护理质量十八项核心制度

护理质量十八项核心制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量治理委员

会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发觉咨询题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的咨询题，分

析缘故，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量治理，院质检小组每月抽

查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，

以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室按照存在咨询题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的

形式汇报护理部，以达到连续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长治

理考核重点。

病房治理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责治理，病区工作人员协助治理。

2、保持病区整洁、舒服、安全、幸免噪音，工作人员做到走路轻、关

门轻、讲话轻、操作轻。

3、统一病区摆设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，周密贵重

仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进

病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人治理，建立账

目，定期清点，如有遗失及时查明缘故，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，可不能客。住院患者不得随意离开病

区，如需离开病区，必须写请假条，经主管大夫或值班大夫同意后，方可

离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院

结清手续后清点回收，如数退回押金。

抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一样由科主任、正（副）主任医师负责组织

并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，专门

病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进

行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，

分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种

记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期

检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练把握各种器械、仪器的性能及使用方法，书记抢

救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、大夫未到前，护理人员应按照并请及时给氧、吸痰、测量生命体征、

建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观看病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳

固后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，大夫下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救终止后，大夫应即刻具实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救通过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因

抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救终止6小时内补记，并加以注

明。

9、抢救终止后，做好登记和用品消毒工作。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员按照患者病情和生活自理能

力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、

二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相习惯的护理，保

证患者安全，提升护理质量。

分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导

制定。

由医师按照病情开启护理等级医嘱，护士执行。

护士长及护士可按照病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

（一）特级护理

指征：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严峻创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患

者；

7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1、严密观看患者病情变化，监测生命体征；

2、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、按照医嘱，准确测量出入量；

4、按照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒服和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）I级护理

指征：

1、病情趋向稳固的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳固的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1、每小时巡视患者，观看患者病情变化；

2、按照患者病情，测量生命体征；

3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、按照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮

护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理有关的健康指导。

（三）II级护理

指征：

1、病情稳固，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

护理要求：

1、每2小时巡视患者，观看患者病情变化；

2、按照患者病情，测量生命体征；

3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、按照患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

5、提供护理有关的健康指导。

（四）III级护理

指征：

1、生活完全自理且病情稳固的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：

1、每3小时巡视患者，观看患者病情变化；

2、按照患者病情，测量生命体征；

3、按照医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理有关的健康指导。

护理交接班制度

1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、

脱岗。在岗时刻必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提早5-10分钟到病区，阅读交班

报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每

天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点

咨询题。晨会交班时刻不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班

报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有专门情形必须详细交班。

本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分预备，专门

是白班护士要为夜班护士做好预备工作，如药品、专门检查与术前预备等,

以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各

项工作落实情形。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口

头交待要讲清、病人床头要看清）。

6、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理

记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医

学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签

名。

7、交接工作未终止之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发觉咨询

题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、

新入院、专门治疗（输血、输液、专门检查等）病员的床旁交接班，认真

做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理

记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对

规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时刻、签全名，若有疑咨询必须

咨询清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡

片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、迁就患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后

方可执行，并暂保留用过的空安能。抢救后及时通知大夫补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意二

三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药：操作后查。

十对：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、批号、时刻、有

效期和用法、。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要

求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑

咨询，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询咨询患者有无过敏史：使用毒、麻、

限制药时，要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、

裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种缘故在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清晰，并做好

记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将

执行时刻、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉

配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、

住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度

1、术前预备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、

手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械

娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验

单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查,

无误后方可送检并登记。

给药制度

1、任何治疗应遵医嘱执行，一样不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时

刻配药及给药，给药时提早或退后不得超过30分钟，以免阻碍药效。

2、护士应把握用药的作用及副作用。

3、用药时严格执行“三查八对”，准确把握给药剂量、浓度、方法和

时刻。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己讲出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，

及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物

剂量。

7、用药后应观看疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，赶忙停用

并报告大夫，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。患者应明白使用的药物名称、作用及注

意事项，把握正确的用药方法。

护理查房制度

1、护理行政查房

1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，

有专题内容，重点检查有关护理治理工作质量，岗位责任制、规章制度执

行情形，服务态度及护理工作打算贯彻执行及护理教学情形。

2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职

责落实情形。

3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重

点的交叉检查本科各病区护理治理工作质量，服务态度及护理工作打算贯

彻执行及护理教学情形。

2、护理业务查房

上级护士对下级护士护理病人的情形进行的护理查房

1）、护理查房要紧对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头

/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入n期以上压

疮、院内发生压疮、诊断未明确护理成效不佳的病人，潜在安全意外事件（如

跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人.

