护理质量过程管控工具包

目录前言 1第一章住院患者身体约束集束化护理措施和核查表 2第二章预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和核查表 8第三章预防住院患者跌倒集束化护理措施和核查表 14第四章预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施和核查表 18第五章表 25第六章预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施和核查表 45第七章预防气管插管非计划拔管集束化护理措施和核查表 52前言质量是一个连续的过程，质量的结构、过程与患者的健康结局密切相关。在结构处于稳态的前提下，以最恰当的方式进行实践，是获得最佳结局的关键。因此，过程质量评价着眼于医疗行为实施过程的前馈控制，提高过程预控能力，可有的放矢改进护理行为，影响健康结局。基于此背景，全国护理质量促进联盟受国家护理质量控制中心的委托，选择国家护理质量数据平台的七个护理敏感质量指标，在循证的基础上，针对七个指标的护理过程关键环节，推荐集束化护理措施及核查表，供护理管理者在对过程关键环节管控时参考借鉴，并在使用过程中进一步全国护理质量促进联盟也会在国家护理质控中心的指导下，已推荐使用的工具包同时继续推出更多的质量管控工具包，供大家借鉴使用，以期帮助护理人员提高质量改善的能力与水平，为推进中国护理卓越化进程贡献力量。鉴于我们经验和水平有限，推荐的工具包难免存在不足和缺点，恳请读者批评斧正。全国护理质量促进联盟2018年9月/61章表一、集束化护理措施1.约束指征合理。使用中及时评估患者是否符合身体约束指征在不违反约束使用原则前提下实施约束。2.约束工具选择合理。3.约束部位选择合理。4.约束方式正确。使用衬垫，保护约束部位；体位舒适，约束肢体活动度适宜。5.遵医嘱适当镇痛、镇静，并做好镇痛、镇静评分。6.每2小时评估一次。7.约束期间注重对患者的人文关怀。8.约束记录完整。施约束的原因时间部位用具数量及约束部位皮肤、血液循环情况等，班班交接。/61二、核查表住院患者身体约束集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：开始约束时间：请勾选是否确实执行1.有住院患者身体约束的制度流程□是□否2.约束指征合理□是□否3.约束工具选择合理□是□否4.约束部位选择合理□是□否5.约束方式正确使用衬垫，保护约束部位□是□否体位舒适，约束肢体活动度适宜□是□否6.遵医嘱适当镇痛、镇静，有效果评价□是□否7.每2小时评估一次□是□否8.注重对患者的人文关怀□是□否9.约束记录完整□是□否/61附1Richmond躁动-镇静量表(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)得分术语描述+4攻击行为明显的好斗行为暴力行为对工作人员构成直接的危险+3极度躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0清醒状态且平静清醒自然状态-1昏昏欲睡不能完全清醒但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/目光接触，≥10sec-2轻度镇静状态能叫醒并有短暂的目光接触（＜10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动作或睁眼反（但无目光接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应/61附2：ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或1B在过去的24小时内患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量（如RASSGCS或既往谵妄评估得分的波动特征2：注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性先做ASE数字法，假如患者不能做数字法检查，但得分是明确的，记录该得分，进行特征3的检查。图片法，使用ASE图片法的得分为本特征的得分。E法：记录得分（如果没有测试，标上NT）指导语：跟患者说，“我要给你读10个数字，任何时后用正常的语调朗读下列数字8175141136评分如果读到数字1患者没有捏或读到其他数字时患者做出捏的动作均为错误。

得（总10阳性阴性是否阳性阴性阳性阴性是否阳性阴性分 2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标上NT）指导语在图片部分注明得（总10分 特征3：思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性阳性阴性/613A：是非题（回答是或不是）：A组相加总分（3A+3B） （总共5分）1石头是否浮在水面上？1叶子是否浮在水面上？2．海里是否有鱼？2．海里是否有大象？3．1斤是否比2斤重？3．2斤是否比1斤重？4你是否能用榔头钉钉子？？得分： （总共4分，患者每答对1题得1分）3B：指令跟患者说：2．现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）（注：如果患者的两只手不能都动，第二个指令改成要求患者“再增加1根手指”。）得分 （如果患者能够成功地完成全部指令就得1分）特征4：意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性阳性阴性CAM-CU总体评（特征1和2均为阳性加上特征3或4阳性，为阳性）：阳性阴性：先给患者看前5张图片，再给患者看后面10张图片。后患者没有捏或对没有看到过的图片做出捏手的动作均为错误共有2套图片，可交替使用。B组B组/61/61第二章预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施的患者：使用压力性损伤风险评估量表进行评估。2.每班评估患者皮肤，尤其是受压区域。3.变换体位，至少每2小时翻身一次。4.做好失禁和潮湿管理。使用pH弱酸性/中性清洗液；保持皮肤清洁、干燥；禁，使用皮肤保护剂预防潮湿相关皮损。5.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材。6.加强营养支持。个体化营养指导；定期监测营养指标。/61二、核查表预防住院患者压力性损伤集束化护理核查表核查人：科室：床号：姓名：住院号：请勾选是否确实执行1.有预防压力性损伤的制度流程2.识别有风险的患者Braden量表:aterlow量表:或其他量表名称：

