护理查房-胆囊结石

2013.06.08马惠泉护理查房-胆囊结石病历汇报患者，孙万库，男，67岁，诊断：胆囊结石。于2013年6月1日以“间断性上腹部憋胀不适7天”为主诉自行步入病区，神志清，精神差，呼吸平稳，测体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压128/75mmHg。遵医嘱给予一级护理，禁食水，应用消炎、抑酸保护胃黏膜类药物治疗。次日改为二级护理、低脂饮食。静脉血清检验报告单：谷丙转氨酶46u/L(正常值8-40)；葡萄糖7.09mmol/L(正常值3.9-6.1）；甘油三脂2.15（正常值0-1.7）上腹部CT检查显示：胆囊结石并胆囊炎、肝内多发小囊肿腹部彩超提示：肝内可见约10mm×10mm囊性回声、胆囊结石并胆囊炎。心脏彩超提示：左室舒张功能减低、泌尿系彩超提示：左肾可见约23mm×16mm囊性回声；左肾小结石或尿酸盐结晶；前列腺体积大并内强回声；胸部正位片：主动脉球壁钙化。病历汇报积极行术前准备后患者于6月5日08:20进手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术闭于12:10返回病房麻醉已清醒、精神查、呼吸平稳、测体温35.9℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压132/72mmHg，液体顺利点滴,腹部敷料清洁干燥，接通尿管、引出清晰淡黄色尿液。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧3升/分、行心电监护，补液内加消炎、抑酸保护胃粘膜、补充电解质类药物治疗。同时给予会阴擦洗一日两次。为预防患者下肢静脉血栓的形成，遵医嘱给予双下肢气压治疗一日两次，同时鼓励患者可在床上进行活动。患者术后恢复良好，生命体征平稳。于6月7日遵医嘱改为二级护理、低脂饮食，停用氧气、气压治疗及心电监护。TDP理疗一日两次。鼓励患者下床活动。留置尿管给予间断夹闭，鼓励患者多饮水。现患者术后第3天遵医嘱拔出尿管，患者自排小便顺利，一般情况良好。胆囊的解剖生理

胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆囊结石的病因1、病因胆囊结石的成因十分复杂，其基本因素是胆汁的成分和理化性状发生了改变。另外，患者的胆汁中可能存在一种促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使结石形成。也可能是患者胆囊功能减低，胆囊内胆汁淤滞形成结石。胆囊结石的症状症状：胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。饱餐、进食油腻食物后或睡眠体位改变时结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛，胆绞痛表现为上腹部持续性痛，阵发性加重，位于上腹部或右上腹部，可放射至肩背或胸部，伴恶心、呕吐，同时并发胆道感染，可随之发生寒战、发热、黄疸。请大家抽取各自需要回答的问题

