无创正压通气临床应用和研究进展课件

无创正压通气

临床应用和研究进展无创正压通气临床应用和研究进展近20年机械通气的重要进展肺保护通气策略新的通气模式的探讨（闭环通气、改善氧合功能的模式、神经中枢驱动调控的通气模式、自适应的通气模式等）无创（正压）通气无创正压通气临床应用和研究进展无需气管插管的辅助通气方法*

胸外负压通气*无创正压通气*

摇动床和气压带*膈肌起搏

无创通气的方法无创正压通气临床应用和研究进展主要内容临床研究和应用现状NPPV方法学的新进展NPPV临床应用和研究的热点问题

有创与无创正压通气的合理选择疾病导向的应用策略和相应的指征普及教育和培训重视基础病的诊断与治疗无创正压通气临床应用和研究进展主要内容临床研究和应用现状NPPV方法学的新进展NPPV临床应用和研究的热点问题

有创与无创正压通气的合理选择疾病导向的应用策略和相应的指征普及教育和培训重视基础病的诊断与治疗无创正压通气临床应用和研究进展NPPV的发展1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究1989－1995：主要为开放式研究1995年后：随机前瞻对照研究增加专题研讨会和统一建议（2001年）应用指南（2002年）大型的综述无创正压通气临床应用和研究进展NIV：文献发表的增长

（Medline检索结果）无创正压通气临床应用和研究进展NPPV治疗COPD急发（国内发展）短时无规律使用：20－30年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001年全国多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献多数三甲和二甲医院均有开展无创正压通气临床应用和研究进展NPPV

呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用无创正压通气临床应用和研究进展开展无创通气的地点分布(CHEST2004;126:165–172)无创正压通气临床应用和研究进展申请无创通气的医生专业分布(CHEST2004;126:165–172)无创正压通气临床应用和研究进展NPPV作为首选的通气方式的比例

（AECOPD和CPE）（GirouEetal,JAMA2003）无创正压通气临床应用和研究进展NPPV应用指征的扩展手术后的呼吸衰竭的治疗（包括上腹部手术）辅助纤维支气管镜检查辅助经皮胃早瘘气管插管前的改善氧供应结果：降低插管的需要和肺炎的发生率改善操作过程中的低氧和心血管并发症AboussouanSA,etal.ClevelandClinicJournalofMedicine2010;77(5):307-316.无创正压通气临床应用和研究进展NPPV在其他临床工作中的应用纤维支气管镜检查过程中改善氧合

(261±100vs139±38;p<0.001)(CHEST2002;121:1149–1154)无创正压通气临床应用和研究进展NPPV在现代医疗的地位与现状机械通气的重要进展认识不断提高临床应用不断增加仍然有众多的问题需要进一步研究有指征的病例中，NPPV应用率30%左右普及率和临床应用技巧有待提高无创正压通气临床应用和研究进展主要内容临床研究和应用现状NPPV方法学的新进展NPPV临床应用和研究的热点问题

有创与无创正压通气的合理选择疾病导向的应用策略和相应的指征普及教育和培训重视基础病的诊断与治疗无创正压通气临床应用和研究进展无创正压通气：连接方法的改进无创正压通气临床应用和研究进展无创正压通气：呼吸机技术的发展吸气同步方式

（触发）的进展

吸气向呼气撤换的进展无创正压通气临床应用和研究进展

吸气压力上升时间的可调气道压力呼吸流量无创正压通气临床应用和研究进展压力的维持和漏气补偿能力的改进总体气流与压力的关系漏气时触发流量的基线吸气终止的方式无创正压通气临床应用和研究进展漏气补偿＝＞流速调节初始基线

吸气相额外漏气新基线

呼气末5秒无创正压通气模式的改进压力支持/CPAPSIMV容量控制压力控制压力调控容量转换（PRVC）比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation）无创正压通气临床应用和研究进展AVAPS平均容量保证压力支持

AVAPS自动计算实现病人目标潮气量所需的压力无创正压通气临床应用和研究进展主要内容临床研究和应用现状NPPV方法学的新进展NPPV临床应用和研究的热点问题

有创与无创正压通气的合理选择疾病导向的应用策略和相应的指征普及教育和培训重视基础病的诊断与治疗无创正压通气临床应用和研究进展一、无创与有创正压通气的合理选择无创正压通气临床应用和研究进展气管插管的利弊对比优点通气保障性增加气道的保护方便吸痰和气道内操作可以使用镇静药物缺点呼吸机相关性肺炎插管相关的并发症早期通常需要镇静药物患者不能讲话不能正常咳嗽、饮食等增加患者的痛苦有可能加重氧合功能的恶化和出现并发症(Chest2007)无创正压通气临床应用和研究进展有创与无创正压通气