□是□否□是□否3.每班皮肤检查，尤其是受压区域□是□否4.至少每2小时翻身一次□是□否5.做好失禁和潮湿管理使用pH弱酸性/中性清洗液□是□否皮肤清洁、干燥□是□否使用皮肤屏障产品□是□否6.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材□是□否7.加强营养支持个体化营养指导□是□否定期监测营养指标□是□否/61附1：Braden评分表评估计分标准评容

分2分3分4分分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切存在问题潜在问题不存在问题压力性损伤风险评估-Braden评价标准容

评价计分标准分2分3分4分非常受限：对疼轻微受限：无损害：由于意识水有反应，但只能用指令性语言有指令性语言1.感知对平下降或用呻吟、烦躁不安表反应，但不能有反应，无压力所致镇静药后或示，不能用语言表总是用语言表感觉受损不舒适状体表大部分达不舒适或痛觉能达不舒适或有况的反应痛觉能力受力受损＞1/2体表1-2个肢体感限所致对疼面积痛刺激无反应

受疼痛或不舒适的能力受损持续潮湿：非常潮湿：皮肤频偶尔潮湿：皮罕见潮湿：2.潮湿皮每次移动时繁受潮，床单至少肤偶尔潮湿换皮肤通常单患者患者肤被换1次要求额外更干的，床肤暴露于潮湿中几乎总是分

床单大约每日按常规时间度

物尿液等浸湿

一次更换/61容

评价计分标准分2分3分4分卧床：被限坐椅子：步行活动偶尔步行：白经常步行：能活动的程度

制在床上严重受限或不能步天偶尔步行但室外步行至行活动，不能耐受距离非常短，少每日2次，自身体重/必须借需借助辅助设室内步行至助椅子或轮椅活动施或独立行少每2h一次走。大部分时（在白天清间在床上或椅醒期间）子里。完全不能移非常受限：偶尔能轻微受限：尽不受限：可移动能动：在没情轻微改变身体或能管只能轻微肢独立进行改力改变和助的不能助的不能肢的位置，但不立的改变体位变身体或经常移动且要的体随意改变控制体位况下，患改经常改变体位或独位置，但可独变，且经常力

变身体或四立进行肢的位置：可能不足：①罕充足：①大良好：①从未吃过完吃完一餐②一般仅数时间所吃食餐能吃完或吃所供食物1/2物＞12所基本吃完见每餐所进③蛋白质摄入仅包食物②每日所从不吃一餐食物＞每日3人份肉类吃蛋白质共达③每餐通常所供食物③或日常量④偶尔吃4人份③偶尔吃＞4人份5.营养通每天进两较加餐或接受较少饲少吃一餐，但的肉类④不或蛋白质或蛋白质的流质饮食或鼻常常会加餐④要求加餐常摄取食少的食物④饮食式

取水分较或未将汤作为日常充⑤禁食一直喝清质或静脉输液＞5天

鼻饲或TPN期间能满足大分营养需求/61容

评价计分标准分2分3分4分潜在问题：①很不存在问题①需要协助力地移动患者会产①在床上或椅才能移动患生摩擦②在移动患子里能够独立者②移动患者期间，皮肤可能移动②移动期者时皮肤与有某种程度上的滑间有足够的肌床单表面没动会抵消床单、椅力完全抬举身有完全托起子、约束带或其他体及肢体③在来会产生摩装置所产生或存在床上和椅子里摩擦和擦力③患者的阻力③在床上或的所有时间内剪切力坐床上或椅椅子中大部分时间都能保持良好子时经常出能保持良好的体的体位现向下滑动位，但偶尔有向下④肌肉痉滑动挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力/61附2：Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估20～24.9一般0健康0男1A-近期体重下降B-体重下降评分25～29.9高于一般1薄如纸1女2是到B0.5～5kg1﹥30肥胖2干燥114～491否到C5～10kg2﹤20低于一般3水肿150～642不确定2到C10～15kg3潮湿165～743﹥15kg42颜色异常275～804不确定2破溃3﹥815C-病人进食少或食欲差营养评分否=0如果﹥2，参考营是=1养评估/干预措施失禁运动能力特殊因素完全控制/导尿0完全0组织营养状况神经系统缺陷大手术或创伤小便失禁1躁动不安1恶液质8糖尿病4～6骨/脊椎手术5大便失禁2冷漠的2多器官衰竭8运动/感觉异常4～6h5禁3限制的3

单器官衰竭（呼吸肾脏心脏）5截瘫4～6手h8卧床4外周血管病5轮椅5）2吸烟1药物细胞毒药物长期量服用固醇抗生多为4评分标准：评分≥10分，危险；评分≥15，高度危险；评分≥20分，非常危险。评分≥10分：患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。/61第三章预防住院患者跌倒集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施的患者，选择合适的评估工具进行风险评估。2.评估时机正确。3.环境和器物安全。活动区地面清洁干燥；活动区域无障碍物；夜间照明适度；室配餐室走廊等设置扶手防滑垫等辅助设施，有防滑及防跌倒标识；床、轮椅、平车、助行器等功能良好；有跌倒风险患者使用保护性床栏。4.高风险患者有防跌倒警示标识，活动时有专人陪伴。血压副作用的药物服用后半小时内保持卧床或坐位。6.选择合适的运动锻炼方（包括步态平衡和功能锻炼强度/阻力练习；灵活性练习。/61二、核查表预防住院患者跌倒集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：跌倒风险评分：请勾选是否确实执行1.有预防住院患者跌倒的制度流程□是□否2.选择合适的评估工具对进行风险识别□是□否3.评估时机正确□是□否4.环境和器物安全活动区地面清洁干燥□是□否活动范围内无障碍物□是□否夜间照明适度□是□否垫等辅助设施，有防滑及防跌倒标识

