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PAGE母婴保健技术服务人员资质认证申请表申请人姓名 李××申请母婴保健技术服务 产前筛查-临床资质认证项目执业机构名称××医院申请时间 2008填表说明1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查、婚前医学检查（限厅直属机构）的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。表1技术人员简况姓名李××性别女年龄×岁照片工作单位××医院学历本科毕业医学院校××医学院所学专业妇产科技术专科妇产科技术职称副主任医师产科工作年限20年本人工作简历××年×月——××年×月在××医院妇产科从事妇产科临床工作，先后任医师、主治医师；××年×月——××年×月在××医院妇产科从事产科临床工作，任副主任医师相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况×年×月×日—×年×月×日参加×年全省产前诊断技术培训班学习,考核合格；×年×月×日—×年×月×日到×省产前诊断中心进修学习。表2审查意见医疗保健机构审查意见该同志个人情况属实,同意申报产前诊断——临床\遗传咨询技术服务资质认证。负责人：王××（公章）2008年省级卫生行政部门审批意见负责人：（公章）

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