应用指征的对比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差需要保护气道肺部感染严重全身状态差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好没有无创通气的禁忌症无创正压通气临床应用和研究进展有创与无创选择过程的考虑有紧急插管的指征吗？

(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等)有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）有无创通气的禁忌症吗？基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）无创正压通气临床应用和研究进展病情的动态评估与无创通气选择疾病的严重程度疾病的时间无创正压通气临床应用和研究进展NPPV治疗后的反应

与无创—有创转换症状和血气改善，基础疾病控制症状和血气改善，基础疾病稳定症状和血气维持，基础疾病有所进展（但无紧急插管的指征）病情明显恶化或出现紧急插管指征无创正压通气临床应用和研究进展NPPV失败的预测COPD漏气APACHEII≥29人机不同步大量分泌物Glasgow昏迷评分≤11不依从或不耐受pH<7.25RR>35次/分

低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPSII≥35代谢性酸中毒PaO2/FIO2<146(或ARDS者治疗1小时后<175)肺炎严重低氧血症休克（CritCareMed2007）无创正压通气临床应用和研究进展NPPV转为插管的指征意识状态恶化不能清除分泌物不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法循环不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重NPPV治疗1-4h后无改善

(PaCO2

<16%,pH<7.30，PaO2≤60mmHgorOI<164mmHg)RespiratoryCare1997;42:364-367无创正压通气临床应用和研究进展气管插管的指征（其中之一）pH<7.20伴有PaCO2进行性增加，或持续的严重的低氧血症（PaO2<50mmHg吸氧>8LPM或FiO2>0.5)昏睡、模糊或昏迷呼吸心跳骤停呼吸抑制（RR＜8BPM）或严重气促（RR＞40BPM）NPPV治疗AECOPD

（中国的多中心研究）无创正压通气临床应用和研究进展达到插管指征患者的病死率(pH<7.20)NPPV(WangC,etal,ChinMedJ,2005)(n=34)无创正压通气临床应用和研究进展NPPV在SARS中应用起始治疗后改善:38/39(97%)(指标:

SpO2%,

气促)插管指征：FiO2>0.6,PaO2<70mmHg(OI<120mmHg)康复（无需插管）:26/39(67%)插管:13/39(33%)病死率:3/39(8%)广州地区总体病死率:3.6%无创正压通气临床应用和研究进展SARS无创转有创的原因无创转有创：13/39例*严重呼吸困难（窘迫）:13*严重低氧血症:3*烦躁不安:6*浅昏迷:1*不耐受NIPPV:2避免出现持续的严重低氧血症、多器官损害或呼吸心跳骤停后才转为有创通气无创正压通气临床应用和研究进展NPPV转为插管指征的考虑仍然缺乏统一的指征过早的插管降低NPPV的成功机会严重的低氧血症增加了气管插管的困难和危险潜在的传染性无创正压通气临床应用和研究进展NPPV治疗

延迟插管和影响病死率？无创正压通气临床应用和研究进展IntensiveCareMed2006;无创正压通气临床应用和研究进展NPPV治疗与病死率相关的研究数据不多治疗成功组病死率降低，NPPV失败是病死率的独立原因吗？需要严格的对照研究AECOPD和CPE：失败再插管不增加病死率低氧性呼吸衰竭：结果报道不一致，难以判断病死率的原因（基础疾病相关还是治疗策略相关）与转换时机的把握和操作是否顺利有关无创正压通气临床应用和研究进展二、疾病导向的应用策略和相应指征无创正压通气临床应用和研究进展临床应用的指征和时机选择缺乏统一的标准与基础疾病有关干预的切入点

早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展替代插管意外拔管或拔管失败的补救有创－无创序贯治疗策略慢性呼吸衰竭的治疗（长期家庭治疗）（Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367）无创正压通气临床应用和研究进展脱机依据AECOPD的严重程度选择无创或有创通气无创通气有创通气严重的COPD急性加重呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭长期治疗防治病情恶化无创通气基础疾病的治疗严重COPD慢性呼衰无创正压通气临床应用和研究进展不同疾病导致急性呼衰：NPPV的依据（CritCareMed2007）基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫功能低下A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南无创正压通气临床应用和研究进展NPPV在急性呼衰中的局限性除了COPD、CPE和免疫低下者以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症无创正压通气临床应用和研究进展NPPV在AECOPD中应用指征的争论RR30/min,PaO2≤45mmHgpH≤7.35(BrochardNEnglJMed1995)呼吸增快,气促呼吸性酸中毒，

