肿瘤患者的诊疗与护理

肺癌

患者王先生，男性，64岁，农民，小学文化，因“咳嗽伴痰中带血20天”入院。患者20天前在无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性连声咳痰，咳嗽与体位及活动无关，无明显加剧及缓解因素，伴痰中带血，晨起时明显，无胸闷及呼吸困难，无活动后气促，无胸痛，无发热，无夜间盗汗，无头痛头晕，无声音嘶哑，无黄疸，无腹痛腹胀。胸部CT示：左肺门占位，肿瘤首先考虑。今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“左肺癌”收住入院。（其他信息详见教材）案例问题1.肺癌按解剖部位分类可分为中央型肺癌和周围型肺癌，一般右肺多于左肺，上叶多于下叶，请说明肺的形态和分叶？形态：圆锥形，一尖一底、两面和两缘肺尖:突出锁骨内侧1/3上方2～3cm

肺底(膈面)

肋面:有肋压迹。分叶:左肺分上、下二叶；右肺分上、中、下三叶问题2.纤维支气管镜检查对肺部肿块的诊断有何优势？纤维支气管镜检查主要用于气管和支气管肺部病变的诊断，亦用于某些疾病的治疗。X线片、CT、磁共振等检查，可对肺部肿物的大小、部位做出明确诊断，但难以对病变的性质做出明确诊断。纤支镜检查可以直接观察气管、支气管有无病变，管腔内有无肿物和其在管内的位置，并可通过刷检和活检对病变的性质做出病理学诊断。问题3.肺癌是如何进行分型的？三种组织学分型的肺癌有什么特点？1.病理学分类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌(鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌)；2.解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌；3.按照肿瘤的起源分类：原发性肺癌和继发性肺癌问题3.肺癌是如何进行分型的？三种组织学分型的肺癌有什么特点？

腺癌小细胞癌鳞癌特点好发于吸烟部位是最常见的类型多见于老年男性与吸烟关系非常密切中央型肺癌多见恶性程度最高的一种多在40~50岁左右多有吸烟史中央型肺癌多见瘢痕癌女性多见与吸烟关系不大周围型肺癌表11-1三种肺癌的比较问题4.全肺切除后胸腔闭式引流的特殊性，引流时为什么要检查纵膈位置？如何检查？全肺切除的患者术侧遗留较大的残腔,为了保证纵隔的位置及患侧胸腔压力,患侧胸腔要保留一定的液体,术后所置胸引管呈钳闭状态,根据气管纵隔的位置决定是否开放胸引管排液或排气,全肺术后纵隔处于正中或略偏向患侧,如发现纵隔移向健侧应通知值班医师,并协助开放胸引管,放出适量液体或气体。气管位置的判断方法:将食指、无名指分别放在两侧胸锁关节处,中指探及气管,通过相临两指间的距离判断气管的位置。判断时患者头要端正,稍向前倾。每1~2h检查1次,通过气管是否偏移以判断纵隔位置,从而调整胸引管的开闭。问题5.肺癌术后为什么要控制液体入量？肺癌的常规治疗方式是肺叶切除术。肺切除术后由于肺动脉的主要分支破坏，分流血量的大量减少，患者除呼吸功能受损外，心脏尤其是右心的后阻力负荷显著增加，如处理不当，很易合并右心功能不全，甚至心衰。此时，临床如再增多液体输入量，会使心脏的容量负荷进一步加重，致使心脏失代偿可能引起严重后果。临床上肺叶切除术后应控制液体入量，在保持术后血流动力学平稳的前提下，最大限度的减少液体的输入量，增加排出量，使机体在新的容量平衡点上，维持有效的循环血量，达到减轻心肺负荷，改善心脏功能，提高手术安全性和手术疗效的目的。问题6.抗恶性肿瘤药是如何进行分类的？按药物对细胞增殖周期的作用分类1．周期特异性药仅对细脑增殖中某一期有较强的抑制作用，如甲氨蝶岭、氟尿嘧啶、巯嘌吟、阿糖胞苷作用于S期，抑制肿瘤细胞DNA合成；长春碱和长春新碱作用于M期，抑制肿瘤细胞的有丝分裂。2．周期非特异性药对增殖细胞群中的各期细胞均有杀灭作用，如环磷酰胺、塞替派等烷化剂及多柔比星等抗肿瘤抗生素，均可作用于G1期、S期、G2及M期。问题6.抗恶性肿瘤药是如何进行分类的？按药物的化学性质、来源分类1．烷化剂如环磷酰胺、塞替派、白消安等。2．抗代谢药如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、巯嘌吟、阿糖胞苷、培美曲塞、吉西他滨等。3．抗肿瘤抗生素如多柔比星、丝裂霉素、柔红霉素等。4．抗肿瘤植物药如长春碱、长春新碱等。5．激素类药如肾上腺皮质激素、雌激素、雄激素等。6．其他药如顺铂、卡铂等。按药物的作用机制分类1．影响核酸（RNA、DNA）合成的药如甲氨蝶岭、氟尿嘧啶、巯嘌呤、阿糖胞苷等。2．破坏DNA结构和功能的药如烷化剂、多柔比星、丝裂霉素；顺铂等。3．抑制蛋白质合成的药如长春碱、长春新碱、紫杉醇等。4．干扰转录过程阻止RNA合成的药如多柔比星、柔红霉素。5．调节机体激素乎衡的药如肾上腺皮质激素，雌激素、雄激素等。问题7.化疗药物可能有哪些不良反应？1．骨髓抑制骨髓抑制是抗恶性肿瘤药最严重的不良反应，常表现为白细胞、血小板、红细胞减少及全血细胞下降，甚至产生再生障碍性贫血。2．消化道反应几乎所有的抗恶性肿瘤药在治疗的早期均有不同程度的食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等消化道反应，用药过程中要注意观察呕吐物的性质以及大便情况。3．脱发大多数抗恶性肿瘤药都损伤毛囊上皮细胞，脱发常出现于给药后1-2周，1-2个月后脱发最明显，停药后毛发可再生。4．免疫抑制多数抗恶性肿瘤药如环磷酰胺、巯嘌呤、肾上腺皮质激素等具有免疫抑制作用，这是使用抗恶性肿瘤药患者易于感染的重要原因之一。5．肾毒性及肝毒性顺铂及大剂量甲氨蝶呤可直接损伤肾小管上皮细胞，表现为急、慢性的血尿素氮升高，血清肌酐及肌酐酸升高。6．其他环磷酰胺可引起急性出血性膀胱炎；博来霉素、甲氨蝶呤等可引起肺纤维化；多柔比星、丝裂霉素、顺铂及环磷酰胺有心肌毒性；长春新碱、紫杉醇及顺铂有周围神经毒性；顺铂有耳毒性，可致耳聋。抗恶性肿瘤药还可致突变、致畸及致癌。胃癌麻某，男，56岁。反复上腹部不适5年，再发加重2天。患者5年前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，查胃镜提示“胃溃疡”，予“制酸”等对症治疗。2天前，患者感上述症状加重，遂查胃镜示“胃窦部溃疡”，病理示低分化腺癌。为进一步治疗拟“胃癌”收入院。（其他信息详见教材）案例问题1.请说出胃的位置、形态和分部如何？形态和分部：

