食品经营许可变更申请档案

PAGE全宗号目录号案卷号许可证号册号食品经营许可变更档案名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称材料页号1食品经营许可变更申请表2原《食品经营许可证》正本、副本或书面遗失声明3营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（注：主体资格能够实现网上核验的无需提供）4法定代表人（负责人）变更情况登记表5食品安全专业技术人员、食品安全管理人员变更情况登记表6食品安全主要设备设施登记表（仅从事食品经营管理的无需提供）7经营布局图（仅从事食品经营管理的无需提供）8操作流程图（仅从事食品销售类经营项目的无需提供）9利用自动设备从事食品经营的，还应当提交自动设备的产品合格证明、食品经营许可证和联系方式的展示方法、食品安全风险管控方案等材料10中央厨房、集体用餐配送单位不具备自行检验能力的，还应当提交与有法定资质的检测机构签订的相关委托协议等证明文件11与变更食品经营许可事项有关的其他材料12指定（委托）书（附代理人的身份证明文件）13现场核查表和现场核查记录14食品经营许可变更审核意见表15通知类文书16核发《食品经营许可证》情况登记表食品经营许可变更申请书经营者名称：申请日期：年月日联系人：电话：敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、本申请书中“申请人签字（盖章）”处，申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。4、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“此复印件与原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。如有报告事项发生变化可一并填写。食品经营者地址迁移，不在原许可经营场所从事食品经营活动的，应当重新申请食品经营许可。经营者名称应当与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。统一社会信用代码栏填写法人和其他组织统一社会信用代码，填写内容应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的信息一致。本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户经营者；⑥农民专业合作社的法定代表人；=7\*GB3⑦机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他主体资格证明文件载明的法定代表人或负责人。填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的信息一致，经营场所应当填写实际经营场所地址信息。申请人应根据实际情况选择主体业态和经营项目，主体业态只能选择其中的一种，经营项目允许兼项选择。本申请书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品安全总监、食品安全员等。外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。连锁经营模式中，=1\*GB3①直营连锁：指连锁门店由连锁公司总部全资或控股开设，在总部的直接控制下，开展统一经营的连锁经营形式；=2\*GB3②加盟连锁：指连锁公司总部以合同形式将其拥有的经营资源许可其他经营者（加盟店）使用，加盟店按合同约定在统一的经营模式下开展经营，并向连锁公司总部支付加盟费用的连锁经营形式；=3\*GB3③合营连锁：指连锁公司总部与加盟店共同投资联合开店，加盟店按照总部要求经营管理门店的连锁经营形式。主体业态为食品销售经营者的，主体类别包括：=1\*GB3①商场超市（指采取柜台销售或开架销售等方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营主体。商场超市的经营面积不小于200m2）；=2\*GB3②便利店（指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，经营方式以零售为主的一种经营主体。便利店的经营面积小于200m2，且不小于50m2）；=3\*GB3③食杂店（指传统意义上的小卖店或小卖部，以销售酒、饮料、休闲食品为主，无明显品牌形象，具有独立性，经营方式为零售的一种经营主体。