2）、具体方法：

①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病

人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情形、护理措施及实施成效向护士长

或上级护士汇报。

③上级护士按照病人的情形和护理咨询题提出护理措施，由下级护士

将其中的客观情形记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护

士XXX查房”等。

④查房过程中，按照病情需要下级护士能够向上级护士提出护理会诊

的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导

性意见.

3、护理教学查房

1）、护理技能查房：观摩有体会的护士技术操作示范、规范基础或专

科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场

操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护

生。优质护理病例展现和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、

带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织

的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运

用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理咨询题、制订护理打算、实

施护理措施、反馈护理成效等过程的学习与讨论，关心护士把握运用护理

程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发觉临床护理工作

中值得注意的咨询题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理

论，把握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重

点是护理的基础知识和理论，按照实习护士的需要确定查房的内容和形式。

围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每

月进行1〜2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

患者健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程

中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，按照健康教育分类分别给

予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，把握健康教育地技巧，适

当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或

治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系

统地收集资料，按照病人及家属的需要和懂得能力进行针对性教育，讲解

有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之专门

好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导

护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅

助器械的使用注意事项，必要时交待随访时刻。

1、集体教育：利用门诊候诊时刻和病区集体健康教育，讲解

一样卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及打算生育、简

单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健

康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每

月一次检查病区护士完成健康教育情形，并了解病人对健康知识懂得的反

馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作

为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其要紧内容、形式.

护理会诊制度

（一）专科护理会诊

1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理咨询题时，应由病区或科部组织跨病区、

多专科的护理会诊。必要时护理部负责和谐。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，有关专业护士及病区有关护理

人员参加，认真进行讨论，提出解决咨询题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好预备，负责的科室应将有关材料加以整理，

尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言预备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理

等方面的咨询题，参加人员对护理咨询题进行充分的讨论，并提出会诊意

见和建议。

6、会诊终止时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行

记录并组织临床实施，观看护理成效。对一时难以解决的咨询题能够立项

专门研究。

（二）疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。

内容要紧是正确评估病人，发觉正确的护理咨询题和对病情转归的判定，

提出有效的护理措施及注意的咨询题，按照临床需要随时进行护理会诊，

并在护理会诊单中按要求记录。

2、对专门病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

会诊前应做好充分的预备，会诊终止时应提供书面的会诊意见。

病房消毒隔离制度

1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。无菌操作

时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次,

每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空

气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；

更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、五为全院统

一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100%,无菌物品均要写明灭菌日期，有

灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度,

记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，

换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开

放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃

圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时刻，所有无菌溶液使用时

注明开瓶时刻及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械处不能采纳高压灭菌的贵重、锐利器械等应采纳

高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等专门感染的病人要严密隔离，使用的器

械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，

消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

护理安全治理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的

正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士

长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人治理，专柜保管并

加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用

后及时补充，专人治理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，储存

符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）关于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理

部。

（A）关于有专门心理状况的患者要加大监护及交接班，防止意外

事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电

磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢抢救理预

案。

护理不良事件报告制度

（一）建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包

括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外损害、用错药、打错针等护理

事件。

（二）一旦发生不良事件后，当事人应赶忙向护士长报告、护士

长及当事人第一时刻做好病人及家属的安抚工作，主动采取补救措施，以

减少或排除由于不良事件造成的不良后果。

（三）护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情形，组

织科室有关人员开展讨论，进行缘故分析、总结体会教训、制定防范措施,

并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良

事件发生的具体时刻、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士

长和护理部。

（四）科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管有关病案

和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃

处理。

（五）一样不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情形

紧急者应在处理的同时赶忙报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室

和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

患者身份识别制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制

度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，

还必须要求患者自行讲出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力

的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须

核对腕带，识别患者身份。4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施

者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患

者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活

动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种

必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕带，作为操

作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。

防范患者跌倒、坠床的治理制度

1.加大安全意识，及时发觉存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其

中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神专门、肢体活动受限、视觉障碍的

患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无

专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用专门药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为要紧

