标准下精准护理体系中患者评估体系建设(“评估”有关文档)共70张

精准医疗的概念第1页，共70页。前言患者利益至上，注重患者生命安全，避免或减少因为医务人员的疏忽或过失而对患者造成不必要的伤害。及时诊疗，患者参与患者安全，注重质量和疗效，要求医生、护士、管理人员在工作中持续改善。识别浪费并消除它，无论是对患者毫无意义的检查和过度治疗，还是医院成本的浪费，创造以患者需求为中心的诊疗流程，并持续改善，以尽可能地及时诊疗，并尽量不影响疗效情况下缩短治疗或相关处置时间；确认每个行动过程都要关注患者安全。

精准医疗的基本原则一是关注患者需求，注重患者安全，二是诊断准确而迅速，治疗以最高疗效，最小创伤和最小副作用精益求精为目标；三是确定对患者的价值，消除浪费；四是缩短患者诊疗等待时间和缩短治疗及相关作业时间。这些原则都以持续改善和尊重患者为基础。第2页，共70页。前言主要目的

医院管理创新和医改原则都是以持续改善和尊重他人为基础的质疑一切陈规。精准医疗核心内涵：“关注患者需求，注重患者安全、确定患者价值、强调患者疗效、缩短治疗时间、降低医疗成本、确保财务稳健、服务精益求精”，是医务人员的行动方针。通过衡量指标，从而实现围绕安全、质量、以人为本、注重疗效、降低成本的精准医疗管理目标。

第3页，共70页。广州祈福医院和睦家医院（北京，上海，广州）河南洛阳正骨医院上海华山医院北京健宫医院南京华世佳宝妇产医院青海红十字医院上海儿童中心浙江邵逸夫医院天津宁和县医院天津泰达心血管医院北京燕化医院目前有15家中国医院通过了国际JCI认证第4页，共70页。什么是JCI？国际联合委员会（JointCommissionInternational），简称JCI，创建于1998年，是医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）的附属机构，专门对本土以外的其他医疗机构进行评估认证，是全球评估医院质量的权威机构。也是世界卫生组织，简称WHO）认可的全球评估医院质量的权威评审机构。

青海红十字医院QINGHAIREDCROSSHOSPITAL第5页，共70页。JCI国际认证十三个主要标准1.医疗护理的途径及连续性2.病人及家属的权利3.病人评估4.病人的医疗护理5.麻醉和手术医疗护理6.药品管理和使用7.病人及家属教育8.质量改进与患者安全9.感染预防和控制10.治理、领导和管理11.设施管理和安全12.人员资格与教育13.沟通与信息的管理JCI的标准

青海红十字医院QINGHAIREDCROSSHOSPITAL第6页，共70页。JCI的核心标准青海红十字医院QINGHAIREDCROSSHOSPITALJCI其标准的核心内容就是“安全”、“质量”、“服务”将成为核心评审内容，这意味着医院都将把医院管理的重点放到医疗质量、服务质量的不断提高和病人安全上来。第7页，共70页。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，“以病人为中心”，建立相应的、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI标准的理念？

JCI认证的核心？是医疗质量与医疗安全JCI的医院目标？为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正．第8页，共70页。①以国际公认的标准作为认证的基础；②基于促进医疗质量与病人安全的持续改进的原则；③把要求接受评审的医疗机构必须达到的标准列为“核心标准”(在标准文本中，以黑体字印刷，共197条)，这些核心标准涉及到医疗机构如何维护病人及家属的基本权利、提供安全可靠的医疗设施，以及减少病人医疗过程中的风险；④充分考虑标准体系与认证考核适应所在国家的法律、宗教、文化，以及行业等相关要求；⑤认证强调真实、可靠和客观JCI国际医院认证的特色？JCI认证给医院带来了什么,换句话说，就是对医院有什么好处？第9页，共70页。建立了系统性的体制：病情评估、疼痛评估、危重症管理SOP等护理评估及病人教育，使病人更加安全患者权力得到更充分体现（6个安全目标成体系管理）确保设施设备安全，院内各区域标识清晰医院感染目标，达到美标0标准注：6个安全目标目标1：正确识别患者目标2：改进有效的沟通目标3：改善高警示用药的安全性目标4：确保手术部位正确、操作正确、患者正确目标5：减少医疗相关感染的风险目标6：减少患者跌倒所致伤害的风险第10页，共70页。安全质量服务关注病人安全、医疗质量持续改进和提高。它的中心思想简单的说，就是要确保「对」的人在「对」的时间做「对」的事。各部门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，目的是为了给予病人最好和最安全的护理和治疗。QinghaiRedCrossHospitalJCI核心内容第11页，共70页。