PaCO2>55mmHg

和pH<7.35

(NavaS,RESPIRCARE2004)无创正压通气临床应用和研究进展AECOPD无创正压通气指征中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸pH<7.35PaCO2>45mmHgRR≥25BPM(GOLD2009)无创正压通气临床应用和研究进展AECOPD中NPPV应用指征的变化1992-19961997-1999成功失败成功失败pH(baseline)7.26±0.077.21±0.067.21±0.087.18±0.10pH(1hrNPPV)7.31±0.067.20±0.097.30±0.067.18±0.08PaCO2(baseline)83±1791±1488±1699±22PaCO2(1hrNPPV)75±1495±1877±13100±22CarlucciA,etal,IntensiveCareMed2003无创正压通气临床应用和研究进展NPPV治疗低氧性呼吸衰竭：不同病因的失败率无创正压通气临床应用和研究进展试用NPPV的“合适条件”

（低氧性呼吸衰竭）①患者清醒合作，病情相对稳定；②无痰或痰液清除能力好；③无多器官功能衰竭；④SAPSⅡ≤34；⑤NPPV治疗1~2小时后PaO2/FIO2＞175mmHg；⑥基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。(AntonelliM,etal,CritCareMed2007)无创正压通气临床应用和研究进展呼吸费力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治疗1－2小时后的反应气管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常规治疗开始NPPV治疗有禁忌症吗？需要辅助通气吗？是是否是否考虑NPPV辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？适合试用NPPV?是否否是改善继续NPPV治疗无改善动态掌握无创与有创的选择

Chest2007无创正压通气临床应用和研究进展AECOPD患者NPPV辅助撤机的指征

（中国多中心协作组）1、急性发作前可以行走（有一定的功能储备）2、呼吸系统感染是急性加重和插管通气的主要原因3、经过抗菌药物治疗后感染得到控制4、下列辅助通气条件下稳定和没有气促

PSV<15cmH2OFiO2<0.45、没有NPPV的禁忌症无创正压通气临床应用和研究进展NPPV辅助AECOPD早期撤机******中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-18无创正压通气临床应用和研究进展NPPV在胸外科手术后的应用

1.NPPV有效治疗手术后呼吸衰竭

AuriantA,JallotA,etal.AmjRepirCritCareMed2001;164:1231-5.

2.

NPPV治疗术后肺不张

DuncanSR,NegrinRS,etal.Chest1987;92:621-624.

3.NPPV促进术后肺功能恢复

JorisJL,SottiauxTM,etal.Chest1997;111:665-670.

无创正压通气临床应用和研究进展NPPV在胸外科术后预防性应用研究流程入选病人常规治疗组NPPV+常规治疗组随机分组采集数据统计学分析无创正压通气临床应用和研究进展NPPV使用的时间1.术前适应性通气1小时2.术后当天使用6~7小时，以后每次使用2-3小时3.每天3次，连续使用3天

无创正压通气临床应用和研究进展EmphylxJLaunche软件计算肺残腔容积

（注：红色部分为残腔）无创正压通气临床应用和研究进展

胸部手术后预防性应用NPPV治疗，可以使患者：1.

术后一周内的肺膨胀更好，术后胸腔残腔容积减少；2.

未观察到对胸部手术后肺部并发症和肺功能恢复有影响；3.

胸部术后应用NPPV的耐受性较好，只有1例发生胃胀气，未观察到胸膜漏气加重的情况。研究结论无创正压通气临床应用和研究进展NPPV在慢性呼吸衰竭中的应用

（COPD合并慢性呼吸衰竭睡眠期间的CO2潴留）From:O’DonoghueetalEurRespJ2003SlowriseintranscutaneousPCO2acrossthenight.AcuteincreasesduringREMperiods无创正压通气临床应用和研究进展无创通气治疗慢性呼吸衰竭临床报道：有效小型的研究：有效大型多中心对照研究：不一致技术与操作规范不一，依从性和质控差缺乏严格质量控制的多中心对照试验临床应用病例不断增加（法国，Leger等报道，1984年－1996年，病例数从10人增加至3000人）无创正压通气临床应用和研究进展限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；

2.体征：肺心病的体征；

3.气体交换的指标：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2<90%持续>5分钟或超过10%的总睡眠时间）;4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）合并有OSA经单纯CPAP治疗无效。(AJRCCM,2001)无创正压通气临床应用和研究进展COPD慢性呼吸衰竭1．

症状：疲劳，嗜睡，气促等；2．气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50

54mmHg之间伴SatO2<88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3．经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够（>4小时/天）和有效者继续使用。(AJRCCM,2001)无创正压通气临床应用和研究进展呼吸康复治疗：COPD长期治疗的重要组成部分无创正压通气临床应用和研究进展COPD合并呼吸衰竭运动康复问题疲劳、不愿意活动呼吸困难限制了运动训练强度疲劳的呼吸肌肉需