症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防

滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2.对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全

教育并采取相应防范措施。

3.对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4.加大病情观看，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5.各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，赶忙通知值班大

夫、病区护士长、科护士长，并向护理部汇报备案。

防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

一、预案

1.按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素

的高危患者，按照《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采

取相应预防措施。

2.护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神专

门的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带爱护，床尾

挂标识，并做好交班。

3.做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1

周内）；以晕厥、黑蒙为要紧症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动

受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属

或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

4.给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

5.必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

6.做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出

检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者预备轮椅。

7.夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平坦、完

好、通道内不随便堆放物品，以免阻碍人、车通行。工勤人员拖地或打蜡

后应放

8.

9.3。

10属落

实各项

平工勤

人员拖:视，

必要时降糖

药、降

10属落

实各项

压疮的预防制度

一、防范预案：对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施

1.爱护皮肤，幸免局部长期受压建立翻身卡，鼓舞和协助患者Q2h翻

身；爱护骨隆突处和支持躯体间隙处；幸免患者翻身、搬运时拖、拉、推,

防止皮肤损害；对长期卧床患者，床头抬高＜300,以减少剪切力的发生,

对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平坦、松软。

2.保持患者皮肤清洁、幸免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液

等机体排泄物和分泌物，幸免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单

位整洁、干燥、平坦。

3.促进皮肤血液循环可采纳温水浴和适当按摩，应幸免对骨骼隆起处

皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损害。4.改善机体营养状况对病

情承诺的患者，鼓舞其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃

肠外营养。5.健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提升患者依从

行为。

6.关于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。

压疮预报治理制度

（一）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查皮肤情形,

当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压

疮高危患者”护士在护理过程中，应加大预防压疮护理措施，建立翻身卡,

进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情形，做好护理记录。护士长、科护士长、

护理部加大追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度

1、压疮监控记录单评估分值三10分及带入压疮的患者，护士需在24

小时内填写“压疮监控记录单”，由护士长或科室主管护师审核后打印一式

二份，一份交科护士长，另一份放在病历中。

2、护士长加大对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施的落实，

每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临病房了解情形,

每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过运算机内网了解病区压疮预报情形，24小时内及时入病

房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室压疮转归情形，

并做好记录。

注射室工作制度

1.凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做

好注射前的过敏试验。

2.严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

3.紧密观看注射后的情形，发生注射反应或意外，应及时进行处置,

并报告医师。

4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消

毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

5.预备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

6.室内每天要消毒，定期采样培养。

7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

