1例皮肤真菌感染合并梗阻性黄疸患者的个案护理

1例皮肤真菌感染合并梗阻性黄疸患者的个案护理一、疾病概述皮肤真菌感染是由真菌引起的皮肤感染性疾病，常见的真菌包括皮肤癣菌、酵母菌和霉菌等。这些真菌可以侵犯皮肤的角质层、毛发和甲板等部位，引起不同类型的皮肤病变，如癣菌病（体癣、股癣、手癣、足癣等）。梗阻性黄疸是由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性梗阻所引起的黄疸。它会导致胆汁排泄障碍，胆红素反流进入血液，从而使血清胆红素升高，引起黄疸症状，同时还可能伴有胆汁淤积的一系列临床表现。二、病因及发病机制（一）皮肤真菌感染1.皮肤癣菌：主要通过直接接触传播，例如与感染者共用毛巾、衣物等。这些癣菌可以在适宜的温度和湿度环境下生长繁殖，它们能够分解皮肤的角质蛋白，以获取营养，从而在皮肤表面定植并引发感染。2.酵母菌：如白色念珠菌，是人体正常菌群的一部分，但在机体免疫力下降、局部皮肤环境改变（如长期使用抗生素、糖皮质激素等导致皮肤菌群失调）时，可大量繁殖并转变为致病菌，侵犯皮肤黏膜引起感染。（二）梗阻性黄疸1.肝外胆管梗阻：常见病因包括胆管结石、胆管癌、胰头癌等。胆管结石可阻塞胆管，阻碍胆汁的正常排泄；胆管癌和胰头癌则可通过压迫胆管或直接侵犯胆管，造成胆管狭窄或闭塞，使胆汁无法顺利流入十二指肠。2.肝内胆管梗阻：如肝内胆管结石、原发性胆汁性肝硬化等疾病，可引起肝内胆管的梗阻，影响胆汁的分泌和排泄。胆汁排泄受阻后，胆汁中的胆红素反流进入血液，引发黄疸。三、临床表现（一）皮肤真菌感染1.体癣：表现为圆形或椭圆形的红斑，边缘清晰，有丘疹、水疱，中央有自愈倾向，呈现出边界清楚的环状损害，伴有瘙痒。2.股癣：多发生于腹股沟部位，单侧或双侧，与体癣相似，但由于局部皮肤较薄嫩，炎症反应可能更明显，瘙痒剧烈，搔抓后可出现苔藓样变。3.手癣和足癣：根据临床类型不同而表现各异。水疱型表现为成群或散在分布的小水疱，疱壁厚，不易破裂，可伴有瘙痒；鳞屑角化型表现为皮肤增厚、粗糙、脱屑，冬季易发生皲裂；浸渍糜烂型好发于指（趾）间，皮肤浸渍发白，基底潮红，可有渗液，瘙痒明显。（二）梗阻性黄疸1.黄疸：皮肤和巩膜黄染，黄疸的程度可轻重不一。黄疸的色泽可因梗阻的原因和病程长短有所不同，如完全梗阻性黄疸时，黄疸颜色较深，可呈暗黄色甚至黄绿色。2.皮肤瘙痒：由于胆汁中的胆盐沉积于皮肤，刺激神经末梢所致。瘙痒程度轻重不一，常于夜间加重，严重影响患者的生活质量。3.消化系统症状：患者可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。这是因为胆汁排泄不畅，影响了脂肪的消化和吸收，同时也可能由于胆管内压力升高，刺激胆管和周围神经组织引起。4.尿液和粪便改变：尿液颜色加深，呈浓茶色；粪便颜色变浅，可呈陶土样便。这是因为胆红素无法正常排入肠道，而是经肾脏排出增多，同时肠道内胆汁减少所致。四、治疗要点（一）皮肤真菌感染1.局部治疗：根据不同的感染部位和病情严重程度，选用合适的抗真菌药物外用。如咪唑类（克霉唑、咪康唑等）、丙烯胺类（特比萘芬等）等。对于鳞屑角化型手癣、足癣，可先用角质剥脱剂（如水杨酸软膏）软化角质后再使用抗真菌药物，以提高药物的渗透性。2.系统治疗：对于病情严重、外用药物疗效不佳或反复发作的皮肤真菌感染，可考虑口服抗真菌药物，如伊曲康唑、特比萘芬等。但口服抗真菌药物可能有一定的副作用，如肝功能损害等，需要定期监测肝功能。（二）梗阻性黄疸1.解除梗阻：针对不同的病因进行相应的治疗。如果是胆管结石引起的梗阻，可采用内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石、手术切开取石等方法；如果是肿瘤引起的梗阻，根据肿瘤的分期和患者的身体状况，可选择手术切除、姑息性胆管引流（如经皮肝穿刺胆管引流术，PTCD；内镜下鼻胆管引流术，ENBD）等方法。