推拿治疗学课件-第三腰椎横突综合征

十二、第三腰椎横突综合征【应用解剖】【病因病机】【诊断】【鉴别诊断】【治疗】【注意事项】【疗效评定】【思考题】目录第三腰椎横突综合征，又称第三腰椎横突周围炎、第三腰椎横突滑囊炎，是指第三腰椎横突上附着的肌肉、肌腱、韧带、筋膜等软组织的急慢性损伤，导致横突处充血水肿、粘连、变性及增厚等，刺激腰脊神经而引起腰臀部疼痛的综合症候群。以一侧发病较多，也可两侧同时发病。本病以青壮年体力劳动者多见，男性多于女性。本病属中医“腰痛病”范畴。【应用解剖】1.第三腰椎横突第三腰椎位于腰椎生理前凸的顶点，五个腰椎横突中第三腰椎横突最长，其横突端为参与脊柱活动的大小不等的肌肉和筋膜附着处。相邻横突之间有横突间肌，横突尖端与棘突之间有横突棘肌，横突前侧有腰大肌及腰方肌，横突的背侧有骶棘肌，相邻横突间有横突间韧带维系。当腰部活动时，第三腰椎横突所承受的应力和牵拉力最大，其损伤的机会也就更多，是导致腰三横突综合征的主要原因。2.腰脊神经腰部脊神经出腰椎椎间孔后，分为前支和后支。前支粗大构成腰丛和骶丛；后支细而短分为内侧支和外侧支，在横突间肌内侧向后走行，内侧支分布于肌肉，外侧支为皮神经。臀上皮神经发自腰1〜腰3脊神经后支的外侧支，于相应的横突间韧带穿越，再穿过附着在腰1〜腰4横突上之腰背筋膜的深层，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌的外缘腰下三角处穿过腰背浅筋膜，分布于臀部皮肤及大腿后侧皮肤。其中腰2脊神经后外侧支在腰3横突顶端后方穿过肌肉及深筋膜，容易受第三腰椎横突摩擦和紧张的筋膜刺激、卡压而产生疼痛。【病因病机】1.外伤第三腰椎横突位于腰椎生理前段凸的顶点，腰部频繁屈伸、侧屈、旋转活动，所承受的杠杆作用力也最大。当腰部急性闪扭损伤时，因外力牵拉作用，使附着于第三腰椎横突上的肌肉、韧带、筋膜超过其承受能力，导致第三腰椎横突上附着的肌肉或筋膜容易发生撕裂、牵拉损伤。这种损伤可发生于一侧，也可发生在两侧。此外，腰部不协调的运动，使腰部肌肉、韧带和筋膜舒缩失衡，使同侧或对侧肌肉、筋膜牵拉损伤。急性损伤失治或治疗不彻底，则形成慢性酸胀疼痛。2.横突过长由于第三腰椎横突生理性过长，在腰部屈伸、侧屈、旋转活动过多，或腰部受寒冷刺激，肌肉的黏滞性加大，做功能力下降的情况下频繁活动，均可使肌肉、筋膜与横突摩擦增加，导致慢性摩擦损伤。反复持续损伤致横突周围局部软组织出现炎性水肿、出血、渗出等纤维变性。日久，导致横突周围粘连、肌肉挛缩、筋膜增厚、瘢痕形成等病理改变，使穿行其间的血管、腰脊神经后支的外侧支受到刺激或卡压，出现局部疼痛和向腰臀部放散痛（图4-22、图4-23）。图4-22：第三腰椎横突过长图4-23：第三腰椎横突压痛及放散痛部位3.假性滑囊形成由于横突与其周围肌肉、韧带、筋膜长期持续摩擦，炎性水肿、渗出增多，使横突顶端骨膜与骨皮质分离，形成假性滑囊。随着炎性渗出、水肿发展，假性滑囊内渗出液浸入，使滑囊内张力增大，形成局部持续酸胀痛。检查时横突顶端触及可滑动的囊性肿块。《诸病源候论》日：“凡腰痛病有五……二日风痹，风寒著腰，是以痛。三日肾虚，役用伤肾，是以痛。四日臀腰，坠堕伤腰，是以痛。五日寝卧湿地，是以痛。”说明腰痛的病因与外伤、肾虚、风寒湿邪有关。中医认为，先天禀赋不足，又因闪挫扭腰，筋肌损伤，气血瘀滞，筋黏拘僵，时时作痛；或因慢性劳损，或被风寒湿邪所困，致气血运行不利，筋肌失荣，久而黏结挛僵，活动掣痛，发为本病。【诊断】1.