无菌操作技术制度

环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，

幸免不必要的人群流淌，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照耀消毒

二次。

进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须

遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

无菌物和非无菌物应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存

放于无菌包或无菌容器内；无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方

可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。

无菌包外应注明物品名称、消毒、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，

以便取用，放在固定的地点，无菌包在未污染的情形下，可储存7天，过

期应重新灭菌。

取无菌物品时，必须用无菌钳（镶）。未经消毒的用物，不可触及无菌

物品或跨过无菌区。

进行无菌操作时，如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，

应于更换或重新灭菌。

一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。

紫外线安全使用制度

在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一样每周用酒精棉球擦

拭一次，发觉灯管表面有灰尘、油污时应随时擦拭。

灯管要轻拿轻放，关灯后不应赶忙再开，需冷却3-4分钟后再开，能够

连续使用4小时，但通风散热要好，以爱护灯管寿命。

灯管使用寿命，即由新灯管强度降低到70uw/cm2的时刻（功率＞30uw

的灯）或降低到原先新灯强度的70%（强率＜30W）的时刻应不低于1000

小时。

用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水

雾，温度低于2(rc或高于4(rc,相对温度大于60%时应适当延长照耀时刻。

用紫外线消毒物品表面时，应使照耀表面受到紫外线的直截了当辐射,

且应达到足够的照耀剂量。

不得使紫外线光源照耀到人，以免引起损害。

对紫外线成效要经常进行鉴定，定期进行空气培养，以检查杀菌成效。

一次性输液器、注射器消毒治理制度

使用后的一次性输液器，先剪下针头，将针头直截了当装入锐器盒内,

每个锐器盒使用不得超过2天，输液管直截了当装入黄色塑料袋内，不再

用84消毒液浸泡。

使用后的一次性注射器，将针头剪下直截了当装入锐器盒内，针管直

截了当装入黄色塑料袋内，不再浸泡。

使用后的配药用一次性注射器，将针头剪下直截了当装入锐器盒内，

针管毁型后放入黄色塑料袋。

采血后的一次性注射器等带有病人血液体液的各种一次性卫材，将针

头剪下装入锐器盒内，带血注射器装入黄色塑料袋内，直截了当焚烧。

以上各种输液(血)器材均由医疗废物回收人员统一回收，焚烧处理。

注射室的消毒隔离工作制度

认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒治理方法》

的有关规定。

注射室、观看室等要配备紫外线灯管，每天进行2次空气消毒，每次

许多于30分钟，并做好记录。

合格穿刺做到“一人一针一管“，必须使用合格的一次性医疗用品，一

次性医疗用品用后必须及时消毒毁型处理并做好记录。

使用的消毒药剂、消毒器械和一次性使用的医疗卫生用品，必须是合

格产品

主动同意卫生主管部门的监督监测。

一次性使用医疗卫生用品用后储存处理制度

一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、无害化处理。

一次性使用无菌医疗用品用后不准当废旧物品处理，禁止重复使用和

回流市场。

一次性卫生用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220c

m,距墙面与5cm，不得将包装破旧、失效、霉变的产品发至使用科室以。

一次性医疗用品使用制度

科室使用前应检查，小包装有无破旧、失效、产品有无不洁净等。

使用时若发生热原反应，感染或其它专门情形时，必须及时留取样本

送检，按规定详细记录，报告感染治理科，药剂科和设备采购部门。

发觉不合格产品或质量可疑产品时，应赶忙停止使用，并及时报告当

地药品监督治理部门，不得自行作退、换货处理。

医疗废物临时贮存制度

有严密的封闭措施，设专职人员治理，方便医疗废物运送人员及运送

工具，防止非工作人员接触医疗废物。

有防鼠、防蚊蝇、防嶂螂的安全措施。

防止渗漏和雨水冲刷。

易于清洁和消毒。

幸免阳光直射。

设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

医疗废物分类治理制度

1.临床科室医务人员要严格按照《医疗废物治理条例》、《医疗机构医

疗废物治理方法》及有关配套文件的规定执行医疗废物治理。

2.护士长负责本科室医务人员有关医疗废物治理知识的培训、指导、

监督和治理。

3.护士长要加大对本科室医疗废物的治理，防止发生医疗废物泄漏、

丢失、买卖事件。

4.在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加大自我防护，防止职业

暴露。

5.临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护

措施。

6.医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7.盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确

保无破旧、渗漏。少量药物性废物能够混入感染性废物，但应当在标签上

注明。

8.盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗

废物达到包装物或者容器的3/4时，由临床科卫生员采纳有效的封口方式

进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警

示标识。

9.包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行

消毒处理或者增加一层包装袋。

10.每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行

清洁和消毒。

安全注射治理制度

一、所有医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责

任感，在预防接种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故.