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。JCI认证的目的在于促进医院的领导层、管理层及专业技术人员通力合作，不断提高医院的医疗质量和服务水平。

JCI两个大方面患者为核心的标准医疗机构组织管理标准

标准第12页，共70页。每个标准包括三个部分

标准所体现的原则内容部分描述标准设立的原理可衡量的元素是标准和内容的具体评判依据

标准第13页，共70页。患者为中心的标准包括

患者及其家庭成员教育患者及其家庭成员权利患者评估患者治疗药物的管理和使用麻醉和手术治疗医疗服务的可及性和连续性服务

标准第14页，共70页。医疗机构的标准

感染控制组织领导和方针员工资质和培训交流和信息管理设施管理和安全

标准第15页，共70页。16JCI医院评审标准

（第四版）

第三章

《患者评估》

Assessmentofpatients(AOP)第16页，共70页。17概述（1）有效的患者评估过程可以决定患者是否需要进行急诊、择期或计划治疗等迫切的和持续性治疗的需要，技师在患者的病情发生变化时也可作为判断依据。（2）患者评估是一个连续的、动态的过程，住院和门诊以及科室和诊所各环节中进行。第17页，共70页。18概述（3）患者评估包括三个基本方案：①收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；②分析数据和信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以确定患者的医疗护理需要；③制订医疗护理计划，以满足已确认的患者需求。（4）只有充分考虑到患者状况、年龄、健康需要以及他们的要求与偏好时，这样的患者评估才是合适的。与患者有关的不同专业医务人员共同工作时，这些方案才能够最有效地执行。第18页，共70页。护理程序的发展1955年:第一次提出护理程序的概念1960年:包括评估、计划、评价三步骤1967年：分评估、计划、实施、评价

四部分1973年：分为评估、诊断、计划、实施、评价五部分部、厅及院检查标准中要求护士“七了解”，强调的就是护理评估的重要《335起护理不良事件分析及对策》一文中指出：主要原因是患者评估不足和沟通不良评估是护理工作的灵魂第19页，共70页。contents

sharingtoday为什么要护理评估护理评估的实践护理评估体会

护理程序的发展第20页，共70页。

为什么要护理评估What’snursing?第21页，共70页。健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病人“以病人为中心”的整体评估观念第22页，共70页。护理工作方法护理程序评估诊断计划实施评价第23页，共70页。护理评估实践:评估方法

第24页，共70页。实战一：如何开展每天工作首先明确护理评估是第一步。评估也是最重要的一步。不管你是管床责任护士，还是没有

具体床位的总责任/组长/办公/治

疗护士，都要用这样的方法工作。第25页，共70页。实战二：如何做责任护士工作

你今天做了那些事情护理程序第26页，共70页。护理评估的实践第27页，共70页。如何系统评估个体的需要以Maslow的人的需要论作为框架，①是护理程序的第一步；②是一个系统地、有目的护患互动过程；③评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；④评估过程包括收集资料和临床判断。入院时护理评估1、细致、全面：住院须知、对症宣教、饮食探陪、卫生、物品保管、环境设施介绍：（由护士讲解+示范+指引）2、提供规范内容3、花10分钟介绍第28页，共70页。手术前护理评估手术后护理评估住院病人护理再评估疼痛护理评估跌倒风险护理评估压疮护理评估营养风险护理评估健康教育护理评估第29页，共70页。

1、概念：他是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法。护理程序的概念、内涵、特点第30页，共70页。

2、内涵：

（1）它是一种有理论依据的、系统的，有目的的、动态的，并能进行评价的护理方法。（2）它是有关思维与行动的特殊方式。（3）它是一种系统地解决问题的过程，用于发现、预防和解决存在的或潜在的健康问题。（4）为护士使用知识及技能进行护理工作提供了框架。护理程序的概念、内涵、特点

