慢阻肺患者社区规范筛查管理及随访

慢阻肺患者的规范化

社区管理和随访目录123规范化社区管理的必要性

慢阻肺规范化社区全程管理慢阻肺的社区随访要求慢阻肺患病率（%）在中国，慢阻肺患病率高达9.9%[1].

BuistASetal.Lancet.2007Sep1;370(9589)741-50.[2].PatoutMetal.RevMalRespir.2014Oct;31(8)693-9.[3].AndreevaEetal.BMCPublicHealth.2015Aug28;15831.[4].中国居民营养与慢性病状况报告2015.http://[5].ChengSLetal.IntJChronObstructPulmonDis.2015Nov11;102459-67.[6].GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016[7].TilertTetal.RespirRes.2013Oct9;14103.中国大陆慢阻肺患病率高达9.9%*俄罗斯西北地区国家政策逐渐重视对慢阻肺的防控与管理5慢阻肺进入第二批分级诊疗试点疾病慢阻肺预防、疑诊、筛查01患者教育02稳定期治疗03康复治疗和长期随访管理04启动双向转诊05目录123规范化社区管理的必要性

慢阻肺规范化社区全程管理慢阻肺的社区随访要求慢阻肺分级诊疗流程慢阻肺高风险人群年龄大于35岁吸烟粉尘接触史反复下呼吸道感染史持续喘憋、咳痰肺功能筛查确诊治疗方案制定定期随访急性加重住院并发症处理二三级医院社区卫生服务中心阳性转诊病情稳定后慢阻肺急性加重患者年度病情评估治疗方案调整慢阻肺应给予规范化的全程管理筛查诊断评估干预识别高危人群明确慢阻肺诊断对于无条件行肺功能检查者，可根据重要线索拟诊根据症状和急性加重风险进行综合评估需为包括稳定期和急性加重期的全程管理A呼吸困难慢性咳嗽咳痰症状C职业粉尘暴露史化学物质接触史生物燃料烟雾接触史危险因素暴露史B吸烟史如何筛查慢阻肺高危人群？高于35岁的上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案http:///yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml高危人群无条件行肺功能检测吸烟、年龄等病史特征和根据慢性咳嗽等主要症状及持续时间可作为重要线索，提示慢阻肺临床诊断的可能行肺功能检测使用支气管舒张后FEV1/FVC<70%诊断为慢阻肺GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.2017中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.中华医学会.2016;96(34):2696-2708.谢高强等.中国慢性病预防与控制2001;9(6):259-261慢阻肺社区慢病管理流程框架评估初诊患者按照急性加重风险将慢阻肺患者分为三个管理等级分级管理根据慢阻肺管理等级制定不同的随访方案随访按计划定期随访重复评估患者急性加重风险和症状控制水平转诊急性加重需调整现有治疗方案和出现严重并发症等转诊指征时及时转诊上级医疗机构慢阻肺诊断标准和评估流程过去一年