两壁：前壁、后壁两缘：胃大弯、胃小弯两口：贲门、幽门分部：贲门、胃底、胃体、幽门部（幽门窦、幽门管）问题2.引起胃癌的原因有哪些？(一)环境和饮食因素

(二)遗传因素

(三)免疫因素。(四)幽门螺杆菌1994年世界卫生组织国际癌症研究中心将幽门螺杆菌(helico-bacterpylori，Hp)列为1类致癌因子。Hp感染者胃癌发病率高于非感染者4-8倍。(五)吸烟(六)精神心理因素(七)与胃部其他疾病有关萎缩性胃炎及肠上皮化生被认为可能是最主要的癌前病变

问题3.胃的良性溃疡与恶性溃疡肉眼表现有何区别？

良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外形圆形或椭圆形不整形、皿状或火山口状大小溃疡直径一般<2cm溃疡直径常>2cm深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凹凸不平、有坏死，出血明显周围黏膜黏膜皱襞向溃疡集中黏膜皱襞中断、呈结节状肥厚问题4.胃癌的检查手段有哪些？早期发现并确诊胃癌的最佳方法是什么检查？胃镜检查+病理活检超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测（CEA、CA199、CA72-4、CA12-5、胃蛋白酶原等）胃镜检查是早期发现并确诊胃癌的最佳方法,它不仅可以直接观察胃部的病变情况，还可通过活检对病变的性质做出病理学诊断。问题5.肿瘤五项指的是那些指标？为什么要检查这些指标？肿瘤五项一般包括CEA（癌胚抗原）AFP（甲胎蛋白）SF（血清铁蛋白）

