一例脑卒中后偏瘫患者的康复护理与功能恢复

一例脑卒中后偏瘫患者的康复护理与功能恢复一、疾病概述脑卒中，又称脑血管意外，是一种急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。它是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。在我国，脑卒中已成为威胁居民健康的主要疾病之一。根据病因和病理生理机制的不同，脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。其中缺血性脑卒中占大多数，主要包括脑梗死、脑栓塞等；出血性脑卒中则主要有脑出血和蛛网膜下腔出血等。而偏瘫是脑卒中后常见的严重后遗症之一，患者一侧肢体运动功能丧失或严重受损，严重影响患者的日常生活能力和生活质量。二、病因及发病机制1.血管壁病变（1）以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见。长期高血压可使脑小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，导致血管壁强度降低，容易形成微动脉瘤并破裂出血；同时，动脉粥样硬化斑块可使血管腔狭窄、内膜粗糙不平，易形成血栓导致脑梗死。（2）此外，先天性血管病如动静脉畸形、先天性颅内动脉瘤等，也可因血管壁薄弱而发生破裂出血。2.心脏病和血流动力学改变（1）各种心脏疾病，如心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死等，可导致心脏内血栓形成。这些血栓一旦脱落，可随血流进入脑动脉，引起脑栓塞。（2）血压的急骤波动也是脑卒中发病的重要因素。例如，当血压突然升高时，脑小动脉破裂出血的风险明显增加；而血压过低时，脑灌注不足则可引起脑梗死。3.血液成分和血液流变学改变（1）血液中某些成分的改变，如血小板增多症、红细胞增多症等，可使血液黏稠度增加，血流缓慢，容易形成血栓。（2）凝血机制异常，如抗凝药物使用不当或遗传性凝血因子缺乏等，也可增加脑卒中的发病风险。三、临床表现1.运动障碍（1）偏瘫是最主要的表现，患者一侧肢体的肌力明显下降，可从轻度的肢体无力到完全不能活动。上肢表现为不能抬举、握拳、持物等；下肢表现为不能站立、行走、抬腿等。（2）肌肉张力也会发生改变，在疾病早期，患者偏瘫侧肢体多表现为弛缓性瘫痪，肌肉松弛，肌张力降低。随着病情的发展，可逐渐转变为痉挛性瘫痪，肌肉张力增高，出现肢体僵硬、关节活动受限等情况。2.感觉障碍（1）患者可出现偏瘫侧肢体的感觉减退或丧失，包括浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）和深感觉（位置觉、振动觉）。例如，患者可能感觉不到偏瘫侧肢体被触摸、针刺，对冷热的感知也明显减弱，或者不能准确判断肢体的位置。（2）有些患者还可能出现感觉异常，如麻木、刺痛、烧灼感等，这些异常感觉会给患者带来不适，影响其睡眠和日常生活。3.言语障碍（1）部分患者可出现失语症，包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语等。运动性失语患者表现为能理解他人语言，但自己表达困难，说话费力、不流利；感觉性失语患者则是听不懂他人的话语，自己的表达虽然流利，但内容往往无意义；混合性失语患者则同时存在表达和理解两方面的障碍。（2）构音障碍也是常见的表现之一，患者发音不清，语音含糊，严重影响与他人的交流。4.认知和精神障碍（1）患者可能出现认知功能减退，如记忆力下降、注意力不集中、计算力减退等。例如，患者可能忘记刚刚发生的事情，难以集中精力完成一项简单的任务，或者不能正确进行简单的数学计算。（2）部分患者还会出现情绪和精神方面的异常，如抑郁、焦虑、淡漠等。抑郁情绪较为常见，患者表现为情绪低落、对康复失去信心、自我评价降低等，这些情绪问题会影响患者的康复积极性和康复效果。四、治疗要点1.急性期治疗（1）缺血性脑卒中①溶栓治疗：在发病后的特定时间窗内（一般为4.5-6小时），如果患者符合溶栓指征，可采用静脉溶栓药物，如重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，溶解血栓，恢复脑血流。这是目前治疗缺血性脑卒中最有效的方法之一，但存在一定的出血风险。②抗血小板聚集治疗：对于不符合溶栓指征或错过溶栓时间窗的患者，可给予抗血小板聚集药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，预防血栓进一步形成。③改善脑循环：使用一些药物来扩张脑血管、改善脑血流灌注，如丁苯酞等。