【基金管理型补充医疗保险综述3500字】

基金管理型补充医疗保险综述本研究共对34个省市的补充医疗保险政策进行分析，其中8个属于基金管理型，即政府将保险业务委托给保险公司，与保险公司签订协议，保险公司为居民提供服务。在这种模式下，保险公司不需要承担风险，只需要按照政府部门的规定进行赔付、结算和审核即可。保险资金的透支风险和资金亏损由政府承担。卫生监督管理部门按照政府的指示，承担对保险公司的审计业务，财政部门负责划拨资金给定点医疗机构，以支持其提供医疗服务。[[]刘钦.商业保险参与社会医疗保险的几种模式比较与分析[J].时代金融,2014(18):217-219.][]刘钦.商业保险参与社会医疗保险的几种模式比较与分析[J].时代金融,2014(18):217-219.表2-1基金管理型经办模式汇总城市保险名称经办要求辽宁省丹东市大病保险市医保局与商业保险公司签订承办大病保险合作协议，商业保险公司取得的保险费收入，应当单独核算，建立专户管理。江苏省苏州市城镇职工大病保险按年筹资，从职工基本医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金结余中调拨资金。大病保险基金实行收支两条线、财务专户管理，专户专款。大病保险基金累计余额弥补政策损失，差额部分由基本医疗保险基金和财政按当年出资比例补足。吉林省长春市大病补充医疗保险试点地区采取委托经办的方式。对于具备承办资格的商业保险机构采取依法合规的方式，通过签定协议，确定1家商业保险机构，承接该统筹地区长期护理保险部分业务经办。山西省大同市大病医疗保险政府部门作为招标人向商业保险公司招标，建立服务考核制度，定期对代办单位进行考核。商业保险公司的亏损由基本医疗保险基金承担。浙江省绍兴市大病医保再保险社保机构提供医疗审核、现金理赔、支付结算、赔案调查、数据分析等医保经办业务并承担经营风险。浙江省金华市大病保险政府委托给商保公司，资金从基本医疗保险基金中集中划拨，一个预算年度内，基金收支缺口按各级政府财政年度收支计划完成情况不同由市大病保险基金补足或由同级政府负责补足。四川省成都市大病医疗互助补充保险保险资金由医疗保险经办部门负责管理，市医疗保障局根据大病医疗互助补充保险资金运行情况和资金结余，确定年度缴费支付率。山东省青岛市城镇职工补充医疗保险财政投入资金，转化为固定的补充医疗保险配套资金。实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，专款专用。概念界定下面选取几个做法具有典型性的地区，具体分析其保险经办政策，探究该地区补充医保的基金筹集管理和风险责任承担。江苏省苏州市，浙江省金华市都将大病补充保险委托给商保公司经办。苏州市在2017年发布的《市政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》（苏府办〔2017〕339号）中规定：大病保险由政府通过招标确定的商业保险机构承办，作为招标人的社保经办机构与中标的商业保险机构签订保险合同。大病保险基金由社保经办机构按年筹资，分别从职工基本医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金结余中划转资金，大病保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向大病保险基金返还资金；大病保险基金累计结余弥补政策性亏损，差额由基本医疗保险基金和财政收入按当年出资比例补足。金华市发布的《金华市大病保险实施办法》（金政办发〔2017〕105号）中对经办方式也有具体的规定，要求政府以“向商业保险机构购买保险”的形式承办。其中所涉及的保费所需资金从基本医疗保险基金中集中划拨。大病保险基金实行专户管理和专账核算。建立市、县（市）两级政府对大病保险基金的风险共担机制。在一个预算年度内，如果各县（市）已经完成年度收支计划，则该县（市）仍然存在的基金收支缺口由市大病保险基金补足；因市（县）政府未完成年度收支计划，而形成的大病保险基金收支缺口，由同级政府负责弥补。同时，辽宁省丹东市和吉林省长春市也将大病保险委托给商保公司经办，经办模式也与之相似，辽宁省丹东市要求市医保局与商业保险公司签订承办大病保险合作协议，商业保险公司获得的保费收入实行单独核算，专账管理。吉林省长春市在具备承办资格的商业保险机构中，采取依法合规的方式，通过签定协议确定1家商业保险机构，承办该统筹地区长期护理保险部分业务，其间的盈余上缴医保基金，亏损由医保基金或财政弥补。