□是□否床、轮椅、平车、助行器等功能良好□是□否有跌倒风险患者使用保护性床栏□是□否5.高风险患者有防跌倒警示标识，活动时有专人陪伴□是□否性低血压副作用的药物服用后半小时内保持卧床或坐位

□是□否7.运动锻炼方式适宜□是□否/61附1：Morse跌倒风险评估表项目评分标准分值近3跌倒病诊断助用具静脉输液步态精神状态总得分

无：0无：0有：15不需要/卧床休息/护士辅助：0拐杖、助步器、手杖：15依扶家具行走：30否：0是：20虚弱乏力：10功能障碍/残疾：20量力而行：0高估自己能力/忘记自己受限制：15危险程度MFS分值零危险0~24低度危险25~45高度危险>45/61附2：住院患儿跌落/坠床风险评估表日期时间项目评估项目分数自主活动而没有步态不稳0活自主活动或移动时需要辅助1动度

能自主活动但有不稳定的步态，没有辅助设施

不能自主活动或移动0常并反应灵敏能判断目标和方向生生

理发展

生长发育迟缓1分不清方向/目标，无判断力2昏迷，无反应0独立完成0排或腹泻泄泄

跌落史

如厕时需要协助1用尿布/留置导尿0）1在这次住院期间有过跌落2没有0目前用用

特殊用药：如抗癫痫药/阿类/抗惊厥药等

药

无特殊用药0评估分值护士签名评分≧3分，为高危险，实施跌倒/坠床预防措施备注：、象年龄大于6月小于3岁的患儿必须评估3岁以上患儿如果有高危因素者需要评估。、机新入院转科以及其它基于护士的临床判断可能存在风险改变的（如疾病突然变化导致虚弱、肌力改变、排泄改变、意识改变等。/61第四章预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施【置管时】1.严格执行手卫生。2.清洁会阴部后，再选择正确的消毒方式。3.满足治疗条件下，选用最小管径导管。4.无菌技术置入导管。润滑剂，将无菌物品置放于无菌面上，且操作过程无污染。5.无菌技术连接导尿管及集尿袋。6.正确固定导管。侧；或根据实际手术情况遵医嘱固定。7.维持无菌密闭的引流系统。【维护时】尽早拔管，每日评估是否需要及早移除导尿管。2.严格执行手卫生。3.维持密闭、无菌且通畅的引流。4.集尿袋维持在膀胱以下的位置且不可置于地上。5.及时排空集尿袋，尿量不可超过集尿袋3/4。6.正确固定导管。7.每日至少一次清洁会阴部、尿道口和导尿管。/61二、核查表1.预防导尿管相关尿路感染置入集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：请勾选是否确实执行1.有导尿管置入流程□是□否2.严格执行手卫生□是□否3.清洁会阴部□是□否4.消毒方式正确□是□否5.满足治疗条件下，选用最小管径导管□是□否6.无菌技术置入导管佩戴无菌手套□是□否铺无菌洞巾□是□否充分消毒尿道口□是□否使用无菌单包装润滑剂□是□否操作过程无污染□是□否7.无菌技术连接导尿管及集尿袋□是□否8.导管固定正确□是□否9.维持无菌密闭的引流系统□是□否/612.预防导尿管相关尿路感染日常维护集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：请勾选是否确实执行1.有导尿管维护流程□是□否2.每日评估是否需要及早移除导尿管□是□否3.严格执行手卫生□是□否4.维持密闭、无菌且通畅的引流□是□否5.集尿袋维持在膀胱以下的位置且未置于地上□是□否6.尿量不超过集尿袋3/4□是□否7.导管固定正确□是□否8.每日至少一次清洁会阴部、尿道口和导尿管□是□否/61附1：导尿管维护固定操作流程【操作前准备】1.大I型棉布胶带纵向取长7厘米宽5厘米沿虚线部分剪开。2.结绳法棉布胶带纵向取长7厘米,宽5厘米沿虚线部分剪开约cm，裁剪完成。/61【操作中】1.洗手，戴口罩。2.携用物至床旁。3.向患者解释管道维护目的。4.拉上围帘，保护隐私。协助患者取屈膝仰卧位。估是否可拔除导管。6.将患者原有胶带以180度移除。7.洗手，戴手套。8.会阴及导尿管清洁。无菌镊子夹取湿棉球或湿巾由内向外进行旋转擦拭棉球/湿巾不可重复使用。女性患者无菌镊子夹取湿棉球或湿巾自上而下由内至外依序重复使用。期留置导尿管患者可使用皮肤保护剂。10.脱手套、洗手。1.固定导尿管。大I型取剪裁好的I型固定胶（见裁剪图把离型纸从中间撕/61开选好固定的位置去掉一侧的离型纸固定于皮肤中间位置高举平管另一侧固定于导管另一侧皮肤最后贴合整理两端胶带。粘贴管道标识。一条长10cm的绳子，从剪裁好的宽胶带中间开口处穿过，打单结，将胶带粘贴于所选固定部位，将导尿管“Y”型分叉口放置绳子上方，打结固定导尿管。粘贴管道标识。12.将尿袋悬挂于床栏边，低于膀胱，不得接触地面。13.评估患者意识，烦躁程度,予以适当的约束。14.交待注意事项，整理相关用物，归位。15.洗手。填写导尿管护理评估表。/61附图：大I型结绳法/61第五章预防中心静脉导管相关血流感染集束化护理措施和核查表一、预防CVC相关血流感染集束化护理措施和核查表（一）集束化护理措施【置管时】1.严格执行手卫生。2.最大化无菌屏障。化的无菌铺巾。3.使用正确的消毒液进行皮肤消毒。用葡萄糖酸氯己定乙醇溶（年龄<2个月的婴儿慎用、有效碘浓度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。4.选择最佳穿刺部位。先选择锁骨下静脉部位避免于股静脉置入CV（儿童除外；者儿童最佳导管类型及位置选择较为复杂最常用的是颈内静脉或股静脉。5.选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位。【维护时】1.严格执行手卫生。2.每日评估留置导管的必要性。3.每日观察穿刺点及周围皮肤完整性。4.使用无菌敷料覆盖穿刺部位。/61少7布敷料覆盖，至少2天更换一次。5.敷料若发生污染、潮湿或脱落时，及时更换。6.使用正确的消毒液进行皮肤消毒。用糖酸氯己定乙醇溶（年龄<2个月的婴儿慎用、有效碘浓度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。7.更换敷料时，严格执行无菌技术。头5（二）核查表1.预防CVC相关血流感染导管置入集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：置管部位：颈内静脉股静脉管染颈部或锁骨部位置管失败其他原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上皆非请勾选是否确实执行1.有CVC置入流程是否2.严格执行手卫生是否3.选择正确消毒剂进行皮肤消毒是否4.最大化无菌屏障罩帽衣套是否罩帽衣套是否患者：无菌铺巾从头到脚全身覆盖是否5.无菌敷料覆盖穿刺部位是否/612.预防CVC相关血流感染导管日常维护集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：请勾选是否确实执行1.有CVC维护流程是否2.严格执行手卫生是否3.每日评估留置导管的必要性是否4.每日观察穿刺点及周围皮肤完整性是否5.使用无菌敷料覆盖穿刺部位是否6.敷料无污染、潮湿或脱落是否7.使用正确的消毒液进行皮肤消毒8.更换敷料时，严格执行无菌技术9.接/连无针前用酒棉摩擦毒头10-15秒