同时，对于存在脑水肿的患者，可使用甘露醇等脱水剂减轻脑水肿，降低颅内压。（2）出血性脑卒中①控制血压：血压过高会加重出血，因此需要积极控制血压。但血压也不能降得过低，以免影响脑灌注。一般根据患者的具体情况，将血压控制在一个合适的范围内。②止血治疗：根据出血的原因和部位，可选择合适的止血药物，但止血治疗需要谨慎，避免引起血栓形成等并发症。③手术治疗：对于出血量较大、病情严重的患者，如脑出血量超过30ml或伴有脑疝形成等情况，可能需要进行手术治疗，如开颅血肿清除术、钻孔引流术等。2.恢复期治疗（1）康复治疗：这是脑卒中后偏瘫患者恢复功能的关键。康复治疗应尽早开始，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。物理治疗主要是通过运动疗法来改善患者的肢体运动功能，如关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等；作业治疗则侧重于提高患者的日常生活活动能力，如穿衣、进食、洗漱等；言语治疗针对有言语障碍的患者，进行语言功能的训练。（2）药物治疗：继续使用一些药物来预防脑卒中的复发，如抗血小板聚集药物、他汀类药物调节血脂等。同时，对于存在高血压、糖尿病等基础疾病的患者，需要积极控制这些基础疾病，将血压、血糖等指标控制在正常范围内。五、实验室检查结果1.血液检查（1）血常规：可了解患者的血细胞情况，如白细胞计数可反映是否存在感染；红细胞计数、血红蛋白含量对于判断是否存在贫血等情况有帮助。在脑卒中患者中，部分患者可能由于应激反应等原因出现白细胞计数轻度升高。（2）凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标。这些指标可反映患者的凝血状态，对于判断患者是否存在凝血功能异常以及指导抗凝、止血治疗具有重要意义。例如，如果患者纤维蛋白原升高，提示血液处于高凝状态，容易形成血栓。（3）血脂检查：主要检查总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等指标。高血脂是脑卒中的重要危险因素之一，多数患者可能存在血脂异常，尤其是LDL-C升高的情况较为常见。（4）血糖检查：包括空腹血糖和餐后2小时血糖。糖尿病是脑卒中的独立危险因素，很多脑卒中患者同时合并有糖尿病或者血糖代谢异常。2.影像学检查（1）头颅CT：这是诊断脑卒中最常用的检查方法之一。在缺血性脑卒中发病早期，CT可能显示不明显，但随着时间的推移，可出现低密度病灶；而在出血性脑卒中，CT可立即显示高密度的出血灶，能够明确出血的部位和出血量。（2）头颅MRI：对于缺血性脑卒中的诊断，尤其是早期诊断，MRI比CT更敏感。MRI可显示脑梗死的范围、部位以及是否存在缺血半暗带等情况，有助于指导治疗。在出血性脑卒中中，MRI也能清晰显示出血的情况，并且对于一些特殊类型的出血，如脑干出血等，MRI的诊断价值更高。六、护理诊断1.躯体移动障碍与脑卒中导致的偏瘫有关。患者一侧肢体运动功能丧失或减弱，无法进行正常的活动，如翻身、坐起、站立、行走等，严重影响其日常生活自理能力。2.自理缺陷与肢体运动障碍、感觉障碍等有关。患者由于偏瘫侧肢体不能正常活动，感觉减退或丧失，无法独立完成穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动，需要他人协助。3.语言沟通障碍与脑卒中引起的失语症或构音障碍有关。患者不能准确表达自己的想法和需求，或者发音不清，难以与他人进行有效的沟通交流，这会给患者带来心理压力，影响其康复信心。4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。患者由于偏瘫不能自主翻身，局部皮肤长时间受压，容易导致压疮的发生。同时，感觉障碍也使患者对皮肤受压的疼痛等刺激不敏感，不能及时察觉皮肤问题。5.焦虑/抑郁与患者对疾病的担忧、身体功能的丧失、康复的不确定性等有关。患者突然患病，身体出现严重的功能障碍，对未来的生活感到迷茫，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪会影响患者的康复积极性和康复效果。七、护理措施1.一般护理（1）环境护理：为患者提供安静、整洁、舒适、安全的住院环境，保持室内温度、湿度适宜。病房内的设施应方便患者使用，如床的高度合适、床边设有护栏等，防止患者坠床。（2）生活护理：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱、如厕等。根据患者的病情和自理能力，逐渐鼓励患者进行自我护理训练，提高其自理能力。