基本医疗保险意外伤住院审批表_第1页
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基本医疗保险意外伤住院审批表姓名性别年龄联系电话身份证号码险种□城镇职工医疗保险□√城乡居民医疗保险工作单位或住址证人1联系电话证人2联系电话受伤经过就诊方式□√自送□“120”急救□“110”出警□其它（出租车）就医医院及科室初步诊断入院时间受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：参保人或代办人承诺我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。签字：时间：年月日代办人：与患者关系：联系电话：医院主治医师核实意见参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）参保地医保经办机构审批申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符年月日年月日年月日

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