综合评估为慢阻肺个体化治疗基础C高风险少症状D高风险多症状A低风险少症状B低风险多症状（急性加重史）风险症状CAT<10CAT≥

10≥2急性加重史或≥1因急性加重住院≤1急性加重史且未因急性加重住院mMRC0-1mMRC≥2呼吸困难GOLD2017慢阻肺个体评估标准CAT评分mMRC评分GOLD20171慢阻肺稳定期的管理策略应主要基于个体症状评估和未来的急性加重风险。3主要治疗目标是缓解症状和降低未来急性加重的发生风险。2积极倡导全民戒烟。4慢阻肺稳定期管理不应仅限于药物治疗，应辅以适当的非药物干预。慢阻肺稳定期应给予积极干预GOLD2017慢阻肺稳定期的治疗药物治疗非药物治疗推荐方案基本治疗推荐疫苗A组短效抗胆碱能药物（需要时）如：异丙托溴铵或短效β2受体激动剂（需要时）：特布他林戒烟（可包含药物治疗）体力活动流感疫苗肺炎疫苗B组长效抗胆碱能药物：噻托溴铵或长效β2受体激动剂：福莫特罗戒烟（可包含药物治疗）肺康复治疗体力活动流感疫苗肺炎疫苗C组吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(布地奈德/福莫特罗)或长效抗胆碱能药物：噻托溴铵戒烟（可包含药物治疗）肺康复治疗体力活动流感疫苗肺炎疫苗D组吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（布地奈德/福莫特罗）或/和长效抗胆碱能药物：噻托溴铵戒烟（可包含药物治疗）肺康复治疗体力活动流感疫苗肺炎疫苗慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml什么是慢阻肺急性加重？定义慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状恶化的程度超出正常的日间变异，并导致需要改变治疗措施。危害慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院后远期预后较差，5年死亡率约为50%。治疗目标减少当前急性加重的影响预防以后急性加重的发生GOLD20171慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗2病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治慢阻肺急性加重基层治疗方案慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml1.支气管舒张剂：反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的有效治疗方案；2.雾化吸入高剂量ICS可降低慢阻肺急性加重炎症水平，缓解急性加重症状，改善肺功能，其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低；3.祛痰药：对于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，联合短效支气管舒张剂与祛痰药雾化吸入可协同排痰。中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.中华医学会.2016;96(34):2696-2708.慢阻肺从稳定期到急性期的全程管理→急性加重期雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少1

可用于慢阻肺不同时期治疗1.DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）与其他吸入装置相比，雾化吸入：*氟氯碳：(chlorofluorocarbon,CFC)健康生活方式及危险因素控制1.戒烟2.减少职业粉尘暴露和化学物质暴露，加强呼吸防护3.减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风4.降低儿童时期的重度下呼吸道感染5.合理膳食，保持营养均衡摄入6.适量运动7.保持心理平衡A初次筛查疑诊慢阻肺患者出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治确诊B症状控制不满意药物不良反应其他不能耐受治疗每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估稳定期C呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。出现口唇紫绀、外周水肿体征。出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。医生判断患者出现需上级医院处理的情况或疾病急性加重期，需要改变治疗方案慢阻肺双向转诊标准——上转慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml初诊已明确诊断慢阻肺，制定了治疗方案和长期随访计划慢阻肺急性加重治疗后病情稳定慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制双向转诊标准——下转慢阻肺患病危险因素和影响预后的重要因素目录123规范化社区管理的必要性

慢阻肺规范化社区全程管理慢阻肺的社区随访要求健康评估问卷签约肺功能筛查确诊确诊患者建档建立随访计划执行随访转诊年度评估社区管理流程稳定期低风险患者稳定期患者GOLDA组+B组稳定期高风险患者稳定期患者GOLDC组+D组急性加重患者呼吸系统症状恶化导致需要改变药物治疗方案项目

一级管理二级管理急性加重期管理管理对象A，B组C，D组急性加重患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（确诊后）A组按需或酌情使用；B组立即开始立即开始立即开始随访周期6个月一次3个月一次随时，稳定后1个月随访肺功能1年一次6个月一次随时，稳定后1个月随访症状6个月一次3个月一次随时，稳定后1个月随访急性加重史（包括住院史）6个月一次3个月一次稳定后3个月一次随访合并症1年一次1年一次稳定后1年一次转诊必要时必要时必要时慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml首诊：建立慢阻肺健康档案一般情况现病史问卷评估建档信息服药情况首诊：根据慢阻肺评估分级指导随访方案评价检查频率问卷评估频率其他健康指导随访复诊：记录检查结果、评估及决定转诊基本信息体征辅助检查问卷评估依从性、药物不良反应、并发症随访结果随访复诊：记录检查结果、评估及决定转诊（续）非药物干预方案服药情况慢阻肺询问.询问项目年度评估：每年对肺损害及并发症变化进行评估一般情况肺损害年度评估其他器官损害年度评估新发共存疾病评估健康指导慢阻肺从稳定期到急性期的全程管理→稳定期长期规范治疗是改善慢阻肺患者预后的关键所在1.ICS与LABA联合治疗比单药使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康状态，并降低急性加重（A类证据）。2.长期使用口服激素副作用巨大（A类证据），没有获益（