（3）皮肤护理：定时为患者翻身，一般每2小时翻身1次，避免局部皮肤长时间受压。保持皮肤清洁干燥，使用温水擦拭身体，对于易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等，可使用爽身粉。对于大小便失禁的患者，要及时清理排泄物，保持肛周皮肤清洁。2.康复护理（1）运动康复护理①早期康复：在患者病情稳定后（一般发病后24-48小时），即可开始进行简单的康复训练。如进行偏瘫侧肢体的关节活动度训练，包括上肢的肩、肘、腕关节和下肢的髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动10-15次，每天2-3次。这有助于预防关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。②中期康复：随着患者病情的好转，逐渐增加康复训练的强度和难度。例如进行肌力训练，可采用渐进性抗阻训练的方法，从较轻的阻力开始，逐渐增加负荷。对于上肢，可进行握力训练、抬举训练等；对于下肢，可进行抬腿、站立、行走等训练。同时，进行平衡训练，如让患者坐在床边，双脚着地，然后左右摇晃身体，逐渐过渡到站立位的平衡训练。③后期康复：重点是提高患者的日常生活活动能力和社会适应能力。通过作业治疗，让患者进行模拟日常生活场景的训练，如穿衣、系扣子、使用餐具等训练。还可进行户外活动训练，如散步、上下楼梯等，使患者逐渐适应社会生活。（2）言语康复护理①对于失语症患者：根据患者的失语类型进行针对性训练。如对于运动性失语患者，可从简单的发音训练开始，让患者模仿发音，逐渐过渡到单字、词语、短句的表达训练。对于感觉性失语患者，可采用视觉刺激、实物提示等方法，帮助患者理解语言的意义，同时进行语言表达训练。②对于构音障碍患者：主要是进行发音器官的训练，如口唇、舌、下颌等部位的运动训练。可让患者进行张口、闭口、伸舌、缩舌、舔唇等动作，每个动作重复10-15次，每天2-3次。然后进行发音训练，从简单的元音、辅音开始，逐渐过渡到单词、句子的发音。3.心理护理（1）建立良好的护患关系：护理人员要主动关心患者，耐心倾听患者的诉说，了解其心理需求，给予患者情感上的支持。通过积极的沟通交流，让患者感受到被关心、被尊重，增强患者对护理人员的信任。（2）心理疏导：针对患者的焦虑、抑郁等不良情绪，护理人员要及时进行心理疏导。向患者解释疾病的相关知识、康复过程和预后，让患者对自己的病情有正确的认识。鼓励患者积极面对疾病，树立康复的信心。例如，可向患者介绍一些成功康复的案例，让患者看到希望。（3）家庭支持：鼓励患者的家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。家属在患者的康复过程中起着重要的作用，他们的积极态度能够带动患者的康复积极性。护理人员可对家属进行相关知识的培训，指导家属如何正确照顾患者，如何给予患者心理支持。八、案例分析1.现病史患者男性，58岁，有高血压病史10年，未规律服药。入院前2天，患者在晨起时突然感到左侧肢体无力，不能持物、行走，伴有言语不清，但意识清楚。家属发现后立即将患者送往医院。在送往医院途中，患者症状逐渐加重，左侧肢体完全不能活动，言语表达困难。患者既往无糖尿病、心脏病等病史。入院时，患者神志清楚，精神紧张，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力1级，右侧肢体肌力正常。左侧肢体浅感觉和深感觉均减退，存在运动性失语，生命体征平稳。2.诊断（1）急性缺血性脑卒中（2）高血压病3级（极高危）根据患者的临床表现（突然起病的左侧肢体无力、言语不清）、发病过程（症状逐渐加重）以及既往高血压病史，结合头颅CT检查（排除出血性脑卒中，早期未显示明显病灶，但结合临床表现高度怀疑缺血性脑卒中），作出上述诊断。3.治疗及护理（1）治疗①急性期：患者入院后，由于发病时间在溶栓时间窗内（发病后约2小时），且无溶栓禁忌证，给予rt-PA静脉溶栓治疗。同时给予阿司匹林抗血小板聚集、丁苯酞改善脑循环、甘露醇减轻脑水肿等治疗。密切监测患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等。②恢复期：病情稳定后（发病后第3天），开始进行康复治疗。包括物理治疗，如左侧肢体的关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等；言语治疗，针对运动性失语进行发音和表达训练；同时继续使用阿司匹林、他汀类药物等进行二级预防。（2）护理①一般护理：将患者安置在安静、舒适的病房内，调整床的高度并设置床边护栏。