与以上省份的全民大病补充保险不同，山西省大同市和山东省青岛市将城镇职工大病补充保险委托给商保公司经办。山西省大同市发布的《大同市城镇职工城乡居民大病医疗保险、职工意外伤害保险、居民补充医疗保险委托商业保险机构经办服务征求意见公告》中要求“政府部门作为招标人向商业保险公司招标，建立服务考核制度，定期对代办单位进行考核。商业保险公司的亏损由基本医疗保险基金承担。”山东省青岛市在2016年发布《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》（青政发〔2016〕35号），其中关于医保经办的条款提到“可由社会保险经办机构以谈判团购方式，委托商业保险公司承保。”，实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，专款专用。医保资金社会保险经办机构直接征缴，也可由各单位直接划拨给承保商业保险公司。商业保险公司要提高“基金使用效益”。保险基金收支缺口由同级财政补足。而浙江省绍兴市委托经办的补充医保种类有两种，分别为大病医保再保险和学生（儿童）意外伤害保险再保险。政府部门作为招标人向商业保险公司招标，定期对代办单位进行考核。商业保险公司的亏损由基本医疗保险基金承担。它们的经办模式都属于基金管理型经办模式，参与保险经办的各个主体责任义务如图2-1。图2-1基金管理型不仅仅是以上列举出的地区，由表2-1可得，辽宁省丹东市、江苏省苏州市、吉林省长春市、山西省大同市、浙江省绍兴市、山东省青岛市、四川省成都市的补充保险经办做法都有一个共同点，即医保基金单独列支，承保单位只能承担资金管理的责任，无论什么情况都不能挪用医保基金，因承办补充医保所获得的收入也不归商业保险公司所有，应全部缴还保险基金，同样，因承保所带来的亏损由政府承担。因此它们都属于基金管理型经办模式。基金管理模式的特点在于在社商合作中侧重于政府对商业保险公司的监管，由政府制定规则体系定期评估商保公司的运行效率，而社会力量的自主权力较小。它是由政府组织居民参保，商业保险公司代为管理合作医疗基金的模式。居民参与度较高，政府直接管理，政府承担风险，运行风险较低。商业保险公司接受地方政府的委托，设立专户代管合作医疗保险基金，代收保险费、代为理赔，当年盈余全部留存，但亏损也由政府承担，商业保险公司只是赚取代办手续费或者管理费。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。该模式的最大特点，是商业保险公司不需要承担社会医疗保险业务的经营风险，只是提供基金管理服务。[[][]肖凌冰.试析商业保险经办社会补充医疗保险的路径与模式[J].劳动保障世界,2018(23):40.优缺点基金参与型保险经办模式主要有以下两个优点：一是政府直接参与管理，可控性较强。在基金参与型管理模式中，政府部门直接对其所委托的商业保险公司进行监督管理，对于大多数省市来说，政府通过招标的手段来选定承办补充医保的商业保险机构，它的监管方式是设立一套完整的考核体系，例如建立服务考核制度，定期对代办单位进行考核，保证患者的权益和服务质量。二是商业保险公司不投入基础设施建设，灵活性较强。其适用范围更广，可复制性强、可持续性高。在这种经办模式中，被委托人即通过招标被选中的商业保险公司，并不需要为参保人的投保花费宣传和营销费用，也不需要为这项补充医保项目重新配置基础设施，即花费固定成本。节约的这两项成本能够为政府和商业保险公司都提供更多的决策权。一旦政府委托方通过考核机制判定保险公司服务水平达不到合同标准，社保部门可以随时终止与其合作，同样，一旦商业保险公司通过核算其资产运行情况，认为承办该项目并不能让自身从中受益，甚至使公司发生资金亏损，也可以较快地终止与委托部门的短期合作。由于基金管理型参与模式仅是单纯的第三方管理服务，商业保险公司不投入基础设施建设，一旦保险公司服务水平达不到合同标准，社保部门可以随时终止与其合作；同理，一旦服务管理费用不足，难以盈利，保险公司也可以终止和社保部门的合作，无需顾虑前期成本的投入。尽管社保部门开展社会医疗保险业务已有几十年的经验，但社保部门人员编制有限，随着城乡基本医疗保险并轨，参保人数越来越多，实施“管办分离”的番禺模式是社会保险发展的必然趋势。[[][]刘玉娟.商业保险与社会医疗保险合作的实践——基于湛江模式和番禺模式的比较分析[J].卫生经济研究,2016(06):41-44.但基金管理型参与模式同样存在着以下