3、特点：目的性、系统性、动态性、相互作用性和反馈性。第31页，共70页。护理程序的步骤：什么是护理程序？包括几个步骤？ABCDE

护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。第32页，共70页。

（一）评估——得到事实第33页，共70页。

1、资料的收集（1）资料来源（2）资料种类（3）资料的内容（4）收集资料的方法

2、分析资料（1）将资料条理化（2）注意资料的空白部分（3）运用正常的标准鉴定

评估——得到事实第34页，共70页。评估——得到事实

收集资料

收集资料的目的

1、为作出正确的护理诊断（提出护理问题）提供依据。护士提出护理诊断以评估所得的资料为基础，在对资料进行分析、判断之后，根据诊断依据作出相应的护理诊断。

2．建立病人健康状况的基础资料，今后所得资料可与基础资料相比较，以便动态地了解病人的情况。也为医生、营养师及其他护理人员提供信息。第35页，共70页。资料的类型资料的类型有主观资料和客观资料两种类型。

在护理实践中要注意同时观察有关病人的主观资料和客观资料。有时会出现主客观资料冲突，要认真分析，以便做出正确的护理诊断。

收集资料的途径

资料的记录

记录资料的表格可以是各医院、各病区或护士个人的设计。但不管格式如何，在记录时应注意以下问题。评估——得到事实资料的来源：1、第一来源：病人是第一手资料2、第二来源：除第一手资料外、病人家属和朋友第36页，共70页。收集资料的内容

（一）收集资料的内容

1．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、民族、文化程度、住址等。

2．现在的健康状况

（1）入院原因：主诉和现病史（包括主要的临床表现和医疗诊断）

（2）日常生活规律及自理程度：包括饮食型态、休息和睡眠型态、排泄型态、穿着修饰与个人卫生情况、日常活动与自理情况、嗜好。

3．既往的健康状况：包括既往史、手术史、过敏史、既往日常生活型态、烟酒嗜好，女性了解其月经史和婚育史。评估——得到事实第37页，共70页。

4．家族史：家庭成员有无类似的疾病、有无家族遗传病史。

5．护理体格检查结果及其他特殊检查与实验室结果。

6．病人的心理状况：包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、应对能力等。

7．社会方面的情况：包括职业及工作情况、生活中有何应激事件发生、目前享有的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和疾病的了解、社会支持系统状况。

评估——得到事实第38页，共70页。收集资料的方法

1．观察：是指运用感官获得有关病人、病人家属、病人所处环境的信息，并对信息的价值做出判断。狭义的观察是指看，但护士收集资料时则往往采用广义的观察，包括视、听、嗅、触等多种感觉器官。观察能力的高低与护士的理论知识和临床经验密切相关。

观察的内容有：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等；病人的心理状况可从其目光、面部表情、身体语言、声音和衣着等看出。

2．交谈：评估——得到事实

（1）正式交谈：指事先通知病人，有目的、有计划的交谈，如采集病史。

（2）非正式交谈：日常查房或进行护理操作时与病人随便的交谈。

3．体检：望、触、叩、听。

4．阅读：病历、其他记录、文献。第39页，共70页。（3）由具有资质的人员进行急诊评估。通过衡量指标，从而实现围绕安全、质量、以人为本、注重疗效、降低成本的精准医疗管理目标。（4）每位患者接受适合其需求的初始社会和经济状况评估。各部门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，目的是为了给予病人最好和最安全的护理和治疗。（7）有关标准、情况、患者或患者群的类型以及适当的再评估周期在医疗机构的制度中都有规定。护理评估实践:评估方法①是护理程序的第一步；1、评价的目的及意义1、第一来源：病人是第一手资料JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，“以病人为中心”，建立相应的、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。具体床位的总责任/组长/办公/治（6）对于康复患者、正常阴道分娩产后、口腔和颌面部小手术或精神病科长期住院患者或其他类似病房的患者，其治疗标准属于非监护型医疗和护理服务，对这些患者可能适合不那么频繁的再评估。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，“以病人为中心”，建立相应的、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。精准医疗的概念（二）诊断——什么问题第40页，共70页。

