临床科室医院感染预防控制检查标准(医生部分)

PAGEPAGE2临床科室医院感染预防控制检查标准(医生部分2015年版)项目标准内容评分细则一、组织管理制度落实1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、院感医生（主治或主治医生以上）、院感护士（护师或护师以上）；每个病区必须有1名院感医生和院感护士；小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。小组成员不符合要求扣5分2、科室医院感染管理小组成员履行工作职责，每季度至少组织一次感染小组会议，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。反馈问题未整改扣5分未召开小组会议扣10分未进行讨论、分析及改进扣3分3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。不能准确回答，1人次扣2分4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资料等。资料缺1项扣2分5、科室每季度进行一次医院感染自查。未自查扣5分二、教育培训1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达到科室每一位医务人员。人员未到1人次扣3分、迟到10-30分钟扣1分、迟到30分钟以上和早退者按未到处理2、听课人员须签到，禁止多签和代签。多签或代签1人次扣3分3、新职工岗前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时（包括科室培训）。未参加培训扣3分4、科室组织培训每季度1次。科室培训缺1次扣5分、学习记录不真实扣2分三、医院感染监测1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分2、按要求进行现患率调查。未按要求进行现患率调查扣20分不认真填写调查表一份扣1分3、医院感染病例确诊3天内上报，网上填报、项目齐全；接到漏报病例反馈表后，3天内补报。漏报1份扣5分错报1份扣1分4、标本送检：（1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。（2）留置导尿管≥1周应送尿培养。（3）连续有创机械通气≥3天应送痰培养。（4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。未送检1例扣1分环境卫生学监测：医务人员手生物监测菌落数符合标准。不符合标准1项扣3分对医院感染监测系统信息反馈内容5天内必须进行回复。一条未回复扣2分临床科室医院感染预防控制检查标准(医生部分2015年版)项目标准内容评分细则四、多重耐药菌诊断、监测、防控1、本科室出现多重耐药菌医院感染暴发倾向及时报告。迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分2、多重耐药菌按要求进行上报，开具隔离医嘱，并按要求记录在病程记录中。未按要求上报，未开医嘱5分（不连续扣分）、未记录扣2分3、主管医师需对监测多重耐药菌进行定植菌或致病菌的判断，并按要求进行处置（在病程记录中体现）。未按要求处置的1例扣2分4、对临床检出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）医疗废物处置、解除隔离等措施按照其特殊要求处置。未按要求上报、处置的1例扣2分5、对检出的多重耐药菌需按我院《多重耐药菌管理制度》中的防控措施执行：包括患者隔离及标识、执行手卫生、操作安排在最后进行、医疗用品专人专用、转科患者做好告知工作、抗菌药物合理使用等执行不到位或相关知识掌握不够的每项扣2分6、每季度对各科室抗菌药物使用患者送检率进行检查，其中治疗性使用抗菌药物送检率≥30%，限制使用抗菌药物送检率≥50%，特殊使用抗菌药物送检率≥80%未达标的一项扣5分五、医务人员手卫生科室洗手设施齐全，包括非手触式水龙头、洗手液（皂）、速干手消毒剂、干手用品手卫生设施不符合要求扣3分2、洗手方法正确，按“洗手操作标准图示”执行。洗手方法不正确1人次扣3分3、外科洗手按《外科洗手、手消毒步骤》进行不符合要求1人次扣3分4、在诊疗活动中，严格执行我院《医务人员手卫生管理制度》。未按要求执行手卫生1人次扣2分六、诊疗操作1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不能外露。不符合要求1项扣2分2、严格执行无菌技术操作规程，诊疗护理操作时，遵循“由洁到污”的原则。不符合要求扣2分3、无菌操作时铺无菌盘，并标明铺盘时间。未注明铺盘时间扣2分4、无菌物品一人一用一灭菌；消毒物品一人一用一消毒；注射一人一针一管；采血一人一针一带。不符合要求1项扣2分5、换药按无菌操作执行。换下的脏敷料不能直接放置在病床、床头柜或地上。不符合要求1项扣2分6、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂；治疗用物应洁污分置。不符合要求1项扣2分七、医疗用品清洁消毒重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，由消毒供应中心处理。未清除污物扣2分临床科室医院感染预防控制检查标准(医生部分2015年版)项目标准内容评分细则八、治疗室、换药室、处置室管理1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。不符合要求每项扣3分2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。不符合要求1项扣3分3、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。遇炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒。不符合要求1项扣3分九、病房管理1、科室最少应设一间隔离病室。未设隔离病室扣3分2、感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置一室。不符合要求扣3分3、医务人员掌握各种职业暴露处理方法及报告流程，正确使用防护用品；在诊疗护理操作时，应对所有病人实行标准预防。不符合要求1项扣3分4、出现多重耐药菌感染病例时，应按《多重耐药菌医院感染控制措施》进行处置。不符合要求按多重耐药菌管理扣分十、一次性医疗器械和消毒药械使用管理1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。不符合要求扣10分2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。不符合要求扣10分3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。重复使用扣10分4、临床科室使用前应认真检查，如过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。不符合要求扣2分5、消毒器械严格按厂家说明书使用。不符合要求扣2分十一、医疗废物管理1、科室产生的废物按我院《医疗废物管理制度》进行处置。生活垃圾和医疗废物应严格分开，医疗废物分类收集放置，不能混放。不符合要求扣2分2、感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤性废物放入锐器盒内。不符合要求1项扣2分3、处置医疗废物过程中应做好个人防护工作。不符合要求扣2分4、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。违反规定扣10分十二、职业防护1、按要