《1 例因疼痛导致压力性损伤的临床护理》

《1例因疼痛导致压力性损伤的临床护理》一、疾病概述压力性损伤是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。当患者因疼痛而活动受限或长期保持某一姿势时，容易发生压力性损伤。压力性损伤不仅给患者带来身体上的痛苦，还增加了感染的风险，延长了住院时间，影响患者的康复和生活质量。二、病因及发病机制1.病因：-压力因素：局部组织长期受到垂直压力、摩擦力和剪切力的作用是导致压力性损伤的主要原因。疼痛可使患者活动受限，长时间处于同一姿势，局部组织受压时间延长，压力增大，容易发生压力性损伤。-营养状况：营养不良是压力性损伤的重要危险因素之一。患者因疼痛导致食欲下降，摄入不足，加上机体代谢增加，容易出现营养不良，影响皮肤的弹性和修复能力，增加压力性损伤的发生风险。-皮肤潮湿：皮肤潮湿可使皮肤的抵抗力下降，容易受到摩擦和损伤。疼痛患者可能出汗较多，或者因大小便失禁等原因导致皮肤潮湿，增加压力性损伤的发生风险。-年龄因素：老年人皮肤松弛，弹性差，血液循环不良，容易发生压力性损伤。疼痛患者中老年人居多，年龄因素也是压力性损伤的一个重要危险因素。2.发病机制：-局部组织受压：当局部组织受到持续的垂直压力时，毛细血管血流受阻，组织缺血缺氧。如果压力持续存在，组织会发生水肿、变形，细胞代谢障碍，最终导致组织坏死。-摩擦力和剪切力：摩擦力可使皮肤表层受损，增加压力性损伤的发生风险。剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的，可使深部组织变形，造成局部血液循环障碍，促进压力性损伤的发生。-营养不良：营养不良可导致皮肤弹性下降，胶原蛋白合成减少，组织修复能力减弱。同时，营养不良还可影响免疫系统功能，增加感染的风险，进一步加重压力性损伤的程度。-血液循环障碍：疼痛可引起机体的应激反应，导致血管收缩，血液循环不良。局部组织长期缺血缺氧，代谢产物堆积，容易发生压力性损伤。三、临床表现1.压力性损伤的分期：-一期：皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。-二期：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，基底为粉红色，无腐肉。-三期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但未达骨骼、肌腱或肌肉。-四期：全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。-不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，无法确定分期。-深部组织损伤：局部皮肤完整，但颜色改变，如出现紫色或暗红色，伴有疼痛、硬结或温度变化。2.疼痛表现：患者因疼痛导致活动受限，疼痛部位可能与压力性损伤的部位相关或不相关。疼痛的性质可为刺痛、胀痛、隐痛等，疼痛程度因人而异，可通过疼痛评估工具进行评估。四、治疗要点1.减压：解除局部组织的压力是治疗压力性损伤的关键。可采用定时翻身、使用减压床垫、气垫床等方法，减少局部组织的受压时间和压力。2.创面处理：根据压力性损伤的分期进行创面处理。-一期：避免局部继续受压，可使用透明敷料或水胶体敷料保护皮肤。-二期：清洁创面，去除坏死组织，可使用湿性敷料促进创面愈合。-三期和四期：彻底清创，去除坏死组织和感染灶，根据创面情况选择合适的敷料，如负压封闭引流技术、皮瓣移植等。-不可分期和深部组织损伤：先进行清创，确定损伤程度后再进行相应的处理。3.营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时可给予肠内或肠外营养支持，改善患者的营养状况，促进创面愈合。4.疼痛管理：评估患者的疼痛程度，采取有效的疼痛管理措施，如药物治疗、物理治疗、心理干预等，缓解患者的疼痛，提高患者的舒适度。5.预防感染：保持创面清洁，避免污染，根据创面情况合理使用抗生素，预防感染的发生。五、实验室检查结果1.血常规：可了解患者是否存在感染、贫血等情况。压力性损伤患者如果合并感染，白细胞计数和中性粒细胞比例可能升高；如果存在贫血，血红蛋白和红细胞计数可能降低。2.生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖等检查，可了解患者的营养状况和代谢情况。低蛋白血症、营养不良等情况可能影响压力性损伤的愈合。3.创面分泌物培养：对于有感染迹象的压力性损伤创面，进行分泌物培养可明确病原菌，指导抗生素的使用。六、护理诊断1.皮肤完整性受损：与局部组织长期受压、摩擦力和剪切力作用有关。2.疼痛：与原发疾病或压力性损伤有关。3.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、摄入不足有关。4.活动无耐力：与疼痛导致活动受限有关。5.有感染的危险：与创面开放、皮肤屏障破坏有关。七、护理措施1.减压护理：-定时翻身：根据患者的病情和受压部位，制定合理的翻身计划。一般每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止摩擦力和剪切力的产生。-使用减压床垫：选择合适的减压床垫，如气垫床、海绵床垫等，分散局部压力，减少压力性损伤的发生风险。-体位管理：指导患者采取正确的体位，避免长时间处于同一姿势。如抬高床头时，角度不宜过大，防止身体下滑产生剪切力。2.创面护理：-清洁创面：根据创面情况选择合适的清洁剂，如生理盐水、碘伏等，清洁创面，去除坏死组织和分泌物。-选择合适的敷料：根据压力性损伤的分期和创面情况，选择合适的敷料，如透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、银离子敷料等，促进创面愈合。-观察创面变化：密切观察创面的颜色、大小、深度、渗出物等变化，及时发现感染迹象和创面恶化情况，采取相应的处理措施。3.营养支持：-饮食指导：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，鼓励患者多进食，增加营养摄入。对于食欲下降的患者，可采取少食多餐的方式，提供色香味俱佳的食物，提高患者的食欲。-营养评估：定期进行营养评估，了解患者的营养状况，根据评估结果调整饮食计划或给予肠内、肠外营养支持。4.疼痛管理：-疼痛评估：使用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，评估患者的疼痛程度。-药物治疗：根据疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。注意观察药物的疗效和不良反应。-非药物治疗：采用物理治疗、心理干预等方法缓解患者的疼痛。如冷敷、热敷、按摩、放松训练、音乐疗法等。5.预防感染：-保持创面清洁：定期更换敷料，保持创面清洁干燥。避免创面受压和污染，防止感染的发生。-手卫生：严格执行手卫生制度，接触患者前后、进行创面护理前后要洗手或使用手消毒剂。-环境管理：保持病房环境清洁，定期通风换气，减少人员流动，防止交叉感染。八、案例分析现病史：患者李某，女，75岁。患者因腰椎间盘突出症导致腰部疼痛，活动受限，长期卧床。入院时，患者骶尾部皮肤完整，但有压之不褪色的红斑。患者食欲不佳，进食量少。既往有高血压、糖尿病病史。入院后，患者疼痛逐渐加重，翻身困难，骶尾部红斑持续存在，并逐渐出现皮肤破损。诊断：压力性损伤（一期进展至二期）。治疗及护理：1.治疗：-给予患者止痛药物缓解疼痛，同时进行腰椎间盘突出症的治疗。-创面处理：清洁创面，去除坏死组织，使用湿性敷料促进创面愈合。-营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时给予肠内营养支持。-预防感染：根据创面情况合理使用抗生素。2.护理：-减压护理：制定翻身计划，每2小时翻身一次，使用气垫床分散局部压力。指导患者采取正确的体位，避免身体下滑产生剪切力。-创面护理：定期更换敷料，观察创面变化。根据创面情况选择合适的敷料，促进创面愈合。-营养