1、护理诊断的定义：护理诊断是关于个人、家庭和社会对实际存在的或潜在的健康问题的反应，以及生命过程问题反应的一种临床判断。

2、护理诊断的内容：名称、定义、诊断依据、相关因素四个部分。

3、护理诊断的分类：现存的护理诊断、危险的护理诊断、可能的护理诊断、健康的护理诊断、合作性护理诊断（潜在的护理诊断）。

4、护理诊断的陈述：三部分陈述、两部分陈述、一部分陈述。

诊断——什么问题第41页，共70页。（三）计划—如何去做第42页，共70页。

1、排列优先次序

2、设定预期目标

3、护理措施计划—如何去做计划—如何去做护理计划

护理计划是为了解决护理问题而作出的决策，以指导护理工作能有序进行。第43页，共70页。（四）实施——执行计划第44页，共70页。制定护理措施时的原则和注意事项

1．护理措施要针对目标而制定，一般一个护理目标须采取几项护理措施，有时护理措施需按顺序列出。

2．不与其他医务人员的措施相矛盾。

3．切实可行，符合病人的年龄、体力、病情等；考虑护理人员的配备、其知识水平和技术熟练程度。

4．具体、有指导性。使其他护士也能很容易地执行措施。

5．护理措施要保证病人的安全，并被病人接受。如长期卧床病人下地活动要渐进。

6．每项护理措施以护理知识及相关学科的知识为理论依据。

实施——执行计划第45页，共70页。

（五）评价——效果如何

1、评价的目的及意义

2、评价的内容及方法第46页，共70页。评估目的了解患者的自理能力1了解患者的生活能力2为制定护理措施提供可靠依据3促进患者康复4第47页，共70页。内容提要评估信息反馈评估前的准备制定措施结果评价评估的内容科学评估的方法评估第48页，共70页。评估前准备

你好:我是你的责任护士.第49页，共70页。评估内容第50页，共70页。-4-2751《患者评估》

Assessmentofpatients(AOP)

第一节

初始评估第51页，共70页。衡量要素（1）所有住院和门诊患者接受符合医疗机构制度规定的初始评估。（2）医学评估包括病史询问和体检并符合医疗机构制度中规定的范围和内容。（3）每位患者接受适合其需要的初始心理评估。（4）每位患者接受适合其需求的初始社会和经济状况评估。（5）通过初始评估了解患者既往病史和目前的治疗需求。（6）通过初始评估为患者选择最佳的治疗场所。（7）通过初始评估得出初步诊断。

52第52页，共70页。53AOP.1.4.1衡量要素（1）初始医疗评估已在患者入院后24小时内完成或根据患者病情或医院制度的要求在更短的时间内完成。（2）初次护理评估在患者入院24小时内或根据病情或医院制度在更短的时间内完成。（3）在入院前或门诊操作前完成的初次医疗评估必须是在30天内完成的，否则，病史必须进行更新，体格检查必须重做。（4）对于任何小于30天的评估、自完成评估后在患者住院期间患者所有病情变化必须记录于病历中。第53页，共70页。54AOP.1.5标准、含义AOP.1.5标准：评估发现记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅。

AOP.1.5含义：（1）评估发现用于整个治疗过程以评价患者的病情发展并确认是否需要再评估。（2）医疗、护理和其他有意义的评估信息应记录完好并使患者的责任医护人员能够快速容易地从患者病历或规定其他地方查阅并用于治疗。（3）特别是患者的医疗和护理评估要在住院患者入院后24小时内记入病历。（4）这并不排除将其他更加详细的评估信息置于病历以外的地方，只要这些评估结果能随时供那些责任义务人员所用。

第54页，共70页。55AOP.1.6衡量要素（1）由具有资质的人员制订标准，筛查患者是否需要进一步营养评估。（2）将患者营养风险筛查作为初始评估的一部分。（3）根据筛查标准，有营养问题风险的患者接受进一步营养评估。（4）由具有资质的人员制订标准，筛查患者是否需要进一步功能康复评估。（参见国际患者安全目标6，衡量要素1，跌倒风险评估）（5）筛查患者是否需要进一步功能评估是初始评估的一部分。（参见国际患者安全目标6，衡量要素2）（6）根据筛查标准，需要作功能康复评估的患者已接受专科会诊。第55页，共70页。56AOP.1.8.2衡量要素（1）对患者进行疼痛筛查。（参见COP.6,衡量要素1）（2）当确认存在疼痛后，患者被转诊或接受适合患者年龄的更全面的评估，并测量疼痛强度和性质，如疼痛的特征、频率、部位和持续时间。（3）根据本院制定的标准和患者需要，记录评估的方式有利于定期再评估和随访。第56页，共70页。-4-2757《患者评估》

