抗心绞痛药课件

抗心绞痛药(Antianginaldrugs)概述心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌短暂缺血缺氧而引起的临床综合征，表现为突发的心前区胸骨后压榨性疼痛感（伴有烧灼感、窒息感甚至濒危感），可放射至左上肢内侧及小指、无名指处，历时1～5min，很少超过10～15分钟。1.心绞痛的原因：

心肌缺血缺氧，不正常代谢物（乳酸、丙酮酸、脂肪酸、缓激肽等）在心肌聚集，刺激心肌，经交感神经传至中枢而引起。2.心绞痛及其分型：习用分型：稳定型心绞痛(stableanginapectoris)：多见于冠心病患者，发作有明显诱因。变异型心绞痛(prinzmetal’svariantanginapectoris)：由于神经体液调节障碍，冠脉痉挛所致，发作无明显诱因，常在凌晨发作。不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris)：由于冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集，血栓形成等有关。不定时发作，疼痛程度，时间长，一般发展为心梗或猝死，亦可恢复为稳定性心绞痛。WHO分型：劳累性心绞痛1.稳定型心绞痛2.初发型心绞痛3.恶化型心绞痛自发性心绞痛1.卧位型心绞痛

2.变异型心绞痛

3.中间综合征

4.梗死后心绞痛混合性心绞痛3.病理生理机制：

1.心肌需氧>冠脉供氧，致心肌暂时性缺血缺氧。2.冠脉痉挛

3.动脉斑块破裂4.血小板聚集、血栓形成4、心肌的供氧及耗氧

决定心肌供氧及耗氧的因素：

供氧：动、静脉氧分压差

冠状动脉血流量

心缩力

耗氧：心率

心室壁肌张力回心血量

动脉压

5.抗心绞痛药的基本作用

（1）增加供血供氧：舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。

（2）降低耗氧：舒张动、静脉，↓心脏负荷，↓室壁张力;↓心率;↓心缩力。

（3）抗血小板，抗血栓形成。6.药物分类：（一）硝酸酯类常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）

受体阻断药常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。（四）其他类尼可地尔、吗多明等。一、硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglycerin）[化学结构][体内过程]硝酸甘油口服，首关消除严重，生物利用度仅为8%。舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免首关消除现象，生物利用度为80%，含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。硝酸甘油在肝内经谷胱苷肽-有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。一、硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglycerin）

[药理作用]

1.扩张外周血管，↓心肌耗氧

★

扩张静脉→回心血量↓

→心前负荷↓，室壁张力↓

扩张动脉→动脉压↓耗氧↓

→心后负荷略↓

扩血管机制：见下图

cGMP激活cGMP依赖性蛋白激酶，引发生物效应：抑制外Ga2+内流和细胞内Ga2+释放，而降低细胞内Ga2+浓度。使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。2.增加缺血区供血供氧（见下图）（1）扩张冠脉及侧支血管，增加缺血区供血供氧扩张冠脉，使冠脉血流增多扩张狭窄的冠脉支，使缺血区供血供氧增多扩张侧支血管，使血液从非病变区输送血管经侧支血管流向缺血区2.增加缺血区供血供氧

（3）增加心内膜下血液供应（见下图）3.保护缺血区心肌细胞NO促使内源性PGI2、降钙素基因相关肽等物质的生成和释放，该类物质均对心肌细胞有直接保护作用，减轻缺血损伤，缩小梗死面积。增强缺血心肌的膜稳定性，改善房室传导，提高心室致颤阈，消除折返，减少心肌缺血并发症。[临床应用]

1.各型心绞痛:控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛，需静脉给药。

2.急性心肌梗死：早期应用，可降低前壁心肌梗死的病死率，减少并发症的发生。

3.CHF[不良反应]1.血管舒张反应：面颈部潮红，反射性心率加快，搏动性头痛，眼压升高，颅内压升高，体位性低血压等。2.剂量过大或滴速过快，诱发或加重心绞痛。3.高铁血红蛋白血症4.耐受性：连续用药2-3周产生，停药1-2周恢复，故应采用间歇给药法。硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）

作用较弱，起效慢，维持较长。用于预防心绞痛和心肌梗死后心衰的长期治疗。

单硝酸异山梨酯(isosorbidemononitrate)

活性代谢物，口服生物利用度100%，生效快（tmin约1h），维持长(t1/2约5h)。适用于冠心病的长期治疗和预防心绞痛发作，也适用于心肌梗死后的治疗。

[药理作用]

1.降低心肌耗氧：阻断β1受体，心脏活动↓，心缩力↓，心率↓，耗氧量↓。

2.改善缺血区供血供氧:心率↓，舒张期延长，冠脉灌注时间延长↑。

3.改善心肌代谢：

（1）抑制β1受体，脂肪分解减少，脂肪酸↓，

（2）改善缺血区血液供应

（3）促进氧自血红蛋白解离，心肌供氧↑。

二、β受体阻断药[临床应用]1．治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数，对伴有高血压或心律失常者更为适用。但禁用于血脂异常，影响血脂代谢。2．心肌梗死，能缩小梗死范围。3．不适用于变异型心绞痛，因阻滞冠脉β受体，α受体占优势，冠脉痉挛。[不良反应]1.心脏抑制反应：心动过缓；传导阻滞；低血压。2.诱发或加重哮喘：哮喘患者忌用。3.反跳现象：长期使用引起β受体上调。停药时逐渐减量，突然停药诱发心梗或心绞痛4.脂质代谢紊乱。[药理作用]

阻滞电压依赖性钙通道，Ca2+内流减少。1.降低心肌耗氧（1）细胞内Ca2+↓→心收缩力↓心率↓→耗氧↓（2）血管扩张→室壁张力↓→耗氧↓2.扩张冠脉，增加心肌供血供氧3.保护缺血区心肌细胞细胞内Ca2+超负荷→线粒体含Ca2+过多→妨碍ATP的产生→使细胞死亡。4.抑制血小板聚集：阻钙内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板黏附与聚集。三、钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、普尼拉明等[临床应用]硝苯地平：变异性心绞痛效果最好，尤其适用于伴有高血压的患者，也适用于稳定型心绞痛，常与β受体阻断药合用。不稳定型心绞痛一般不用。维拉帕米：扩冠作用弱，对变异型心绞痛多不单独使用；对稳定型心绞痛类似普奈洛尔。特适用于伴有心律失常的心绞痛患者。禁用于伴有心衰、房室传导阻滞的心绞痛患者。地尔硫卓：各型心绞痛均适用。普尼拉明：适用于各型心绞痛哌克昔林：除钙通道阻滞作用外，还有利尿、扩张支气管作用，适用于伴有心衰或支气管哮喘的心绞痛患者。药物特点：

硝苯地平扩血管作用强，可反射性兴

奋心脏。不宜合用硝酸甘油。

维拉帕米扩冠脉强，扩外周小血管稍

弱，抑制心脏明显，不宜与β阻断剂合用。

①促平滑肌细胞K+

通道开放,↑加速K+

外流，↓Ca2+内流而舒张血管；②促NO释放，↑cGMP生成，致血管平滑肌松弛。扩张冠状血管作用强。对变异型心绞痛疗效好，也适用于稳定型与不稳定型心绞痛。反复用药不易产生耐受性。四、其他抗心绞痛药

尼可地尔（nicorandil