食杂店的经营面积小于50m2）；=4\*GB3④无实体门店经营者（指无实体店铺，仅有经营管理办公场所，主要经营方式是向其他食品生产经营者或消费者销售食品的一种经营主体，如食品贸易经营者、网络食品销售经营者、仅利用自动设备销售食品的经营者等）；=5\*GB3⑤食品销售连锁企业总部（指实施连锁食品销售授权并对被授权的食品经营者实施统一采购配送、质量管理、经营指导，或者品牌管理等规范化管理的食品经营企业）；=6\*GB3⑥其他食品销售经营者（指除前款规定情形以外的食品销售经营者）。主体业态为餐饮服务经营者的，主体类别包括：=1\*GB3①大型餐饮（指餐饮服务场所面积为1000m2以上餐饮服务提供者）；②中型餐饮【指餐饮服务场所面积为150至1000m2（含150m2，不含1000m2）餐饮服务提供者】；③小型餐饮【指餐饮服务场所面积为20至150m2（含20m2，不含150m2）餐饮服务提供者】；④微型餐饮（指餐饮服务场所面积为20m2以下（不含20m2）餐饮服务提供者）；⑤中央厨房（指由食品经营企业建立，具有独立场所和设施设备，集中完成食品成品或者半成品加工制作并配送给本单位连锁门店，供其进一步加工制作后提供给消费者的经营主体）；⑥集体用餐配送单位（指主要服务于集体用餐单位，根据其订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的餐饮服务提供者）；⑦餐饮服务连锁企业总部（指实施连锁餐饮服务授权并对被授权的食品经营者实施统一采购配送、质量管理、经营指导，或者品牌管理等规范化管理的食品经营企业）；⑧餐饮服务管理企业（指为餐饮服务提供者提供人员、加工制作、经营或者食品安全管理等服务的第三方管理企业）；⑨其他餐饮服务经营者（指除前款规定情形以外的餐饮服务经营者）。主体业态为集中用餐单位食堂的，主体类别包括：⑴学校食堂（小学食堂、中学食堂、一贯制学校食堂、中等职业教育学校食堂、高等院校食堂、特殊教育学校食堂、校外培训机构食堂、实践训练基地食堂）；⑵托幼机构食堂（幼儿园食堂、民办托幼点食堂）；⑶托管服务机构食堂；⑷托育机构食堂；⑸养老机构食堂；⑹医疗机构食堂（医院食堂、体检机构食堂）；⑺月子会所食堂；⑻建筑工地食堂（楼宇工地食堂、交通工地食堂）；⑼机关单位食堂；⑽职工食堂；⑾监狱食堂；⑿其他食堂。其中，校外培训机构：指面向大中小幼在校学生提供校外培训的机构。食品经营许可变更申请表许可证编号项目原许可事项申请变更为经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）住所经营场所（仅限地址门牌号改变但实际经营场所未改变的，允许变更）经营面积（平方米）有无外设仓库□有□无□有□无主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□集中用餐单位食堂1.是否通过网络经营：□是，□否2.是否从事食品批发销售：□是，□否3.是否从事中央厨房：□是，□否4.是否从事集体用餐配送：□是，□否如从事集体用餐配送，是否向学校、托幼机构供餐：□是，□否5.是否利用自动设备从事食品经营：□是，□否6.集中用餐单位食堂请选择：①是否为学校食堂：□是，□否②是否为托幼机构食堂：□是，□否③经营形式：□自营食堂，□承包食堂（承包企业名称：统一社会信用代码：）7.是否连锁经营：□是，□否如连锁经营，请选择连锁经营模式：□直营连锁，□加盟连锁，□合营连锁，□其他连锁品牌：总部经营者名称：总部经营者地址及场所：□食品销售经营者□餐饮服务经营者□集中用餐单位食堂1.是否通过网络经营：□是，□否2.是否从事食品批发销售：□是，□否3.是否从事中央厨房：□是，□否4.是否从事集体用餐配送：□是，□否如从事集体用餐配送，是否向学校、托幼机构供餐：□是，□否5.是否利用自动设备从事食品经营：□是，□否6.集中用餐单位食堂请选择：①是否为学校食堂：□是，□否②是否为托幼机构食堂：□是，□否③经营形式：□自营食堂，□承包食堂（承包企业名称：统一社会信用代码：）7.是否连锁经营：□是，□否如连锁经营，请选择连锁经营模式：□直营连锁，□加盟连锁，□合营连锁，□其他连锁品牌：总部经营者名称：总部经营者地址及场所：经营项目1.□散装食品销售是否销售散装熟食：□是，□否2.□散装食品销售和预包装食品销售是否销售散装熟食：□是，□否是否销售保健食品：□是，□否是否销售特殊医学用途配方食品：□是，□否其中，是否销售特定全营养配方食品：□是，□否（仅限向医疗机构、药品零售企业供货的经营企业申请）是否销售婴幼儿配方乳粉：□是，□否是否销售其他婴幼儿配方食品：□是，□否3.□热食类食品制售是否限简单制售：□是，□否4.□冷食类食品制售是否限简单制售：□是，□否是否制售冷加工糕点：□是，□否是否制售冷荤类食品：□是，□否5.