内科学：贫血概述、再生障碍性贫血的诊疗

内科学：贫血概述、再生障碍性贫血的诊疗一、目的和要求1．掌握贫血的基本概念，贫血的分类，尤其是按病因和发病机制分类的重要性。2．熟识贫血的临床表现、诊断和治疗原则。3．掌握再生障碍性贫血的临床表现，血液学特点，诊断依据分类分型和鉴别诊断。4．熟识再生障碍性贫血的病因，发病机制和治疗方法。二、重点和难点1．贫血的病因分类。2．再生障碍性贫血的临床表现，诊断依据。三、讲授内容和要点（一）贫血概述1．概述贫血是一个症状而不是一个独立的疾病，可以由多种病因所引起，所谓贫血是指周围血中血红蛋白量，红细胞数及红细胞压积低于同年龄同性别的正常人的最低值。即：男性：红细胞数<4.0×1012/L血红蛋白量<120g/L红细胞压积<0.40女性：红细胞数<3.5×1012/L血红蛋白量×110g/L红细胞压积<0.37诊断贫血时应注意：①三者中以血红蛋白量最重要，红细胞数与血红蛋白量的减少可以不成比例；②当血液浓缩时，血红蛋白偏高，而血液稀释时血红蛋白偏低；③生理状态的影响，婴儿和儿童的血红蛋白浓度较成年人低，估价是否贫血时应加以考虑。2．分类主要有两种，按病因、发病机理分类和按形态学分类，前者有利于从病因上进行防治，而后者对病因诊断其辅助作用。强调病因分类的重要性，简单介绍按贫血程度的分类法。根据病因和发病机理分类（1）红细胞生成减少①造血物质缺乏（铁剂、维生素B12和叶酸）。②造血功能障碍（如再生障碍性贫血）。（2）红细胞内在因素缺陷（溶血性贫血）①红细胞内在因素缺陷②红细胞外在因素异常（3）失血（急、慢性失血）形态学分类；依据红细胞形态和红细胞三种平均值（MCV、MCH、MCHC）分：（1）小细胞低色素性贫血（2）正细胞性贫血（3）大细胞性贫血按贫血程度分：轻度91-120g/L中度61-90g/L重度31-60g/L极重度<30g/L3.临床表现原发病的表现；②贫血的表现。（1）一般表现：早期有疲乏无力，最明显的体征是皮肤粘膜苍白。（2）中枢神经系：有头昏、耳鸣、眼花、重者昏厥。（3）呼吸循环系：心慌、活动后气急、心率加速、心尖收缩期杂音、脉压增宽、剧者贫血性心脏病、心力衰竭。（4）消化系：食欲不振、恶心、腹胀。（5）其它：生殖功能降低、月经减少、闭经、不孕，可出现多尿、蛋白尿、低热等。上述症状的轻重与贫血的程度，发生的速度以及机体各种的代偿机制有关，尤其重要的是红细胞内2，3二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的产生和浓度增高，使血红蛋白与氧的亲和力减低，因而组织中氧的释放增多，减轻了缺氧。4．诊断（1）诊断步骤①明确贫血的有无；②贫血的类型；③贫血的原因和原发病，强调病因诊断的重要性。（2）诊断方法①病史：家族遗传史、原发病、失血、药物、理化因素、营养、生育等情况，强调病史对明确病因的重要性。②体检：特别注意有无黄疸、皮肤、粘膜异常、胸骨压痛、淋巴结、肝、脾肿大等。③血液检查：血红蛋白、红细胞计数、网织红细胞绝对值、红细胞三种平均值、白细胞和血小板的数量及形态，强调血片检查的重要意义。④骨髓液检查和骨髓活组织检查。⑤特殊的血液血检查及其它，如溶血性贫血的筛选试验、铁指标的监测、大便隐血、寄生虫、小便常规，肾功能、放射学、B型超声波、内窥镜等。5．治疗（1）去除病因：治本，不应治标，否则有掩盖病因的危险。（2）药物：应有针对性，如铁剂、维生素B12、叶酸、皮质激素、睾片酮等各自的适应症。