Assessmentofpatients(AOP)

第二节

再次评估第57页，共70页。和睦家医院（北京，上海，广州）什么是护理程序？包括几个步骤？contentssharingtoday《患者评估》

Assessmentofpatients(AOP)

第二节

再次评估部、厅及院检查标准中要求护士“七了解”，强调的就是护理评估的重要（一）评估——得到事实在护理实践中要注意同时观察有关病人的主观资料和客观资料。1、评价的目的及意义contentssharingtoday1、护理诊断的定义：护理诊断是关于个人、家庭和社会对实际存在的或潜在的健康问题的反应，以及生命过程问题反应的一种临床判断。（参见国际患者安全目标6，衡量要素2）（1）再评估是所有医务人员理解治疗决策是否恰当和有效的关键。（2）在整个治疗过程中，根据患者的需要和治疗计划，或医疗机构的制度或方案的规定，每隔一个适当的时间间隔进行一次再评估。精准医疗的概念（3）患者再评估的结果记入病历，以便所有责任医护人员知道并使用。目标6：减少患者跌倒所致伤害的风险58AOP.2标准、含义AOP.2标准：所有患者都要在适当的时间间隔内进行再评估，以判定他们的治疗结果，并制订进一步的治疗或出院计划。

AOP.2含义：（1）再评估是所有医务人员理解治疗决策是否恰当和有效的关键。（2）在整个治疗过程中，根据患者的需要和治疗计划，或医疗机构的制度或方案的规定，每隔一个适当的时间间隔进行一次再评估。（3）患者再评估的结果记入病历，以便所有责任医护人员知道并使用。（4）医师进行再评估是患者继续治疗的有机组成部分，医师对急性期患者每天进行评估，包括周末。（5）医疗机构可使用生理指标确认独特的情况，确认患者的类型或再评估周期可长于一天的患者群。第58页，共70页。59AOP.2含义（接上）（6）对于康复患者、正常阴道分娩产后、口腔和颌面部小手术或精神病科长期住院患者或其他类似病房的患者，其治疗标准属于非监护型医疗和护理服务，对这些患者可能适合不那么频繁的再评估。（7）有关标准、情况、患者或患者群的类型以及适当的再评估周期在医疗机构的制度中都有规定。（8）再评估完成后应将其结果记入患者病历：①在治疗过程中定期进行（例如；护理人员根据患者病情状况定期记录生命体征）；②医师对急性期患者每天进行再评估或按医疗机构规定的时间进行；③对患者病情状况的明显变化做出反应；④患者的诊断是否已经改变和治疗需要是否要求修订治疗计划；⑤确定药物治疗或其它治疗是否成功、患者能否可以转院或出院。

第59页，共70页。60AOP.3标准、含义AOP.3标准：由具有资质的人员对患者进行评估和再评估。

AOP.3含义：（1）患者的评估和再评估是关键方案，需要经过专门教育、培训、知识和技能。（2）因此，对每一类型的评估要以书面形式确认那些执行评估的具有资质的人员以及他们的职责。（3）特别要明确那些从事急诊评估或护理需要评估的合格人员。（4）在各科进行的评估要在其业务、执照、适用法律法规或认证资格的范围内进行。

第60页，共70页。61AOP.3衡量要素（1）进行患者评估和再评估的具有资质的人员已由医疗机构确定。（2）只有那些符合执照、适用法律法规或认证资格的人员进行患者评估。（3）由具有资质的人员进行急诊评估。（4）由具有资质的人员进行护理需求评估。（5）用书面形式确认那些执行评估工作的具有资质的人员以及他们的职责。（参见SQE1.1，衡量要素1和2；SQE.10，衡量要素

1）第61页，共70页。第62页，共70页。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，“以病人为中心”，建立相应的、制度和流程以鼓励持