□生食类食品制售6.□半成品制售（仅限中央厨房申请）7.□自制饮品制售是否限简单制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品销售连锁管理9.□餐饮服务连锁管理10.□餐饮服务管理备注：1.是否销售食盐：□是，□否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：□本地，□外地，□进口2.是否销售食用农产品：□是，□否；如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：□猪肉，□牛羊肉，□禽肉及其产品，□水产品，□果蔬，□其他1.□散装食品销售是否销售散装熟食：□是，□否2.□散装食品销售和预包装食品销售是否销售散装熟食：□是，□否是否销售保健食品：□是，□否是否销售特殊医学用途配方食品：□是，□否其中，是否销售特定全营养配方食品：□是，□否（仅限向医疗机构、药品零售企业供货的经营企业申请）是否销售婴幼儿配方乳粉：□是，□否是否销售其他婴幼儿配方食品：□是，□否3.□热食类食品制售是否限简单制售：□是，□否4.□冷食类食品制售是否限简单制售：□是，□否是否制售冷加工糕点：□是，□否是否制售冷荤类食品：□是，□否5.□生食类食品制售6.□半成品制售（仅限中央厨房申请）7.□自制饮品制售是否限简单制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品销售连锁管理9.□餐饮服务连锁管理10.□餐饮服务管理备注：1.是否销售食盐：□是，□否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：□本地，□外地，□进口2.是否销售食用农产品：□是，□否；如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：□猪肉，□牛羊肉，□禽肉及其产品，□水产品，□果蔬，□其他经济性质（主体类型）□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他主体类别食品销售经营者：□商场超市□便利店□食杂店□无实体门店经营者□食品销售连锁企业总部□其他食品销售经营者食品销售经营者：□商场超市□便利店□食杂店□无实体门店经营者□食品销售连锁企业总部□其他食品销售经营者餐饮服务经营者：□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□餐饮服务连锁企业总部□餐饮服务管理企业□其他餐饮服务经营者餐饮店铺类别：□饭馆□咖啡馆□酒吧□茶座□其他餐饮服务经营者：□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□餐饮服务连锁企业总部□餐饮服务管理企业□其他餐饮服务经营者餐饮店铺类别：□饭馆□咖啡馆□酒吧□茶座□其他集中用餐单位食堂：□学校食堂（□小学食堂□中学食堂□一贯制学校食堂□中等职业教育学校食堂□高等院校食堂□特殊教育学校食堂□校外培训机构食堂□实践训练基地食堂）□托幼机构食堂（□幼儿园食堂□民办托幼点食堂）□托管服务机构食堂□托育机构食堂□养老机构食堂□医疗机构食堂（□医院食堂□体检机构食堂）□月子会所食堂□建筑工地食堂（□楼宇工地食堂□交通工地食堂）□机关单位食堂□职工食堂□监狱食堂□其他食堂集中用餐单位食堂：□学校食堂（□小学食堂□中学食堂□一贯制学校食堂□中等职业教育学校食堂□高等院校食堂□特殊教育学校食堂□校外培训机构食堂□实践训练基地食堂）□托幼机构食堂（□幼儿园食堂□民办托幼点食堂）□托管服务机构食堂□托育机构食堂□养老机构食堂□医疗机构食堂（□医院食堂□体检机构食堂）□月子会所食堂□建筑工地食堂（□楼宇工地食堂□交通工地食堂）□机关单位食堂□职工食堂□监狱食堂□其他食堂报告事项（仅填写发生变化的情况）从事网络经营情况（仅限网络经营情况变化的填写）是否同时具有实体门店：□是□否是否同时具有实体门店：□是□否是否提供现场就餐场所（堂食）：□是□否是否提供现场就餐场所（堂食）：□是□否网络经营类型：□第三方平台提供者（平台名称：）□自建网站交易（网站名称：）□通过第三方平台交易（入驻平台及网店名称：）网络经营类型：□第三方平台提供者（平台名称：）□自建网站交易（网站名称：）□通过第三方平台交易（入驻平台及网店名称：）外设仓库情况（仅限外设仓库情况变化的填写）变化类型外设仓库使用方式（单选）贮存形式（可多选）外设仓库地址【有多个外设仓库的，应逐个填写详细地址。可另附页。】