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文档简介

就医陪诊服务协议书模板

甲方（患者或患者家属）：____________________

乙方（陪诊服务提供方）：____________________

鉴于甲方因健康原因需就医，乙方作为专业的陪诊服务提供方，愿意为甲方提供就医陪诊服务。为明确双方的权利义务，经双方协商一致，特订立本协议如下：

第一条服务内容

1.1乙方负责为甲方提供以下陪诊服务：

1.1.1协助甲方预约医院和医生；

1.1.2在就医过程中为甲方提供必要的帮助和支持；

1.1.3协助甲方进行医疗咨询、解释医疗信息；

1.1.4协助甲方完成就医过程中的各类手续；

1.1.5根据甲方需求，提供其他相关陪诊服务。

第二条服务期限

2.1本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

第三条服务费用及支付方式

3.1甲方应向乙方支付陪诊服务费用，具体金额为人民币（大写）___________________元整。

3.2甲方应在本协议签订之日起____个工作日内支付上述服务费用。

3.3乙方在收到服务费用后，应向甲方出具正式发票。

第四条甲方的权利与义务

4.1甲方有权要求乙方按照本协议约定提供陪诊服务。

4.2甲方应按时支付服务费用，并配合乙方完成陪诊服务。

4.3甲方应向乙方提供真实、准确的个人健康信息。

第五条乙方的权利与义务

5.1乙方有权按照本协议约定收取服务费用。

5.2乙方应按照本协议约定为甲方提供陪诊服务，并保证服务质量。

5.3乙方应对甲方的个人信息保密，未经甲方同意不得泄露。

第六条违约责任

6.1如甲方未按时支付服务费用，应按未支付金额的____%向乙方支付违约金。

6.2如乙方未按本协议约定提供陪诊服务，应向甲方支付违约金，违约金的金额为服务费用的____%。

第七条协议的变更和解除

7.1双方应协商一致，方可变更或解除本协议。

7.2任何一方违反本协议约定，另一方有权要求解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。

第八条争议解决

8.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他

9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_________________

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