2.对症治疗：给予保肝、利胆药物，以改善肝功能，促进胆汁排泄。同时，针对患者的皮肤瘙痒症状，可使用止痒药物，如炉甘石洗剂外用，口服抗组胺药物（如氯雷他定等）缓解瘙痒。五、实验室检查结果（一）皮肤真菌感染1.直接镜检：取病变部位的皮屑、毛发或甲屑，置于载玻片上，滴加10%-20%氢氧化钾溶液，加热后在显微镜下观察，可发现真菌菌丝或孢子。这是一种简单、快速的诊断方法，但阳性率可能受到取材、检验技术等因素的影响。2.真菌培养：将标本接种于合适的真菌培养基上，在适宜的温度和湿度下培养一段时间后，根据菌落的形态、颜色、结构等特征鉴定真菌种类。真菌培养的结果更为准确，但耗时较长，一般需要数天至数周。（二）梗阻性黄疸1.肝功能检查：血清胆红素升高，其中直接胆红素升高为主。同时，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等肝功能指标可能也会有不同程度的升高，反映肝细胞受损情况。碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）明显升高，这两项指标对梗阻性黄疸的诊断具有重要意义，因为它们主要来自胆管上皮细胞，在胆管梗阻时会大量释放入血。2.影像学检查（1）腹部超声：可显示胆管扩张的程度、部位，有无胆管结石、肿块等梗阻性病变的存在，是梗阻性黄疸首选的影像学检查方法。（2）CT检查：能更清晰地显示肝脏、胆管、胰腺等脏器的结构，对于判断梗阻的部位、病因（如肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系等）有重要价值。（3）磁共振胰胆管造影（MRCP）：可以清晰地显示胆管和胰管的全貌，对胆管梗阻的诊断准确性较高，且属于无创检查。六、护理诊断1.皮肤完整性受损：与皮肤真菌感染有关。患者皮肤出现红斑、水疱、脱屑、瘙痒等症状，搔抓后容易导致皮肤破损，增加感染的风险。2.舒适度减弱：与皮肤瘙痒（皮肤真菌感染和梗阻性黄疸共同作用）、黄疸引起的身体不适、梗阻性黄疸导致的消化系统症状有关。患者会因皮肤瘙痒难以忍受，黄疸引起的皮肤黄染和身体机能改变，以及消化系统的不适而感到极度不适。3.营养失调：低于机体需要量，与梗阻性黄疸导致的消化和吸收功能障碍有关。胆汁排泄不畅影响脂肪的消化和吸收，患者可能出现食欲减退，长期可能导致体重下降、营养不良等情况。4.知识缺乏：患者及家属缺乏皮肤真菌感染和梗阻性黄疸的相关知识，包括疾病的病因、治疗、护理和预防等方面的知识。七、护理措施1.皮肤护理（1）对于皮肤真菌感染部位：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓。指导患者正确使用外用抗真菌药物，如按照医嘱按时涂抹，涂抹时要均匀覆盖病变部位。对于水疱型皮损，避免自行挑破水疱，防止继发感染。（2）对于梗阻性黄疸患者：由于皮肤瘙痒，要注意避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂清洗皮肤，可使用温水轻轻擦拭。为患者修剪指甲，防止搔抓引起皮肤破损。可遵医嘱为患者涂抹炉甘石洗剂等止痒药物，缓解皮肤瘙痒症状。2.舒适护理（1）为皮肤真菌感染患者提供舒适的病房环境，保持适宜的温度和湿度，减少出汗对皮肤的刺激。（2）对于梗阻性黄疸患者，帮助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部胀痛。及时处理患者的呕吐物，保持病房空气清新，减轻异味对患者的刺激。3.营养支持（1）根据梗阻性黄疸患者的消化和吸收能力，制定个性化的饮食计划。给予低脂、高糖、高蛋白、高维生素饮食。由于患者脂肪消化能力减弱，减少脂肪的摄入，但要保证足够的热量供应。