□增加□减少□自有产权□租赁使用□委托管理□其他□冷藏□冷冻□常温□增加□减少□自有产权□租赁使用□委托管理□其他□冷藏□冷冻□常温向学校、托幼机构供餐情况（仅限供餐情况变化的填写）变化类型供餐学校类别（单选）供餐学校、托幼机构名称及地址【应逐个填写学校全称，有多个校区的详细填写为：学校全称（校区），如：天津市和平区岳阳道小学（常德道校区），并注明详细地址。可另附页。】其他情况□增加□减少□学校□托幼机构学校、托幼机构名称：地址：□增加□减少□学校□托幼机构学校、托幼机构名称：地址：□增加□减少□学校□托幼机构学校、托幼机构名称：地址：自动设备投放情况（仅限利用自动设备经营情况变化的填写）变化类型自动设备类型（单选）自动设备放置地点【应逐个填写详细摆放地址，如：天津市南开区天津鲁能城购物中心B1F-B60号商铺旁。可另附页。】□增加□减少□自动销售□自动制售□增加□减少□自动销售□自动制售□增加□减少□自动销售□自动制售其它相关业务有效期至年月日，是否一并申请延续：□是□否保证申明本申请人向许可机关郑重声明：过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。承包经营集中用餐单位食堂的企业承诺未被列入严重违法失信名单。本申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。是否声明布局流程及主要设备设施等食品经营条件未发生变化【仅适用于变更可即时办理项目（经营者名称、法定代表人或负责人、住所或经营场所地址门牌号改变但实际经营场所未改变）），经营项目减项或者未发生变化的】：□是□否申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话（身份证明复印件粘贴处）法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任法定代表人、直接负责的主管人员或食品安全管理人员等直接责任人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认，并加盖单位公章。（注：个体工商户可不加盖公章）法定代表人（负责人）签字：（加盖公章）年月日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况人员类型姓名性别职务户籍登记住址证件类型证件号联系电话任免单位证书编号发证单位申请变更食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况人员类型姓名性别职务户籍登记住址证件类型证件号联系电话任免单位证书编号发证单位食品安全管理人员承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任法定代表人、直接负责的主管人员或食品安全管理人员等直接责任人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形。餐饮服务管理企业申请许可的，食品安全管理人员承诺具备三年以上实体店餐饮服务管理经验。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认，并加盖单位公章。（注：个体工商户可不加盖公章）食品安全管理人员签字：（加盖公章）年月日食品安全主要设备设施登记表原食品安全设备设施情况序号设备名称数量备注123456申请变更食品安全设施设备情况123456保证申明本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：年月日指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意配合现场核查；5、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；6、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√，第6项按授权内容自行填写。食品经营许可变更审核意见表许可证编号项目原许可事项申请变更为经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）住所经营场所（仅限地址门牌号改变但实际经营场所未改变的，允许变更）经营面积（平方米）有无外设仓库□有□无□有□无主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□集中用餐单位食堂1.是否通过网络经营：□是，□否2.是否从事食品批发销售：□是，□否3.