是否是否是否/61二、预防PICC相关血流感染集束化护理措施和核查表（一）集束化护理措施【置管时】1.严格执行手卫生。2.最大化无菌屏障。化的无菌铺巾。3.使用正确的消毒液进行皮肤消毒。用萄糖酸氯己定乙醇溶（年龄<2个月的婴儿慎用有效碘浓度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。4.选择最佳穿刺部位：优先选择上肢贵要静脉置管。5.选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位。【维护时】1.严格执行手卫生。2.每日评估留置导管的必要性。3.每日观察穿刺点及周围皮肤完整性。4.使用无菌敷料覆盖穿刺部位。少7布敷料覆盖，至少2天更换一次。5.敷料若发生污染、潮湿或脱落时，及时更换。6.使用正确的消毒液进行皮肤消毒。用萄糖酸氯己定乙醇溶（年龄<2个月的婴儿慎用有效碘浓度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。7.更换敷料时，严格执行无菌技术。8.接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头10-15秒。/61（二）核查表1.预防PICC相关血流感染导管置入集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：置管部位：贵要静脉肘正中静脉头静脉肱静脉颈外静脉大隐静脉颞静脉耳后静脉请勾选是否确实执行1.有PCC置入流程是否2.置管前执行手卫生是否3.正确选择消毒剂进行皮肤消毒是否4.最大化无菌屏障操作者：①口罩②圆帽③无菌隔离衣④无菌手套是否配合者：①口罩②圆帽③无菌隔离衣④无菌手套是否患者：无菌铺巾从头到脚全身覆盖是否5.无菌敷料覆盖穿刺部位是否/612.预防PICC相关血流感染导管日常维护集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：请勾选是否确实执行1.有PCC维护流程是否2.严格执行手卫生是否3.每日评估留置导管的必要性是否4.每日观察穿刺点及周围皮肤完整性是否5.使用无菌敷料覆盖穿刺部位是否6.敷料无污染、潮湿或脱落是否7.使用正确的消毒液进行皮肤消毒8.更换敷料时，严格执行无菌技术9.接/连无针前用酒棉摩擦毒头10-15秒