β2–MG（β2微球蛋白）CA50（癌抗原50）问题6.胃大部切除后行胃肠毕I式吻合与胃肠毕Ⅱ式吻合各有什么优缺点？胃肠毕I式吻合：胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合。优点是手术操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。缺点是当十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕或粘连时，采用这种方式技术上常有困难；有时为了避免胃、十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡患者不太适合。所以，毕Ⅰ式胃大部切除术多用于治疗胃溃疡。胃肠毕Ⅱ式吻合：胃大部切除后将残留胃和上端空肠吻合，封闭十二指肠残端。优点是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低；同时，由于术后胃液和食物不再通过十二指肠，直接进入空肠，即使十二指肠溃疡不加切除也能愈合(旷置式胃大部切除术)。因此，临床上应用较广，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别适用于十二指肠溃疡。缺点是手术操作比较复杂、胃-空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式为多。问题6.胃大部切除后行胃肠毕I式吻合与胃肠毕Ⅱ式吻合各有什么优缺点？胃肠毕I式吻合：

胃肠毕Ⅱ式吻合：

问题7.接受胃肠手术的患者术前和术后为什么要胃肠减压？胃肠减压就是术前留置较粗的鼻胃管，每天以温生理盐水洗胃，连续3d，直到洗出液澄清，以减轻胃肠内压力。有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，通过胃肠减压吸出胃肠道内的气体和液体，从而减轻腹胀、降低肠腔压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血运；用于胃十二指肠溃疡穿孔的非手术治疗；胃十二指肠溃疡大出血时经胃肠减压管灌注去甲肾上腺素的冰生理盐水，使血管收缩达到止血的目的；禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为2～3周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素-促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀胃肠减压也是治疗急腹症的重要手段之一，可减少胃肠液积聚，减少消化液自穿孔部位漏出，减轻腹胀，改善胃肠道供血，有利于胃肠蠕动的恢复，亦有利于麻醉和手术的安全胃肠减压还可用于急性胃扩张、胃出血、急性弥漫性腹膜炎及腹部大、中型手术，尤其是作消化道吻合术者，可减轻胃肠。问题8.结合解剖知识说说插胃管的注意事项？一、插胃管的形态结构基础患者可采取坐位、半坐卧位或右侧卧位插胃管，依次通过鼻、咽、食管进入胃内，成人插入的长度为前额发际至胸骨剑突处，或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离，约为45~55cm。胃管进入口腔，沿舌背插入约15cm至咽部，嘱患者做吞咽动作，即可通过环咽肌进入食管。食管有3处狭窄：第一处狭窄位于食管起始处，距中切牙约15cm；第二处狭窄位于食管与左主支气管交叉处，相当于胸骨角平面，距中切牙约25cm；第三狭窄为食管穿经膈的食管裂孔处，距中切牙约40cm，插管时要注意避免损伤其黏膜。

二、插胃管应注意的形态知识插入不畅时要检查口腔，确定胃管是否插入口腔，因为鼻腔、口腔和咽相互通连。由于气管位于食管前，而咽又是呼吸道和消化道的共同通道，所以在插管过程中，患者出现呛咳、呼吸困难等现象，提示可能误入气管，应立即拔出。宫颈癌患者黄某，女性，44岁，已婚，大学文化，因“同房后阴道少量流血4个月”步行入院。4个月前出现同房后阴道流血，量少，色红，自行停止，近期消瘦明显。13岁月经初潮，月经周期28天，经期5～6天，经量较多，无痛经，无不规则阴道流血史。病理检查提示“宫颈腺癌”，组织分级“II级宫颈癌”。（其他信息详见教材）案例问题1.请描述子宫颈的上皮结构特点如何？①宫颈管黏膜即子宫颈内膜，有分泌黏液的单层柱状上皮覆盖，上皮在固有层下陷成腺样隐窝，习惯称为子宫颈腺，能分泌黏液，成为白带的主要组成部分；②在宫颈管内膜表面和腺体柱状上皮下方、基底膜上方有储备细胞，具有增生和可以分化为柱状上皮细胞和化生为鳞状上皮的双向分化潜能；③宫颈外口到阴道穹隆均为复层鳞状上皮覆盖；④子宫颈管柱状上皮和宫颈阴道部的鳞状上皮相交界区称宫颈上皮移形带或转化区，两种细胞的交界区位置并非一成不变，随女性体内雌激素水平的高低、年龄、内分泌、阴道pH值和病理状态不同而可有位置移动。问题2.宫颈癌的病因有哪些？应该如何预防？（1）与性生活、婚姻的关系

（2）与配偶的关系（3）病毒或真菌感染单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒以及真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。

（4）性传播性疾病

（5）外源因素

（6）病毒感染：有3种病毒可能与宫颈癌的发生有关：单纯疱疹Ⅱ型病毒感染(HSV-2)；人乳头状瘤病毒(HPV)；人类细胞病毒(HCMV)。为预防宫颈癌，符合以下条件的人群应每隔2～3年做一次妇科防癌检查：①18岁以前性交、结婚者;②性生活紊乱，性交频繁以及性病患者;③早婚多次生育者;有宫颈炎症和糜烂者;④性交后阴道出血，绝经以后阴道有分泌物，尤其是血性分泌物者;⑤45岁以上，没有任何症状者，也应定期做常规检查。问题3.早期发现宫颈癌有哪些措施？1.子宫颈脱落细胞学检查

