大病历标准模板

大病历标准模板一、基本信息1.患者姓名：________________2.性别：______年龄：____岁3.身份证号：________________4.家庭住址：________________5.联系电话：________________6.入院时间：________________7.出院时间：________________8.病历号：________________二、主诉患者因________________（症状或疾病）就诊，病程约为________________。三、现病史1.起病情况：患者于________________（时间）出现________________（症状），持续时间为________________。2.主要症状：________________（具体描述症状，如疼痛、发热、咳嗽等）3.伴随症状：________________（如有，请详细描述）4.病程中病情变化：________________（如有，请描述病情加重或减轻的情况）5.诊治经过：患者曾就诊于________________（医院），诊断为________________，治疗措施为________________。四、既往史1.一般健康状况：________________（良好、较差等）2.传染病史：________________（如有，请详细说明）3.手术外伤史：________________（如有，请详细说明）4.药物过敏史：________________（如有，请详细说明）5.输血史：________________（如有，请详细说明）五、个人史1.出生地：________________2.居住地：________________3.职业：________________4.婚姻状况：________________5.吸烟史：________________（如有，请描述吸烟量及年限）6.饮酒史：________________（如有，请描述饮酒量及年限）7.饮食习惯：________________（如喜辣、喜咸等）8.睡眠状况：________________（如良好、较差等）六、家族史1.父母、兄弟姐妹健康状况：________________（如有疾病，请详细说明）2.有无家族遗传病史：________________（如有，请详细说明）七、体格检查1.体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg2.发育与营养：患者发育正常，营养状况良好。3.神经系统检查：意识清楚，言语流利，无神经系统阳性体征。4.皮肤及黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、瘀斑，黏膜湿润，无出血点。5.浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。6.头部及其器官：头颅无畸形，双眼视力正常，耳鼻喉无异常分泌物。7.胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。8.心脏：心率齐，心音有力，无心包摩擦音。9.腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。10.四肢：四肢无畸形，活动自如，肌力正常。八、辅助检查1.实验室检查：血常规：________________（具体结果及异常情况）尿常规：________________（具体结果及异常情况）大便常规：________________（具体结果及异常情况）生化全套：________________（具体结果及异常情况）免疫功能检查：________________（具体结果及异常情况）2.影像学检查：X线检查：________________（具体部位及结果）CT检查：________________（具体部位及结果）MRI检查：________________（具体部位及结果）B超检查：________________（具体部位及结果）九、初步诊断根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：________________。十、治疗计划1.一般治疗：________________（如休息、饮食调整等）2.药物治疗：________________（具体药物名称、剂量、用法等）3.手术治疗：________________（如有，请描述手术方案及时间）4.康复治疗：________________（如有，请描述康复计划）十一、病情观察与随访1.观察要点：密切关注患者的生命体征、主要症状变化、药物不良反应及手术切口愈合情况。2.随访计划：患者出院后，定期进行电话或门诊随访，了解病情恢复情况，调整治疗方案。具体随访时间如下：出院后1周：电话随访出院后1个月：门诊复查之后每3个月随访一次，直至病情稳定十二、健康教育与生活指导1.饮食指导：根据患者的病情和体质，制定合理的饮食计划，注意营养均衡，避免辛辣、油腻食物。2.运动建议：鼓励患者进行适当的有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，以增强体质，提高免疫力。3.用药指导：告知患者药物的正确服用方法、剂量及可能出现的不良反应，叮嘱患者按时服药，不得随意停药或更改剂量。4.心理调适：帮助患者树立战胜疾病的信心，保持乐观心态，必要时可进行心理咨询或参加病友交流活动。十三、注意事项1.患者应严格遵守医嘱，如有不适，及时就诊。2.家属应积极配合医护人员，共同参与患者的治疗和护理。4.避免接触有害物质，如