是否是否是否/61附1：CVC维护操作流程【操作前准备】1.操作人员准备。洗手、戴口罩；查对医嘱，核对护理记录单；查对各项无菌物品完整性及有效期。2.患者及环境准备。核对患者信息：采用两种以上方式进行核对；核对维护记录单；解释操作目的；协助患者取平卧位，头偏向对侧，充分暴露换药部位皮肤；换药环境整洁宽敞、室温舒适安全。【操作中】撕除透明敷料-更换接头-冲洗导管-更换敷料。1.撕除透明敷料。洗手、打开护理套件，取垫巾，在穿刺区域下铺垫巾；揭开固定输液接头的胶带，用75%酒精棉签去除胶迹；无红肿、渗血、渗液，观察缝线固定情况。2.更换输液接头。洗手，戴清洁手套；打开输液接头包装备用；2.3头，排气，备用；撕开酒精棉片外包装呈“口”状备用一手持导管接头上方另一/61手移除旧接头；片外包装用酒精棉片消毒导管口横截面及外（全方位用力擦拭至少15秒，待干；连接新接头与预充式导管冲洗器。3.冲洗导管。抽回血，判断导管通畅性；用脉冲方法冲洗导管，夹闭封管夹；液输液完毕用脉冲方法冲洗导管夹闭封管夹，打开封管夹，连接肝素盐水3-5ml正压封管，夹闭封管夹。4.撕除透明敷料：去除透明敷料外胶带，沿敷料周边0度角或180拉透明敷料固定导管沿外露导管尾端向穿刺点方向去除旧敷料，避免带出导管。消毒穿刺点及导管；脱清洁手套，洗手;无菌方式翻转换药包内消毒物品并将换药包铺开,戴无菌手套；或棉棒）包装；4.5一手用无菌纱布覆盖输液接头提起导管，另手持3根75%酒精m消毒，直径≥15cm。在残胶处停留、浸润、清除残胶；用2%葡萄糖酸氯己定乙醇来回往复消毒皮肤和导管3遍并在穿刺点处停留稍许（或碘伏棉棒以穿刺点为中心由内而外螺旋式消毒，方向顺-逆-顺交替，消毒范围大于透明敷料面积；消毒剂充分待干；/61以穿刺点为中心透明敷料无张力性粘贴放置后先做好塑形，再用指腹从中间向四周抚平整片敷料，去除纸质边框时边去除边按压；取1条免缝胶带蝶形交叉固定导管出口处，如穿刺点未缝线固定则免缝胶带固定穿刺点固定翼另取1条免缝胶带横向固定透明敷料及蝶形交叉部分；4.10、加强固定；4.1使用预剪好的弹性固定胶带高举平台法固定外露导管；撤垫巾，协助患者取舒适体位；整理用物、洗手，摘口罩，再次核对患者，做好宣教；规范记录。/61附2：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置入流程（前端开口）【操作前准备】1.操作人员准备：洗手、戴口罩、圆帽；查对医嘱，核对知情同意书；查对各项无菌物品完整性及有效期。2.患者及环境准备：核对患者信息：采用两种以上方式进行核对；评估患者血管条件解释置管目的置管过程及配合注意事项；协助患者如厕后取平卧位摆放体位术肢外展与躯体呈45°-90°；换药环境整洁宽敞、舒适安全。【操作中】1.在预期穿刺部位10cm以上扎止血带，选择穿刺静脉，首选贵要做好标记。松止血带。2.洗手。3.打开PCC穿刺包，垫防水垫巾。下至第3肋间。5.自肘横纹上方10cm处测量上臂围。6.洗手，戴无菌手套。7.用75%酒精棉球消毒皮肤3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，以穿刺点为中心螺旋式消毒上下直径20㎝两侧至75%酒精待干后使用2%葡萄糖酸氯己定乙（或有效碘≥0.5%/61伏棉球消毒三（前者来回往复后者螺旋式范围稍小于75%酒精。8.取无菌治疗巾垫在术肢下，放置无菌止血带。9.脱手套、洗手。穿无菌手术衣，戴第二副无菌手套。10.铺无菌大单及洞巾，覆盖术肢，暴露穿刺点。将C助术者抽取10ml或20ml0.9%氯化钠注射液2支备用。12.用生理盐水预冲导管、输液接头，检查导管完整性并浸润导管、丝。将预充好的PCC导管及置管用物放于术者旁无菌区内。撤导丝至预修剪刻度短0.5-1cm处，按预测量的置管长度切割导管。13.穿刺。传统穿刺法。系止血带；绷紧皮肤，以15-30°角实施穿刺；降低穿刺角度，再进针1-2mm，使穿刺针尖端完全进入静脉；固定针芯，向前推进导入鞘，将导入鞘送入静脉；松开止血带，嘱患者松拳；13.1.6导入鞘前端静脉，拇指固定导入鞘，右手撤出针芯，将针芯妥善放置；13.1.7将PCC缓慢送入静脉，送管至10-15cm时，嘱患者向穿刺侧转头，下颌贴近肩膀，直至送到预测导管长度；13.1.8的金属柄分离，一手固定导管，一手缓慢平行撤出导丝，移去导丝时要缓慢匀速。/61撤出导入鞘。超声引导下改良塞丁格穿刺法。13.2.1助手在超声探头上涂抹适量耦合剂并协助罩上无菌保护套。线套入保护套内保护套四周不要触碰探头上的耦合剂使保护套耦合剂与保护套充分贴合不要有气泡在预穿刺点皮肤上涂抹一层无菌耦合剂选择与血管深度符合的导针架紧密安装到探头上，系止血带。