病案管理科病案管理制度（五范例）

病案管理科病案管理制度（五范例）一、前言

为加强病案管理，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病案管理科病案管理制度（五范例）》。本制度适用于我院病案管理科及全体医护人员，望严格遵守。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的完整性、连续性、真实性和可追溯性。

2.住院病历保存：住院病历应在患者出院后7个工作日内归档至病案管理科。病案管理科负责对住院病历进行分类、整理、装订和保存。

3.门诊病历保存：门诊病历由各科室负责保存，患者每次就诊后，医务人员应将病历及时归档至相应科室的病历柜中。

4.保存期限：根据国家相关规定，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。保存期满后，经审批可进行销毁。

5.保存环境：病案管理科应保持室内干燥、通风、防潮、防盗、防火、防虫蛀、防霉变，确保病历安全。

6.保存要求：病历应采用符合国家标准的档案盒、档案袋等容器进行保存，避免阳光直射和高温，以防病历损坏。

7.保存检查：病案管理科应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

8.电子病历管理：按照《医疗机构电子病历管理办法》相关规定，对电子病历进行保存、备份、恢复和安全管理，确保电子病历的可靠性和可用性。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，字迹工整，不得涂改、撕毁。

（2）病历内容应真实、准确、完整，反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

（4）病历书写应遵循时效性原则，及时记录患者的病情变化和诊疗过程。

2.书写要求

（1）病历应由具有执业资格的医师书写，护士负责相应护理记录。

（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和护理措施等内容。

（3）病历书写应逐页编号，医师、护士签名确认。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院后，医师应在7个工作日内完成病历的整理、审查和签字。

（2）病历整理完毕后，由责任护士将病历送至病案管理科。

（3）病案管理科接收病历后，进行登记、分类、归档。

2.归档要求

（1）病历归档应遵循分类、排序、归档的原则。

（2）病历应按照患者住院日期、科室、床号等顺序进行分类、排序。

（3）病历归档时应确保病历的完整性，避免遗漏、丢失。

3.归档检查

（1）病案管理科应定期对归档病历进行检查，确保病历的完整、准确、规范。

（2）发现病历存在问题，应及时通知相关医师、护士进行整改。

（3）对归档病历的检查、整改情况进行记录，纳入病历质量管理。

4.电子病历归档

（1）电子病历的归档应按照《医疗机构电子病历管理办法》的相关规定执行。

（2）电子病历的备份、恢复、安全管理和使用权限应严格执行相关规定，确保电子病历的可靠性、安全性。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循保密、合规、便捷的原则。

（2）查阅病历需确保患者隐私权、知情权及病历信息安全。

（3）病历查阅应限于医疗、教学、科研、管理等合法用途。

2.查阅权限

（1）医务人员：为患者提供诊疗服务时，有权查阅患者病历。

（2）患者本人：有权查阅和复制其本人的病历资料。

（3）患者法定代理人：患者无民事行为能力或限制民事行为能力的，其法定代理人有权查阅和复制患者病历。

（4）其他人员：需经患者或法定代理人同意，并经医疗机构批准，方可在规定范围内查阅病历。

3.查阅流程

（1）医务人员查阅病历：凭本人工作证及患者病历号，向病案管理科申请查阅。

（2）患者或法定代理人查阅病历：凭患者身份证、法定代理人身份证及授权委托书，向病案管理科申请查阅。

（3）其他人员查阅病历：提交书面申请，经患者或法定代理人同意、医疗机构批准后，凭相关证明材料向病案管理科申请查阅。

4.查阅要求

（1）病历查阅应在病案管理科指定地点进行，不得擅自携带病历离开。

（2）查阅病历时，应保持病历的整洁、完整，不得涂改、损坏、遗失病历。

（3）查阅病历过程中，应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。

5.查阅记录

（1）病案管理科应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、时间、目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少3年，以备核查。

6.异议处理

（1）患者或法定代理人对病历内容有异议的，有权要求医疗机构予以核实、更正。

（2）医疗机构应在核实后，按照规定程序及时更正病历，确保病历的真实、准确。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循真实性、合法性、必要性原则。

（2）病历复制不得侵犯患者隐私，不得用于非法目的。

（3）病历复制应严格按照规定程序进行，确保病历信息的安全。

2.复制权限

（1）患者本人有权复制其本人的病历资料。

（2）患者的法定代理人、近亲属等在患者同意或法律授权的情况下，有权申请复制病历。

（3）司法机关、行政机关因执行公务需要复制病历的，需提供合法证明材料。

3.复制申请

（1）患者或法定代理人申请复制病历，应向病案管理科提交书面申请，并注明复制病历的目的。

（2）其他人员申请复制病历，需提供患者或法定代理人的授权委托书、身份证明及合法用途证明。

4.复制流程

（1）病案管理科接到复制申请后，对申请材料进行审核。

（2）审核通过后，按照规定程序进行病历复制。

（3）复制完成后，由病案管理科对复制病历进行登记、盖章确认。

5.复制要求

（1）病历复制应确保复制内容的真实、完整、清晰。

（2）病历复制不得包含涉及患者隐私的信息，如需包含，需患者或法定代理人同意。

（3）病历复制不得用于商业用途，不得擅自传播、泄露患者信息。

6.复制记录

（1）病案管理科应建立病历复制记录，详细记录复制人员、时间、数量、目的等信息。

（2）病历复制记录应保存至少3年，以备核查。

7.复制费用

（1）病历复制按照相关规定收取费用，收费标准应公开透明。

（2）患者或法定代理人首次申请复制病历，可免费提供部分病历资料。

8.法律责任

（1）违反病历复制管理规定，侵犯患者隐私或其他合法权益的，依法追究法律责任。

（2）医疗机构及其工作人员在病历复制管理过程中，玩忽职守、泄露患者隐私的，依法承担相应责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循及时、完整、安全的原则。

（2）封存病历旨在保护病历资料的原始性和完整性，确保在必要时可供查阅。

（3）病历封存应在医患双方或相关利益方在场的情况下进行。

2.封存条件

（1）发生医疗事故或医疗纠纷时，应立即封存相关病历。

（2）患者或法定代理人要求封存病历时，医疗机构应在合法合规的前提下予以配合。

（3）司法机关、行政机关依法要求封存病历时，医疗机构应予以配合。

3.封存流程

（1）病历封存应由医疗机构负责人或授权人员组织实施。

（2）封存时应邀请医患双方或相关利益方代表到场，共同确认病历的完整性和数量。

（3）封存后，应在病历袋或档案盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息，并由在场人员签字确认。

4.启封条件

（1）病历启封应在医患双方或相关利益方在场的情况下进行。

（2）启封病历需经医疗机构负责人或授权人员批准。

（3）司法机关、行政机关依法要求启封病历时，医疗机构应予以配合。

5.启封流程

（1）启封应由医疗机构负责人或授权人员组织实施。

（2）启封时应邀请医患双方或相关利益方代表到场，共同监督启封过程。

（3）启封后，应检查病历的完整性和真实性，确认无误后，由在场人员签字确认。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、公正、规范的原则。

（2）病历质量管理旨在提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平。

2.质量管理措施

（1）建立病历质量管理组织，负责病历质量监督、检查、评价和改进工作。

（2）制定病历质量管理制度和标准，对病历书写、保存、归档、查阅、复制等环节进行规范。

（3）定期开展病历质量培训，提高医务人员病历书写能力。

3.质量评价

（1）医疗机构应定期对病历质量进行评价，发现问题及时整改。