（3）输血：急性及（或）重症用，讲授输血的不良反应，有者甚至加重溶血，必要时应输洗涤三次的红细胞。（4）脾切除：如球形红细胞增多症、脾功能亢进等。（5）骨髓移植：主要适用于再生障碍性贫血。（6）中医中药。（二）再生障碍性贫血1．概述是一种严重的进行性贫血，特点是骨髓造血组织（红髓）减少，造血功能衰竭，导致全血细胞减少，临床上出现贫血、出血和感染，本病多见于青年，男多于女，年发病率0.74/10万。2．病因原发性和继发性。半数以上病例的原因未能找到。引起继发性再障的原因有：（1）药物及化学因素：再障由药物引起者占半数，最多见的是氯霉素，其发生率比未用药者高13倍，毒性作用有二①中毒作用②个性的特异反应，前者与剂量有关，停药可恢复，后者与剂量无关，为不可逆性，系影响DNA的合成，损伤了染色体。化学因素中以苯和苯的衍化物最重要，如油漆、人造革和制药等。（2）物理因素：如X线，放射性同位素等，损害与剂量有关。（3）生物因素：严重感染，肝炎后再障等。（4）其它：少数阵发性睡眠血红蛋白尿病人最终可演变为典型再障。3．发病机制（1）造血干细胞受损（2）骨髓微环境受损（3）免疫机制异常4．病理所有病例全身红骨髓都是显著减少，全身淋巴组织，包括脾脏、淋巴结、淋巴滤泡等均有不同程度的萎缩。5．临床表现和实验室检查进行性贫血，伴有出血和感染，一般无肝脾、淋巴结肿大。急性型和慢性型鉴别：（1）急性型：骨髓损伤波及所有造血组织，起病急、进展快、出血和感染严重，可有内脏出血和败血症，血象示三少，白细胞减少，粒细胞绝对值<0.5×109/L，血小板<20×109/L，网织红绝对值<15×109/L，骨髓多部位增生减低，骨髓小粒少，脂肪滴增多，非造血细胞相对增多，病程短，预后差。（2）慢性型：骨髓呈向心性损害，脂肪髓中尚有增生灶，起病和病程进展缓慢，以贫血作为主要表现、出血、感染轻、血象呈三少，骨髓增生低下，偶而可见抽吸到增生灶致血细胞减少不显著，但巨核细胞仍然少，病程迁延，少数死亡。特殊①先天性再障(FanconiSyndrome)，三系细胞少伴骨骼智力异常。②肝炎后再障：肝炎后一年内发生，预后差。③纯红细胞再障，仅红系增生低下，部分与胸腺瘤有关。6．诊断有贫血和（或）出血、感染、无肝、脾、淋巴结大，三系细胞少，网织红少、骨髓增生低下、巨核细胞少，强调有条件单位应进行骨髓活体组织检查的重要性。四、自学内容和要点1．MCV、MCH、HCHC的正常值。2．再障的鉴别诊断要点，急性型再障的主要治疗。3．鉴别诊断(1)低增生性白血病。(2)血小板减少性紫癜。(3)阵发性睡眠性血红蛋白尿。(4)增生低下性骨髓增生异常综合征。(5)其它伴全血细胞减少的疾病，如脾功能亢进等。4．治疗(1)去除病因。(2)一般治疗：防治出血、感染、成份输血、造血生长因子的应用等。(3)骨髓移植，周围血干细胞移植，胎肝输注等。(4)刺激骨髓造血，改善骨髓微环蟑的药物，免疫调节剂的应用等(如雄性激素、一叶秋碱、左旋咪唑等，)对慢性型效佳。(5)免疫抑制剂：证明与免疫机制有关或急性型可选用环孢菌素A、大剂量甲基强的松龙、抗淋巴细胞球蛋白等。(6)其它：中医药、脾切除、糖皮质激素等。五、参考书籍和文献1．临床血液学.人民卫生出版社，第18章，第26章2．血液病诊断及疗效标准。P1，P29六、外文词汇Anemia贫血，Aplasticanemia再生障碍性贫血，Meancorpuscularvalume红细胞平均体积，Bonemarrowbiopsy骨髓