13.2.2将穿刺针放入导针架，针尖斜面朝向探头，确保穿刺针针尖将探头垂直置于预穿刺血管上使屏幕的圆点标记在穿刺声仪屏幕边缓慢穿刺尖在血管中心观察针鞘中的回血。见回血后，将穿刺针与导针架缓慢分离。13.2.3见到回血后降低穿刺角度将导丝沿穿刺针送入血管10-15cm缓慢送入导丝将穿刺针缓慢回撤保留导丝在穿麻从穿刺点沿导丝向外上扩皮将扩张器及导入鞘沿导丝缓导入鞘前方，将导丝及扩张器一同撤出。13.2.4固定好导入鞘，将导丝沿导入鞘缓慢，匀速送入。同时嘱患达到预定长度后嘱患者头部恢复原位。撤出导入鞘，远离穿刺点撕裂导入鞘。助手用超声仪检查颈内静脉，初步判断导管是否异位。液接头用10ml或20ml生理盐水脉冲式冲管肝素生理盐水正压封管，去除洞巾。15.粘贴透明敷料。/61在穿刺点放置2cm×2cm小纱布；在导管固定翼上粘贴第一条无菌胶带；心无张力放置无菌透明敷料放置后先“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框；第2胶带蝶形交叉固定敷料导管出口处取第3条无菌胶带固定贴膜边缘；15.5在记录胶带上注明PCC穿刺日期、固定于敷料边缘，术者姓名缩写；15.6采用高举平台法固定延长管及接头。离衣，洗手。17.向患者及家属交代置管后注意事项。拍X19.术后记录。置入导管的长度、X线胸片显示的导管位置；导管的型号、规格、批号；所穿刺的静脉名称、臂围；穿刺过程描述是否顺利、患者有无不适的主诉等。/61附3：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺流程（瓣膜式）【操作前】1.操作人员准备。洗手、戴口罩、圆帽；查对医嘱，核对知情同意书；查对各项无菌物品完整性及有效期。2.患者及环境准备。核对患者信息：采用两种以上方式进行核对；评估患者血管条件解释置管目的置管过程及配合注意事项；取平卧位摆放体位术肢外展与躯体呈45°-90°，换药环境整洁宽敞、舒适安全。【操作中】1.洗手。2.打开PCC穿刺包，垫防水垫巾。3.在预期穿刺部位10cm以上扎止血带，选择穿刺静脉，首选贵要做好标记。松止血带。下至第3肋间。5.自肘横纹上方10cm处测量上臂围。6.洗手，戴无菌手套。7.用75%酒精棉球消毒皮肤3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍逆时针。以穿刺点为中心螺旋式消毒，上下直径20cm，两侧至臂缘；75%酒精待干后，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇（或>0.5%碘伏）/61棉球消毒三遍（范围稍小于75%酒精，待干。8.取无菌治疗巾垫在术肢下，放置无菌止血带。9.脱手套、洗手。穿无菌手术衣，戴第二副无菌手套。10.铺无菌大单及洞巾，覆盖术肢，暴露穿刺点。1.助手协助将穿刺所需物品放入无菌区内，并协助术者抽取10ml或9%氯化钠注射液2支（超声引导下抽取1ml2%利多卡因备用。12.用生理盐水预冲导管减压套筒延长管输液接头检查导管整性并湿润导管。将预充好的PCC导管及置管用物放于术者旁无菌区内。13.穿刺。传统穿刺法。系止血带；绷紧皮肤，以15-30°角实施穿刺；降低穿刺角度，再进针1-2mm，使穿刺针尖端完全进入静脉；固定针芯，向前推进导入鞘，将导入鞘送入静脉；松开止血带，嘱患者松拳；13.1.6按压导入鞘前端静脉，拇指固定导入鞘，右手撤出针芯，将针芯妥善放置；13.1.7将PCC缓慢送入静脉，送管至10-15cm时，嘱患者向穿刺侧转头，下颌贴近肩膀，直至送到预测导管长度；13.1.8导丝的金属柄分离，一手固定导管，一手缓慢平行撤出导丝，移去导丝时要缓慢匀速；/61撤出导入鞘。超声引导下改良塞丁格穿刺法。13.2.1助手在超声探头上涂抹适量耦合剂并协助罩上无菌保护套。线套入保护套内保护套四周不要触碰探头上的耦合剂使保护套耦合剂与保护套充分贴合不要有气泡在预穿刺点皮肤上涂抹一层无菌耦合剂选择与血管深度符合的导针架紧密安装到探头上，系止血带。13.2.2将穿刺针放入导针架，针尖斜面朝向探头，确保穿刺针针尖将探头垂直置于预穿刺血管上使屏幕的圆点标记在穿刺边缓慢穿刺，针尖在血管中心，观察针鞘中的回血。见回血后，将穿刺针与导针架缓慢分离。见到回血后降低穿刺角度将导丝沿穿刺针送入血管10-15cm缓慢送入导丝将穿刺针缓慢回撤保留导丝在穿麻从穿刺点沿导丝向外上扩皮将扩张器及导入鞘沿导丝缓将导丝及扩张器一同撤出固定好导入鞘将导丝沿导入入时嘱患者向穿刺侧转头并将下颌贴近肩头以防止导管误入颈内静脉，导管达到预定长度后嘱患者头部恢复原位。撤出导入鞘，远离穿刺点撕裂导入鞘。