2.宫颈碘试验

3.阴道镜检查

4.宫颈和宫颈管活体组织检查

5.宫颈锥形切除术

6.宫颈摄影

7.荧光检查法

8.肿瘤生化诊断

问题4.什么是宫颈上皮内瘤变（CIN），包括哪些病理改变？宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。CIN包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌两种：图1CINⅠ级图2CINⅡ级图3CINⅢ级图1图2图3问题5.乳头状瘤病毒与宫颈癌的关系如何？乳头状瘤病毒属双链闭环的小DNA病毒，目前认为其E6、E7编码的蛋白分别与机体的抑癌基因p53和Rb结合，引起细胞增殖失控，导致癌前病变及癌症的发生。人乳头状瘤病毒16型和18型约引起70%的宫颈癌和宫颈癌癌前病变。人乳头状瘤病毒感染性很强，最常由性接触传播，另外，密切接触、皮肤擦伤、婴儿通过感染的产道、自身接种（通过抓搔传染到身体的其它部位）和污染物传播也是比较常见的传播途径。目前已成功研制了针对人乳头状瘤病毒（HPV）的疫苗，用来预防由HPV16和18型等引起的宫颈癌和生殖器官癌前病变的癌症疫苗，是人类首次真正尝试通过疫苗将一种癌症彻底消除。问题5.乳头状瘤病毒与宫颈癌的关系如何？宫颈癌疫苗——加卫苗

急性白血病患者，男，60岁，油漆工人，初中文化程度。因“牙龈出血５天”入院。患者５天前无明显诱因下出现牙龈出血，伴有头痛，数字评分法（INR）3分，自觉发热，体温未测，感乏力，休息后可缓解，无皮肤黏膜出血，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰及胸闷气闭情况，无畏寒，未重视。近日自觉上述症状加重，遂来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数109.8×109／Ｌ，血红蛋白70ｇ／Ｌ，血小板计数18×109／Ｌ，急诊骨髓象检查示：急性白血病（AML-M2a）。（其他信息详见教材）案例问题1.白细胞是如何分类的？白细胞嗜碱性粒细胞有粒白细胞中性粒细胞

嗜酸性粒细胞淋巴细胞无粒白细胞单核细胞问题2.交叉配血的免疫学依据是什么？问题3.血细胞成熟过程是怎样的?

细胞类型细胞成熟过程嗜中性粒细胞造血干细胞→原始粒细胞→早幼粒细胞→嗜中性中幼粒细胞→嗜中性晚幼粒细胞→嗜中性杆状核细胞→成熟嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性中幼粒细胞→嗜酸性晚幼粒细胞→嗜酸性杆状核细胞→成熟嗜酸性粒细胞嗜碱性细胞嗜碱性中幼粒细胞→嗜碱性晚幼粒细胞→嗜碱性杆状核细胞→成熟嗜碱性细胞红细胞原始红细胞→早幼红细胞→中幼红细胞→晚幼红细胞→网织红细胞→红细胞淋巴细胞原始淋巴细胞→幼稚淋巴细胞→淋巴细胞单核细胞原始单核细胞→幼稚单核细胞→单核细胞血小板原始巨核细胞→幼稚巨核细胞→巨核细胞→血小板问题3.血细胞成熟过程是怎样的?

问题4.急性白血病AML-M2a为急性粒细胞部分成熟型，简述粒细胞的发生过程？细胞名称胞体胞核胞质大小（μm）形态形态染色质核仁染色特殊颗粒分裂能力原粒细胞10～15圆球形圆球形细网状2～3个嗜碱性无有早幼粒细胞15圆球形圆球形粗网状偶见弱嗜碱性少量有中幼粒细胞13～15圆球形半圆形网块状不明显多染性增多有晚幼粒细胞12～15圆球形肾形网块状无嗜酸性大量无杆状核粒细胞12～15圆球形带状弯曲粗块状无嗜酸性大量无分叶核粒细胞12～15圆球形分叶粗块状无嗜酸性大量无问题5.别嘌醇是抗痛风药物，白血病患者化疗期间为什么要用别嘌醇和碳酸氢钠片？白血病患者由于白血病细胞大量增生，在细胞坏死尤其化疗药物的作用下细胞大量死亡而释放尿酸，易致高尿酸血症导致痛风。因此，化疗期间要多喝水、