中西医结合加速康复外科共识

中西医结合加速康复外科上海专家共识（2021年版）部分解读主讲人：定义

中西医结合加速康复外科（CMERAS）的理念是在上海中医药大学附属曙光医院普外科黄建平教授于2017年在《中医药在围手术期快速康复外科中的作用》一文中首先提及的。与传统的中医康复医学不同，中西医结合加速康复外科针对的是术前、术中和术后的关键问题，即以加速康复外科（ERAS）为基础，引进一系列有中医理论和实践依据的优化措施，辨证施治，减少患者在围手术期的应激反应，提高患者的机体免疫力，以促进患者术后康复。o11.

情绪管理术前患者发生焦虑的概率为50%。ERAS不建议术前常规使用抗焦虑药物（如长效镇静药、抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物）。专家组推荐：①密切观察患者的心理状态；②加强术前宣教，减少患者术前焦虑；③针刺印堂、合谷、内关、神门等穴位，刺激神门、皮质下、肾上腺、肺、肾等耳部穴位，以缓解患者的不良情绪；④个体化音乐治疗。o22.术前扶正祛邪，益气安神专家组推荐：术前根据患者的中医证型，选用中药扶正祛邪，益气安神，健脾助运，调整患者情绪，改善患者睡眠质量。o33.呼吸功能锻炼

在鼓励患者术后早期下床活动的同时，CMERAS也倡导术前锻炼。

专家组推荐：常规进行呼吸功能锻炼，且入院后即开始，其中低风险患者采用吹气球或咀嚼口香糖并吹泡泡（均为3～5次/d，10～15min/次）进行锻炼；高风险（肺功能临界状态或低肺功能、肥胖、有吸烟史、有哮喘史或气道高反应性等）患者除采用吹气球进行锻炼外，还需接受解痉化痰药物雾化吸入和穴位贴敷的治疗。o4

4.术前肠道准备术前机械性肠道准备对于患者特别是老年患者来说是应激事件，可致患者脱水和电解质紊乱。ERAS不推荐对包括结直肠在内的腹部手术患者进行机械性肠道准备，以减少患者液体和电解质丢失。然而，中医药却能提供一种安全、快速、高效的术前肠道准备方法。专家组推荐:不常规进行术前机械性肠道准备，包括使用复方聚乙二醇电解质散、清洁灌肠等方法。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的患者;对于其他患者，可采用以大承气汤为基础的中药缓泻剂。o55.营养管理营养管理是围手术期管理的重要一环，与手术创伤的愈合、感染的防治、住院时间的缩短等密切相关。目前尚无证据支持在传统的结直肠手术前长时间地禁食可避免反流误吸。ERAS要求，营养支持应贯穿于围手术期的各个阶段。专家组推荐:①无胃肠动力障碍的非急诊患者，术前6h可进食淀粉类固体食物，术前2h可口服葡萄糖溶液；②术中应控制葡萄糖输注量；③术后应尽早给予肠内营养，从小量开始，逐渐增加；④针刺足三里和内关穴可加快胃排空速率，缩短患者术前禁食时间；⑤服用以四君子汤为基础方的中药；⑥对不同证型的围手术期患者给予不同的饮食。o66.术中针药复合麻醉通过优化麻醉方法能够使手术患者在术后早期清醒过来并恢复活动，可选的麻醉方法包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域神经阻滞麻醉和椎管内麻醉等对机体生理功能干扰较小的局部麻醉方法。在此基础上进行针刺辅助麻醉或针药复合麻醉，可进一步改善麻醉的效果。o77.术后疼痛管理术后疼痛管理的目标是:①有效控制疼痛(视觉模拟量表评分≤3分)；②镇痛相关不良反应发生率较低；③加快患者术后早期的肠功能恢复，确保患者术后早期能够经口摄食和下床活动。疼痛管理是ERAS理念指导下围手术期管理的核心环节。应遵循多模式镇痛和超前镇痛理念，选用以选择性环氧化酶-2抑制剂为基础的镇痛药物(排除禁忌证)。以避免胃肠道和血小板不良反应。在此基础上，专家组推荐，①术后切口用罗哌卡因局部浸润；②术后连续硬膜外镇痛；③术后常规使用选择性环氧化酶-2抑制剂，可加用针刺镇痛以更好地控制疼痛；④对于肠功能不全的患者，需优化阿片类药物的选择，以确保能有效镇痛，并促进患者术后肠功能的康复、早期经口摄食和下床活动。o8

8.术后辨证施治，健脾疏肝手术患者常由于麻醉、手术创伤、水和电解质失衡、胃肠激素调节紊乱等因素而出现术后胃肠功能恢复缓的情况，致使住院时间延长，医疗费用增加。专家组推荐:术后辨证施治，使用健脾和胃、疏肝理气的中药，如太子参、白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁、柴胡、厚朴、香附之类，有助于缓解患者术后的腹部症状，理气通腑，增加食欲，促进患者术后胃肠功能的恢复。09

9.术后恶心、眍吐的预防恶心、呕吐是全身麻醉和消化道手术后患者的常见并发症。专家组推荐:术后针刺内关穴是防治患者术后恶心呕吐的经济、有效的方法。10

10.鼻胃管留置对于择期腹部手术患者，不推荐常规放置鼻胃管减压，这样可降低患者术后肺不张和肺炎的发生率。如气管插管时有气体进入胃中或胃手术时需进行术中引导，术中可留置鼻胃管，但应在患者自麻醉中清醒前拔除。1111.腹腔引流对于择期腹部手术患者，术后使用腹腔引流并不会降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻这些并发症的严重程度。因此，不推荐对择期腹部手术患者常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运差、张力高、感染或吻合不满意等情况的患者，建议留置腹腔引流管。1212.导尿管的留置

ERAS推荐，一般术后24h拔除导尿管。对于接受经腹直肠低位前切除术的患者，可留置导尿管2d左右或进行耻骨上膀胱穿刺引流。

针刺可以疏通经络，调理气血，避免导尿相关缺陷，减少尿路感染的发生，降低术后抗生素的用量，加快患者术后排尿功能的早期恢复，减少尿潴留的发生。1313.术后胃肠功能的恢复专家组推荐：①嘱咐患者术后即开始咀嚼口香糖，3次/d，10~30min/次，直至通气；②对于胃肠功能恢复较慢的患者，可考虑给子中药制剂进行通气、通便治疗，③针刺足三里、上巨虚、大肠下合穴，以帮助患者胃肠功能恢复。1414.预防术后低血压低血压是手术惠者国手术期的常见并发症，也是手术患者器官受损的重要诱因。专家组推荐：采用高频电针刺激内关、间使穴等，可以降低患者术后低血压的严重程度和发生率。1