1、怎样判断患者墨菲征阳性？2、胆囊有什么生理功能？胆囊切除术后对患者有什么影响？3、术前如何向患者讲解腹腔镜胆囊切除术的优势？4、常见的护理诊断及护理措施有哪些？5、术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理6、病人出院后如何进行随访？怎样判断患者墨菲征阳性？怎样判断患者墨菲征阳性？患者平卧，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者进行深呼吸。深吸气时，发炎的胆囊触及正在加压的拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触及痛征，为墨菲征阳性。胆囊有什么生理功能？胆囊切除术后对患者有什么影响？胆囊的生理功能1、浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为40-50ml，但24h内能接纳约500ml的胆汁，胆囊黏膜有很强的选择性吸收水、钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分被胆囊黏膜吸收，可是胆汁浓缩为原来的1/10-1/5而储存于胆囊内。2、排出胆汁：胆汁的分泌呈持续性，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素的调节。每次胆汁排放时相长短与食物的种类和量有关。所以B超检查应选择早上空腹，胆囊处于充盈时进行。3、分泌功能：胆囊黏膜，每小时分泌约20ml黏液性物质，主要是黏蛋白，可保护和润滑胆囊黏膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊切除术后对患者有什么影响？切除胆囊并不会从根本上影响到胆汁的产生和分泌，虽然失去了胆囊浓缩胆汁和储存胆汁的功能，但对患者的消化和吸收功能并无较大的影响。胆囊切除后，胆管壁会增厚，胆管的黏液腺会增多，胆管经常将胆汁排入十二指肠，同时也不至于影响脂肪的消化和吸收。当然，手术后身体的恢复及补偿功能的建立要有一个过程，在这个过程中，不宜摄入太多的动物脂肪和鸡蛋，食物中的脂肪含量也应逐渐增加，使身体有一个适应的过程。术前如何向患者讲解腹腔镜胆囊切除术的优势？术前如何向患者讲解腹腔镜胆囊切除术的优势1、创口小：腹部切口微小，0.5-1cm，基本不留瘢痕，有“钥匙孔”之称2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠状态下完成手术。腹腔镜胆囊手术的三个切口术前如何向患者讲解腹腔镜胆囊切除术的优势3、恢复快：腹腔镜胆囊切除术大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。4、住院时间短：一般情况下手术后6-8h可下床，12h-24h肛门排气即可进食，3-5天出院，1周后基本恢复，费用相对降低。5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更加精细，加上采用先进止血器械，有助于减少出血量。腹腔镜胆囊切除术的适应症和绝对禁忌症腹腔镜胆囊切除术的适应症和绝对禁忌症1、腹腔镜胆囊切除术的适应症有症状的胆囊疾病，如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等；无症状但有合并症的胆囊疾病，如伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期；容易引起胆囊癌变的胆囊疾病，如年龄大于60岁的胆囊结石患者及巨大结石（直径大于2cm）、陶瓷胆囊、单发直径大于1cm的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等患者。2、腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌症伴有严重心肺不全而无法耐受麻醉和手术者；伴有凝血障碍的患者；出现严重并发症的急性胆囊炎患者，如胆囊坏疽、穿孔；伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者；胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者；慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm×1.5cm，壁厚大于0.5cm（B超测量）；严重肝硬化伴门静脉高压者；中、后期妊娠者；伴有腹腔感染、腹膜炎者；伴膈疝者。常见的护理诊断及护理措施有哪些？常见的护理诊断及护理措施有哪些？护理诊断影响因素护理目标护理措施知识缺乏与疾病及治疗知识不足有关能了解疾病的相关知识，以良好的心态接受治疗根据患者对知识缺乏的程度，有针对性地宣教与讲解。疼痛与术前疾病本身因素及术后手术创伤有关住院期间疼痛以不影响正常睡眠术前遵医嘱应用解痉止痛药物，术后帮助病人取舒适的卧位，减轻腹壁的张力及腹腔渗液的吸收。营养失调低于机体需要量：与术前术后禁食水有关患者在住院期间体重不下降或下降小于5kg。术后禁食水期间应遵医嘱补充大量的液体和能量，以供机体所需，肛门排气排便后能进食流质饮食。常见的护理诊断及护理措施有哪些？护理诊断影响因素护理目标护理措施焦虑与手术及担心预后有关。患者情绪稳定，主动配合术前准备和术后治疗及护理。详细介绍手术的方式与优点，对病人提出的疑问给予明确有效、积极的信息。舒适的改变与手术创伤有关患者能感觉恢复良好，主动配合完成治疗帮助病人取舒适卧位，鼓励早起下床活动。患者术前准备有哪些1、心理护理虽是微创手术，但患者难免会有紧张、焦虑、畏惧的情绪，护士应及时了解患者的心态，做好术前宣教，介绍手术的过程、安全性、可靠性及术后的注意事项，以消除患者的顾虑，使患者在安定状态下接受手术。2、皮肤准备术前1天清洁手术去皮肤，剔除汗毛、阴毛，防止术后感染，尤其是脐部，可用乙醇（酒精）棉签清洁脐部，注意保持皮肤完整性。患者术前准备有哪些3、胃肠道准备术前应食用营养丰富、清淡、易消化的食物、术前2天禁食易产气类食物。术前1天晚上应进流质饮食，术前常规禁食12h，禁饮4-6h，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎，并可预防术后腹胀。4、功能锻炼术前注意保暖，避免上呼吸道感染，以减少呼吸道分泌物，教会患者正确咳嗽及咳痰的方法。训练患者床上大小便，以解决术后因伤口疼痛不便下床或体位改变而导致床上排便困难。术后给予患者哪些指导1、体位及活动去枕平卧4-6h，头偏向一侧，如有呕吐应及时清理呕吐物，防止吸入呼吸道引起窒息。麻醉清醒后去半卧位，次日晨下床活动。对于老年患者，下床前应缓慢坐起，在床边静坐10min，若无不适，再慢慢行走，防止因直立性低血压脑部暂时供血不足致起床时头晕。2、饮食指导患者麻醉清醒后6-8h，无腹胀、腹痛、呕吐等症状，可进少量流质食物，排气后可进少量半流质食物，如无不适者逐渐过渡到普食。术后给予患者哪些指导3、伤口的护理腹部伤口在无活动性出血、渗血的情况下，仅用创可贴覆盖。术后可消毒伤口及伤口周围皮肤，自行更换创可贴，注意术后1周不要淋湿伤口。4、引流管的护理腹腔引流管接无菌引流袋固定于床旁，告知患者卧床时防止压迫引流管，翻身或起床时防止牵拉引流管而意外拔管，下床活动时引流袋位置不要高于伤口水平，以防引流液逆流而引起感染。术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理？术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理患者术后可能出现的最严重的并发症是胆道损伤、胆瘘。护理时应注意以下几点：1、注意观察腹部体征腹腔镜胆囊切除术损伤小，术后一般无明显腹痛、腹胀，多数患者无需用镇痛药，如患者有明显腹痛，需警惕胆瘘的发生。一旦出现腹膜炎体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，应立即报告医师，做好各项配合措施。术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理2、观察引流液的性质及量腹腔引流管可引流残端的胆汁、渗出液，应妥善固定，防止扭曲、受压，保持引流通畅。若有局部腹痛体征，引流管有无引流液引出，则提示引流管可能不通畅，可用生理盐水低压冲洗引流管；若引流出棕色胆汁样液体，24h的量大于100ml，有可能为胆瘘；当24h引流液仅30-50ml，与血性液相似，则为正常，若引流液为红棕色，也应引起重视。术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理3、心理护理胆管损伤的治疗需行开腹修补，住院时间延长、费用增多、痛苦增加、带管出院等问题可能使患者情绪不稳定，也易引起医疗纠纷。医护人员应向患者解释可能出现该并发症的原因，以及主要治疗过程、方法，使患者对疾病有一定的了解。若出现胆瘘，更应加强心理护理、使其不能失去战胜疾病的信心。出院指导1、规律饮食，进食清淡易消化食物，忌油腻、煎炸及含脂肪多的食物，忌暴饮暴食，术后消化能力需要经过3-6个月的调整才能适应。

2、大便改变，个别出现大便变稀，次数增加，控制高脂肪饮食，一般半年后可恢复。

3、伤口护理，若局部有疼痛或发硬属正常，多在3-6个月后消失。

4、活动，大部分患者在手术当天可下床活动，但不宜过长，逐渐增加活动时间，一个月内不宜从事重体力劳动。

5、出院后按时复查，遵医嘱