可以增加糖类食物的摄入，如米粥、面条等。同时，保证蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、豆类等，以维持机体的营养需求。补充维生素，尤其是脂溶性维生素（如维生素A、D、E、K），可通过肌内注射或静脉途径补充，因为胆汁排泄不畅会影响脂溶性维生素的吸收。（2）对于食欲减退的患者，可采取少食多餐的方式，增加食物的种类和口味，以提高患者的食欲。4.健康教育（1）向患者及家属讲解皮肤真菌感染和梗阻性黄疸的病因、症状、治疗方法和预防措施等知识。例如，告知皮肤真菌感染患者要注意个人卫生，避免与他人共用毛巾、衣物等生活用品；对于梗阻性黄疸患者，介绍疾病的发生与饮食、生活习惯等因素的关系，如避免暴饮暴食、减少高脂肪食物的摄入等。（2）指导患者正确用药，包括药物的名称、用法、用量、不良反应等。强调按医嘱按时服药的重要性，如口服抗真菌药物可能需要持续使用一段时间，不能自行停药，以免病情复发。对于梗阻性黄疸患者使用的利胆、保肝药物，也要详细说明用药注意事项。八、案例分析（一）现病史患者，男性，55岁。因“皮肤瘙痒2周，皮肤红斑伴巩膜黄染1周”入院。2周前患者无明显诱因出现皮肤瘙痒，开始为局部皮肤瘙痒，以双下肢为主，未予重视，自行涂抹止痒药膏（具体不详），症状无明显缓解。1周前，患者发现双下肢皮肤出现红斑，逐渐蔓延至腹部、背部，同时发现巩膜黄染，伴有食欲减退、恶心、腹胀，无腹痛、呕吐、发热等症状。患者既往有糖尿病病史5年，长期口服降糖药物控制血糖，血糖控制情况一般。患者否认有肝炎、结核等传染病史，否认有药物过敏史，家族史无特殊。发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，因皮肤瘙痒和身体不适，活动量明显减少，体重略有下降。（二）诊断1.皮肤真菌感染（体癣可能性大）：根据患者皮肤红斑、瘙痒的症状，结合直接镜检发现真菌菌丝（取双下肢皮肤皮屑检查），初步诊断为皮肤真菌感染，体癣可能性大。2.梗阻性黄疸：患者巩膜黄染，伴有食欲减退、恶心、腹胀等消化系统症状，尿液颜色加深，粪便颜色变浅，肝功能检查显示血清胆红素升高（直接胆红素为主），碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶明显升高，腹部超声提示胆管扩张，考虑梗阻性黄疸。进一步检查如CT等以明确梗阻的病因。（三）治疗及护理1.治疗（1）皮肤真菌感染：给予外用克霉唑乳膏，每日2次，涂抹于皮肤红斑部位。由于患者糖尿病病史，且皮肤病变范围较广，同时口服伊曲康唑胶囊，200mg/次，每日1次，连续服用2周。用药期间定期监测肝功能。（2）梗阻性黄疸：完善CT检查后，发现胆总管下段结石，导致胆管梗阻。首先给予保肝、利胆药物治疗，如复方甘草酸苷注射液静脉滴注，每日1次；熊去氧胆酸胶囊口服，0.25g/次，每日3次。同时行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石术，术后放置鼻胆管引流，以减轻胆管内压力，促进胆汁排泄。2.护理（1）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是皮肤红斑和黄疸部位。指导患者正确使用克霉唑乳膏和口服伊曲康唑胶囊，告知其注意事项，如伊曲康唑胶囊需餐后立即服用，以提高药物的吸收效果。对于皮肤瘙痒，避免搔抓，为患者修剪指甲，并涂抹炉甘石洗剂缓解瘙痒。（2）舒适护理：患者术后返回病房，给予半卧位，以减轻腹部胀痛。保持病房安静、整洁、温度和湿度适宜，为患者创造良好的休息环境。及时处理患者的呕吐物和排泄物，保持患者身体清洁，减轻异味对患者的刺激。（3）营养支持：根据患者的病情制定个性化饮食计划。由于患者存在梗阻性黄疸和糖尿病，给予低脂、高糖（以复合糖类为主）、