症状(1)有腰部频繁活动史，某次损伤是诱发因素，出现腰部酸胀痛，活动受限，常以手撑腰弓背行走。(2)腰部常有疲乏、酸胀、疼痛等症状，但不能明确指出疼痛部位。晨起或弯腰后疼痛加重，活动后疼痛减轻，久坐直起困难，多数为一侧腰痛，部分为两侧腰痛。(3)腰痛多呈持续性、弥漫性，劳累、天气变化、剧烈运动时患者腰部疼痛加重，卧床休息时疼痛减轻，疼痛常牵涉臀部、大腿后外侧等部位。(4)弯腰及旋转腰部疼痛加剧，但咳嗽、打喷嚏对腰臀疼痛无明显影响。2.体征(1)压痛一侧或两侧第三腰椎横突顶端有明显压痛，可触及囊性样假性滑囊，有波动感，随压力方向改变而滑动。(2)肌痉挛腰部肌肉僵硬呈板状，患侧腰部局限性肌紧张或肌痉挛。按压时可引起向同侧臀部、股外侧放散痛，但痛不过膝。(3)功能障碍多数患者表现为腰部僵滞不灵活，有腰部下坠感；急性发作时腰部活动功能可明显受限，表现为转侧不利、屈伸受限。(4)特殊检查部分患者直腿抬高试验可为阳性。3.辅助检查X线检查可发现第3腰椎横突明显过长，远端边缘部有钙化阴影，或左右横突不对称、畸形等。【鉴别诊断】1.慢性腰肌劳损腰痛部位及压痛范围广泛，除腰部外，腰骶部或臀部有时也有压痛。第三腰椎横突综合征压痛部位局限于横突部位。2.梨状肌综合征沿坐骨神经分布区域出现下肢的放射性痛、麻，但无腰痛及活动功能障碍，压痛点局限在臀部梨状肌体表投影区，梨状肌紧张试验阳性。3.腰椎间盘突出症腰痛伴下肢坐骨神经放射性痛、麻明显，腰部活动功能障碍，尤以屈伸功能障碍为主，脊柱侧弯畸形，屈颈试验、直腿抬高及加强试验均为阳性，压痛点在棘突旁或腰骶部，且有叩击痛和放射痛。【治疗】1.治疗原则舒筋活血，消瘀散结，通络止痛。2.手法㨰法、推法、按揉法、点法、弹拨法、擦法、摇腰法。3.取穴与部位阿是穴、肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、风市等穴及腰三横突部。4.操作(1)患者取俯卧位，医者沿腰椎两侧膀胱经用掌根推法自上向下做直推法，往返操作5〜8次，再用法在腰椎两侧骶棘肌、髄骨背面、臀部往返操作，并配合腰部后伸被动活动。手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以缓解痉挛，舒筋活血。(2)继上势，医者以拇指按揉肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、风市等穴，重点按揉阿是穴，以患者能忍受为度，时间约3分钟，以通络止痛。(3)继上势，医者在腰三横突部用拇指按揉法施术，重点在横突周围肌肉、韧带、筋膜操作，然后对条索状物、筋结用弹拨法操作，手法宜深沉缓和，时间约3分钟，以舒筋活血，松解粘连，通络止痛。(4)继上势，医者用拨揉法对横突部做重点治疗，操作时应围绕横突的顶端、上侧面、下侧面和腹侧面，用不同的手法作用力方向施术，以期将假性滑囊挤破。用力要由轻到重，以患者能忍受为度，时间约5分钟，以消瘀散结，缓解局部张力。(5)继上势，医者在患侧骶棘肌体表涂上介质，沿膀胱经走行方向施擦法，以透热为度。再屈韻屈膝摇腰部数次，以舒筋通络，滑利关节。【注意事项】1.本病以腰三横突假性滑囊形成及其周围软组织痉挛、粘连为病理特点，推拿治疗的重点应放在腰三横突部，选择针对性的手法和手法作用力方向操作是关键。2.纠正不良姿势，急性期避免或减少腰部的前屈、后伸和旋转活动，对缓解症状、促进恢复有重要作用。注意腰部保暖，避免过度疲劳，对防止复发、少发，复发时症状减轻有积极意义。3.对顽固性疼痛不解者，可