二、注射部位皮肤消毒，用无菌棉签蘸75%乙醇或碘伏，螺旋式的由

内向外消毒，涂擦直径大于5cm,消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，不

能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙

醇棉球压针眼；

三、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，采

购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），使用前要认真检查

包装是否完好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破旧的

一次性卫生用品要定期报损销毁，严禁连续使用，严禁二次使用。

四、认真进行安全注射的培训，随时对一次性医疗卫生用品的购货使

用、销毁情形进行检查，发觉咨询题及时改正。

预防接种安全注射治理制度

一、疫苗必须是国家卫生部或国家治理局有批准文号的生物制品研究

所（或药厂）正式生产出品，并按规定渠道供应的产品。

二、疫苗的贮存，运输，接种必须按冷链规定操作进行。

三、过期、变色、显现沉淀，有异物，无标签或标签不清，安瓶有裂

纹的，一律不得使用。

四、严格按照讲明书把握各种制品的禁忌症，接种前必须询咨询被接

种者的病史，过敏史。

五、按照接种证，接种卡核对被接种者应种制品，方法，剂量，次数,

间隔，接种后赶忙上证，上卡登记。

六、严格执行无菌操作，采纳一次性注射器，但必须是正规厂家生产

的合格产品。

七、含有吸附剂的疫苗（DPT）使用前，必须充分摇匀。

八、卡介苗注射品，针头必须专用，并分开清洗和消毒。

九、安瓶开启后，未用完的疫苗应盖上消毒棉球；活疫苗超过半小时,

灭活疫苗超过1小时未用完应予以废弃。

十、接种活疫苗不能用2%碘酊消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后

接种。

十一、卡介苗要准确注入皮内，严禁皮下或肌肉注射；糖丸不能用热

开水送服；含有吸咐剂的疫苗要采纳肌肉或皮下深部注射；麻疹疫苗接种

后，不要用酒精棉球按压或涂擦接种部位；同时接种多种疫苗时，要分部

位，分针管。

十二、使用一次性注射器，要严格执行回收销毁制度，并应作好销毁

记录。

十三、接种疫苗后应留在现场观看15—30分钟，无反应后再离开。

十四、发生接种专门反应，要及时进行必要的处理，并赶忙向上级报

告。

院内突发事件急救制度及流程

抢救工作制度

（一）组织形式及人员安排

急诊科是我中心抢救急危重病人的重要科室，又是高速绿色通道，其

人员配备必须具有一定临床体会和抢救技术水平高的医、护人员担任，各

种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需按照病情

赶忙组织抢救并呈报中心领导提出抢救方案。凡涉及烈性传染病和法律纠

纷者，要赶忙报告有关部门。

（二）保证抢救药品及器械装备的供应

为保证抢救工作顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定

人保管、定点放置、定数量品种、定时检查修理、定期消毒灭菌。并做好

相应登记工作。值班人员必须熟练把握抢救技术及各种急救器材的性能和

使用方法。抢救物品一样不外借，以保证应急使用。

（三）严格执行抢救制度

1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚

守岗位，严格执行各种抢救规范，准确记录危重病人到达时刻、抢救时刻。

危重病人在大夫未到之前，护理人员应按照病情及时吸氧、吸痰、测量生

命体征，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等。做

好详细记录。

2.对急危重病人应就地抢救，用药处置要准确，严密观看病情，记录

要及时详细，待病情稳固后方可移动。

3.严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救通过、各种用

药等，要详细交代，所有药品的空安甑，须经二人核对方可弃去，口头医

嘱在执行时应加以复核，确认无误后方可执行。抢救后大夫及时补开医嘱。

4.及时与病人家属联系，凡涉及民事纠纷、交通事故、服毒自杀、工

