妇产科病房护理技术-医疗文件的记录与处理（基础护理课件）

体温单的绘制

案例一：患者王某，男，69岁，因上腹部疼痛半天，伴恶心呕吐于2002.10.2910:00由家属扶送入院，门诊以“腹痛查因：急性胃肠炎？“收住内科，入院查：T37.2℃、P80次/分、R20次/分、BP90/60mmHg，体重50KG，小便正常，大便未解，对青霉素过敏，入院后遵医嘱完善相关检查并给予相应处理。假如你是该患者的责任护士，你能正确完成体温单的绘制吗？案例导入目录认识体温单1眉栏的填写240-42℃之间3T、P曲线绘制和R的记录4底栏的填写5体温单眉栏体温脉搏曲线体温单基础护理技术入院、手术、出院、分娩、转科、死亡等信息体温单王某内22002年10月29日20021602002-10-29

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2/4手术手术241眉栏的填写40王某内22002年10月29日20021602002-10-29

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2/4手术手术241入院于十时二十分转外科十五时整死亡于二十一时整40-42℃之间40·····○×·×····○··××不升要求：蓝笔绘制蓝线相连表示方法：腋温蓝叉“×”肛温蓝圈“○”口温蓝点“•”降温后如何体现？划同一格用红圈“○”表示，红虚线相连，下次体温与降温前体温相连体温不升表示？外出V体温曲线绘制···············○·····○···○·要求：红笔绘制红线相连表示方法：脉率红点“•”心率红圈“○”体温脉搏重叠？1.口温腋温与脉搏重叠”“2.肛温与脉搏重叠”“脉搏曲线绘制脉搏短絀的绘制：1.脉率心率同时绘制2.脉率与脉率红线相连3.心率与心率红线相连4.同一时间的脉率心率用红线填满脉搏短绌绘制呼吸的记录15000

5090/6018001600青霉素1

1/E11/E0/E210018002200150025002000250010001250

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1500/C

底栏的填写达标测试体温单的绘制1.物理降温30min后测得的体温应记在降温前的同一纵格内，所用的符号是：（）A.红点红虚线B.红圈红虚线C.蓝点蓝虚线

D.蓝圈蓝虚线E.蓝圈红虚线达标测试体温单的绘制2.体温单40~42℃栏内填写的内容不包括（）A.转入时间B.手术时间C.分娩时间D.首次治疗时间E.死亡时间医嘱的处理1

医嘱的概述2医嘱的种类3医嘱的处理4

注意事项医嘱的概念医嘱是医生根据患者病情需要所拟订的书面嘱咐，由医生开写，医护人员共同执行。医嘱的概述医嘱的内容开写医嘱的日期、时间、患者的床号和姓名，医生和护士签名，护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。医嘱的概述医嘱的种类124h以上的医嘱（Qd、Bid、Tid）224h之内的医嘱（st需15分钟内执行）324h以上，必要时执行的医嘱（Prn）412h内，必要时执行一次，过期失效（sos）长期医嘱临时医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱医嘱的处理处理先急后缓，合理安排先临时后长期医嘱的处理临时医嘱1.转抄→核对签全名→执行（st立即执行）→书写执行时间、签名2.电脑医嘱→校对→打印治疗卡医嘱的处理长期医嘱1.转抄至各种执行单上（服药单、注射单、治疗单等）→核对签全名→执行→执行单上注明执行时间、签名医嘱的处理备用医嘱1.长期备用医嘱：转抄至执行单→执行后执行栏内注明时间并签名→临时医嘱单记录并签名2.临时备用医嘱：转抄至特殊交班本上→需要时执行→12小时内未执行→红笔写“未用”签名哌替啶50mgimQ6hprn杨东张盈李利长期备用医嘱临时备用医嘱杨东张盈李利医嘱的处理停止医嘱1.医生在相应医嘱停止栏注明日期、时间、签名→护士在治疗卡上注销该医嘱，注明停止日期、时间并签名医嘱的处理重整医嘱超过3张，医嘱调整项目较多时重整→红线下用蓝（黑）钢笔写“重整医嘱”；红钢笔写“转科医嘱或术后医嘱或分娩医嘱”注意事项医嘱的处理14.先临时后长期先急后缓要记牢5.医嘱执行未完成切记交班要做好6.取消医嘱有规矩不得贴盖与涂改1.签全名方有效口头医嘱有讲究2.医嘱执行最严格如有疑问应核清3.医嘱查对要做好查对完后必签名小结

医嘱的概述医嘱的种类医嘱的处理注意事项医嘱的处理达标测试体温的评估1.病人胡某，男，