是否从事中央厨房：□是，□否4.是否从事集体用餐配送：□是，□否如从事集体用餐配送，是否向学校、托幼机构供餐：□是，□否5.是否利用自动设备从事食品经营：□是，□否6.集中用餐单位食堂请选择：①是否为学校食堂：□是，□否②是否为托幼机构食堂：□是，□否③经营形式：□自营食堂，□承包食堂（承包企业名称：统一社会信用代码：）7.是否连锁经营：□是，□否如连锁经营，请选择连锁经营模式：□直营连锁，□加盟连锁，□合营连锁，□其他连锁品牌：总部经营者名称：总部经营者地址及场所：□食品销售经营者□餐饮服务经营者□集中用餐单位食堂1.是否通过网络经营：□是，□否2.是否从事食品批发销售：□是，□否3.是否从事中央厨房：□是，□否4.是否从事集体用餐配送：□是，□否如从事集体用餐配送，是否向学校、托幼机构供餐：□是，□否5.是否利用自动设备从事食品经营：□是，□否6.集中用餐单位食堂请选择：①是否为学校食堂：□是，□否②是否为托幼机构食堂：□是，□否③经营形式：□自营食堂，□承包食堂（承包企业名称：统一社会信用代码：）7.是否连锁经营：□是，□否如连锁经营，请选择连锁经营模式：□直营连锁，□加盟连锁，□合营连锁，□其他连锁品牌：总部经营者名称：总部经营者地址及场所：经营项目1.□散装食品销售是否销售散装熟食：□是，□否2.□散装食品销售和预包装食品销售是否销售散装熟食：□是，□否是否销售保健食品：□是，□否是否销售特殊医学用途配方食品：□是，□否其中，是否销售特定全营养配方食品：□是，□否（仅限向医疗机构、药品零售企业供货的经营企业申请）是否销售婴幼儿配方乳粉：□是，□否是否销售其他婴幼儿配方食品：□是，□否3.□热食类食品制售是否限简单制售：□是，□否4.□冷食类食品制售是否限简单制售：□是，□否是否制售冷加工糕点：□是，□否是否制售冷荤类食品：□是，□否5.□生食类食品制售6.□半成品制售（仅限中央厨房申请）7.□自制饮品制售是否限简单制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品销售连锁管理9.□餐饮服务连锁管理10.□餐饮服务管理备注：1.是否销售食盐：□是，□否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：□本地，□外地，□进口2.是否销售食用农产品：□是，□否；如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：□猪肉，□牛羊肉，□禽肉及其产品，□水产品，□果蔬，□其他1.□散装食品销售是否销售散装熟食：□是，□否2.□散装食品销售和预包装食品销售是否销售散装熟食：□是，□否是否销售保健食品：□是，□否是否销售特殊医学用途配方食品：□是，□否其中，是否销售特定全营养配方食品：□是，□否（仅限向医疗机构、药品零售企业供货的经营企业申请）是否销售婴幼儿配方乳粉：□是，□否是否销售其他婴幼儿配方食品：□是，□否3.□热食类食品制售是否限简单制售：□是，□否4.□冷食类食品制售是否限简单制售：□是，□否是否制售冷加工糕点：□是，□否是否制售冷荤类食品：□是，□否5.□生食类食品制售6.□半成品制售（仅限中央厨房申请）7.□自制饮品制售是否限简单制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品销售连锁管理9.□餐饮服务连锁管理10.□餐饮服务管理备注：1.是否销售食盐：□是，□否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：□本地，□外地，□进口2.是否销售食用农产品：□是，□否；如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：□猪肉，□牛羊肉，□禽肉及其产品，□水产品，□果蔬，□其他经济性质（主体类型）□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他主体类别食品销售经营者：□商场超市□便利店□食杂店□无实体门店经营者□食品销售连锁企业总部□其他食品销售经营者食品销售经营者：□商场超市□便利店□食杂店□无实体门店经营者□食品销售连锁企业总部□其他食品销售经营者餐饮服务经营者：□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位□餐饮服务连锁企业总部□餐饮服务管理企业□其他餐饮服务经营者餐饮店铺类别：□饭馆□咖啡馆□酒吧□茶座□其他餐饮服务经营者：□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