伤及大量急诊时，应分别通知有关单位及医务科。

5.抢救完毕，及时做好抢救记录，必要时写好抢救小结，以便总结体

会改进工作或防范医疗纠纷发生。

6.抢救终止，对用过的物品要及时处理、归位、补充，各班当面清点

并交清，过后所发生的咨询题由当班护士负责，完全清扫室内卫生，必要

时进行消毒。

院外突发事件急救制度及流程

院前急救制度

一、前急救是指医疗机构及其医护人员在本院外，对急诊病（伤）员

进行现场急救、搬运及监护运送等诊疗活动。

二、院前急救应当遵循就近、救急、安全、迅速、高效、先救命后治

病（伤），先治重病（伤）后治轻病（伤）的急救原则，做到组织严密、反

应及时、操作规范，尽量减少死亡或致残的发生。

三、院前急救必须遵守国家有关法律、行政法规、部门规章和诊疗护

理规范、常规，坚持以救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务为宗旨。

四、院前急救医疗机构工作职责：

1、负责承担本辖区突发公共卫生事件或灾难事故以及危重伤（病）员

的医疗急救任务；

2、负责制定本医疗机构的院前医疗急诊急救的工作预案，并认真组织

实施；

3、负责向市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站报告本辖

区的突发公共卫生事件或灾难事故情形，并协助有关部门、有关单位对事

件（事故）的调查；

4、负责建立和完善本医疗机构的急诊急救科室，储备、调配医疗救援

药品、器材和物资；

5、负责组建本辖区的院前急救队伍，开展对本级院前急救网络医疗机

构有关专业人员的抢救知识、技能的培训工作；

6、配备能正常运行的急救车辆及有关院前急救器材、药品和物资；

7、承担市院前急救领导小组办公室和“120”急救调度站交办的其它

指令性任务，服从调遣。

五、实行突发公共卫生事件或灾难事故院前急救报告制度。凡发生一

次伤（病）在6人及其以上的突发公共卫生事件或灾难事故，发生地就近

的医疗机构及其有关人员均应当在最短时刻内向市院前急救领导小组办公

室和“120”急救调度站报告。其报告内容是：

1、事件（事故）发生的时刻、地点、伤亡人数及事件（事故）性质；

2、伤（病）员的要紧伤（病）情，差不多采取的医疗救治措施，以及

投入的医疗资源等情形；

3、救治伤（病）员差不多情形（转归），急需解决的医疗救援等咨询

题；

4、事件或事故受损情形评估；

5、有关部门、单位及人员参与事件（事故）调查处理情形。

六、院前医疗抢救

1、突发公共卫生事件或灾难事故发生后，事发地的院前网络医疗机

构接到呼救报告或上级指令，应当在5分钟内调集完毕本院的医护人员、

车辆、抢救器材和药品，由院长或分管院长带队，迅速及时赶赴事发觉场,

并主动开展医疗抢救工作。

2、突发公共卫生事件或灾难事故一次伤（病）6人或死亡1人以上时,

参加医疗抢救的各级各类医疗机构及其医护人员必须服从市院前急救领

导小组的统一指挥和调遣，并无条件承担指派的各项抢救任务。

3、公共卫生事件或灾难事故发生后，由最先到达现场的医院院长（或

职务最高的大夫）任抢救小组组长，在县院前急救领导小组有关人员未到

达前，统一指挥医疗抢救工作，并随时向赶赴事发觉场的领导报告现场医

疗抢救情形；

4严格实行伤病员分诊与转运制度。一样灾难事故实行就近就急分诊

和转运伤病员；凡突发公共卫生事件或灾难事故一次伤（病）6人（或死亡

1人）及其以上的，由现场医疗抢救指挥部决定是否转诊，并按具体情形，

进行合理分流。其原则是：

⑴、由现场医疗抢救指挥部或市院前急救领导小组指定有关院前急救

医疗机构转送（途中必须有医护的监护）到就近有能力救治的医疗机构；

⑵、伤（病）员的现场经治大夫应当填写医疗文书一式二份，及时交

现场指挥部汇总，并向接纳转运伤（病）员的的医疗机构提交一份随行；

⑶、尊重伤（病）员及其家属对救治医疗机构的选择权；⑷、转送途

中的监护人员，由到达现场同意救治任务的院前急救医疗机构指派医护人

员护送；

⑸、严禁院前急救医疗机构争抢、推诿、拒诊伤（病）员。

压疮风险评估与报告制度

1、压疮风险评估：主动评估病人情形是预防压疮关键的一步，对病人

发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，推测压疮风险；入院后定

期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1

次