助手用超声仪检查颈内静脉，初步判断导管是否异位。剪断导管，不要剪出斜面。15.安装连接器。将导管穿过减压套筒；/61与延长管金属柄连（注意一定要推进到底导管不能起褶；轻旋导管推到底，将翼形部分和减压套筒锁定；16.抽回血和冲管：抽取回血再次确认穿刺成功，用10ml或20ml巾，清洁穿刺点周围皮肤。调整导管位置。17.粘贴透明敷料。在穿刺点放置2cm×2cm小纱布；在导管固定翼上粘贴第一条无菌胶带；无张力放置无菌透明敷料放置后先“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框；第2胶带蝶形交叉固定敷料导管出口处取第3条无菌胶带固定贴膜边缘；17.5术者姓名缩写；17.6采用高举平台法固定延长管及接头。18.整理用物，垃圾分类处理，脱手套及隔离衣，洗手。19.向患者及家属交代置管后注意事项。拍X21.术后记录。置入导管的长度、X线胸片显示的导管位置；导管的型号、规格、批号；所穿刺的静脉名称、臂围；穿刺过程描述是否顺利、患者有无不适的主诉等。/61附4：PICC维护操作流程【操作前】1.操作人员准备。洗手、戴口罩；查对医嘱，核对护理记录单；查对各项无菌物品完整性及有效期。2.患者及环境准备。核对患者信息：采用两种以上方式进行核对；核对患者维护手册；评估患者导管及皮肤情况；解释操作目的；协助患者取舒适体位，置管侧手臂外展；换药环境整洁宽敞、舒适安全。【操作中】更换输液接头——冲洗导管——更换透明敷料更换输液接头。洗手、打开护理套件，取出垫巾；在置管侧肢体下铺垫巾；用皮尺测量肘横纹上方10cm处臂围；揭开固定输液接头的胶布，用75％酒精棉签去除胶迹；更换输液接头。洗手，戴清洁手套；打开输液接头包装备用；取出预充式导管冲洗器释放阻力取下保护帽安装输液接/61头，排气，备用；一手移除旧接头；手持酒棉片包装，用精棉消导管口横面及外（全方位用力擦拭至少15秒，待干；连接新接头与预充式导管冲洗器。2.冲洗导管。抽回血（回血不可抽至接头或注射器；使用预充式导管冲洗器，用脉冲方法冲洗导管；实行正压封管，移除注射器。3.更换透明敷料。去除透明敷料外胶带；用拇指轻压穿刺点，沿四周0°角平拉透明敷料；固定导管，自下而上180°角去除原有透明敷料；评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化；脱清洁手套，洗手；无菌方式翻转换药包内消毒物品并将换药包铺开;戴无菌手套；一手用无菌纱布覆盖输液接头提起导管，另手持3根75%酒精m消毒，直径≥15cm。取第1根2%葡萄糖酸氯己定乙醇棉棒(或浓度≥0.5%碘伏棉棒)以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤及导管左手翻转导管取第2根消毒皮肤及导管。第3根再翻转导管，取第3根棉棒消毒皮肤及导管（皮/61式顺-逆-顺方法。导管消毒至导管连接器翼形部分；3.10消毒剂充分待干。1置，第1条无菌胶带粘贴导管固定翼，注意不要贴到导管上；透明敷料，边压边去除纸质边框；第2条无菌胶带蝶形交叉固定敷料边缘导管出口部位；第3条无菌胶带固定于蝶形交叉上方加强固定作用；脱手套，洗手；导管类型及换药日期操作者姓名贴于透明敷料下缘；整理用物，脱无菌手套，洗手；填写PCC患者维护手册整理床单位向患者交待注意事项。/61第六章预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施1.每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管。用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外。3.抬高床头30°-45°（有禁忌症者除外。4.控制细菌定植。4.1斑的产生；对预计通气时间>72h的患者常规行声门下分泌物吸引；气囊压力保持在25-30cmH2O；制抗剂和抗酸剂对于发生应激性溃疡或应激性胃炎风险不高的患者，避免使用H2拮抗剂和抗酸剂。与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则。6.严格执行手卫生。/61二、核查表预防呼吸机相关性肺炎集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：置管类型：□经口气管插管□经鼻气管插管□气管切开插管请勾选是否确实执行1.有气管插管/气管切开插管维护操流日评估患者是否可拔管，及早移除每每不必要的导管3.每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）

□是□否□是□否是□否4.若无禁忌症，抬高床头（30°-45°）□是□否5.控制细菌定植每日进行口腔护理和使用洗必泰漱口水以抑制牙菌斑对预计通气时间>72h的患者常规行声门下分泌物吸引

□是□否□是□否气囊压力保持在25-30cmH2O□是□否限制H2拮抗剂和抗酸剂□是□否6.进行痰等气关的操时严遵循无菌操作原则

□是□否7.严格执行手卫生□是□否/61附1：气管插管维护操作流程【操作前】1.仪容仪表戴口罩、七步洗手法洗手。2.确认患者身份通过两种以上方法进行身份识别。3.评估。患者口腔、口唇、脸颊及固定处周围皮肤情况；牙齿完整性与活动性，口腔内有无异物；插管完整性、置管深度以及是否通畅；患者意识及配合度。4.告知。向清醒患者解释操作目的；理反应；取得患者或家属的配合。【操作中】协助患者取半坐卧位，将患者床头抬高30°（禁忌者除外。2.清洁口腔及局部皮肤。清洁口腔，用生理盐水擦拭；观察口腔黏膜完整性；脸颊皮肤油腻者，可使用75%酒精擦拭去脂。3.气囊压监测。用气囊压检测仪准确监测气囊压：成人25-30cmH2O。4.固定方法。/61Y型胶带固定法。用物。长10cm，宽2cm的弹力胶布。固定。按顺时针、逆时针方向将气管插管和牙垫固定在一起，另一侧同上。二次固定：用长60cm的宽绳绕颈打结将口插管二次固定，第一次打结于牙垫内插管侧，二次打结于牙垫外牙垫侧。检查。认置管深度及气管插管是否固定牢固松紧是否适宜气道是否通畅、皮肤是否受压。H型胶带固定法。用物。长10cm，宽2cm的医用胶带。固定。上。检查。/61管深度及气管插管是否固定牢固松紧是否适宜气道是否通畅、皮肤是否受压。固定器固定法。用物。气管插管固定器。固定。在确定插管深度不变的情况下将口插管固定器牙垫面朝内置入口腔拧旋钮夹住口插管固定带从颈后绕至另一侧将口插管固定器固定。检查。管深度及气管插管是否固定牢固松紧是否适宜气道是否通畅、皮肤是否受压。5.整理。帮助患者取舒适卧位，整理床单位。6.健康宣教。向患者或家属讲解气管插管目的及维护的重要性；嘱患者或家属不宜随意拔除气管插管及撕扯胶布；/617.用物处理。医用垃圾生活垃圾分类处置。8.洗手、记录。附2：气管切开插管维护固定操作流程1.洗手，戴口罩。携用物至床旁。2.核对患者信息，评估患者的病情、意识及合作程度、呼吸型态、痰液、血氧饱和度。向清醒患者解释气管切开换药的目的和注意事项，协助患者取舒适卧位。力、固定带松紧程度、伤口及周围皮肤情况。4.观察患者生命体征，听诊呼吸音，如需要给予吸痰。5.手消毒戴一次性手套取下需要更换的纱布并脱去手套,戴无菌手套。6.用镊子及血管钳夹酒精棉球,消毒气管切开周围皮肤自切口远端向擦拭自造口远端至近端一个棉球两面擦拭不得重复。步骤为第一个棉球擦拭颈下造瘘口远端开始由上而下第二个球同样擦拭至造口第四个棉球开始擦拭造瘘口下方周围及第八个棉球擦拭固定带下皮肤剩余棉球可擦拭造瘘口处气管切开套管。面擦拭、下方（两面、左侧及右侧各一个（均两面擦拭。8.观察切口生长情况及周围皮肤颜色。倒Y镊子将纱布拉平。10.必要时更换并调整固定带，松紧度以容纳一指为宜。脱手套。/611.观察患者生命体征，保证气道通畅，必要时吸痰。12.协助患者取舒适卧位，整理病床单位。13.整理用物，洗手，书写护理记录。/61第七章预防气管插管非计划拔管集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施1.每日评估留置导管的必要性，尽早移除不必要的导管。2.使用标准化的导管固定方式，进行气管插管固定。3.做好镇静、镇痛评分，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛。性。行次管内管定和固部皮肤清，而且需2位护理人员一同执行。6.每班检查插管深度及气囊压力并记录确保位置正确压力适宜。/61二、核查表预防气管插管非计划拔管集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：置入时间：置管类型：□经口气管插管□经鼻气管插管□气管切开请勾选是否确实执行1.有气管插管维护操作流程□是□否留置导管的必要性尽早移除不必要的导管

□是□否3.气管插管固定正确□是□否4.有镇静、镇痛评分□是□否5.镇静、镇痛充分□是□否镇静观察患者的意识情况以评估拔管的可能性7.每日至少执行一次气管内管固定和固定部皮肤清洁，而且需2位护理人员一同执行插管深度及气囊压力并记录固定位置正确，压力适宜

□是□否□是□否□是□否/61附1：气管插管维护操作流程【操作前】1.仪容仪表洗手、戴口罩。2.确认患者身份通过两种以上方法进行身份识别。3.评估。患者口腔、口唇、脸颊及固定处周围皮肤情况；牙齿完整性与活动性，口腔内有无异物；口插管完整性、置管深度以及是否通畅；患者意识及配合度。4.告知。向清醒患者解释操作目的；情的掌握程度和对气管插管插管维护的认知程度、心理反应；取得患者或家属的配合。【操作中】协助患者取半坐卧位，将患者床