护理模式对减少产妇抑郁的影响分析研究 高级护理专业

护理模式对减少产妇抑郁的影响内容摘要：探讨协同护理模式对初产妇产后抑郁、社会支持水平、自我效能感、母亲角色适应的影响。选取某医院于2015年5月至2015年11月收治到产科分娩的初产妇共104例，将初产妇按随机的原则分为对照组及干预组各52人。对照组采用常规的护理方法，干预组在常规护理的基础上采用协同护理模式，分别在干预前、出院当天、产后42天应用爱丁堡产后抑郁量表、社会支持量表、一般自我效能感量表进行评估，同时在产后42天使用母亲角色适应调查问卷调查。分析对照组与干预组初产妇的产后抑郁、社会支持水平、自我效能感的变化及对比两组的母亲角色适应情况。探讨协同护理模式的干预效果。全部数据用中文版SPSS18.0版本统计软件进行分析，分析方法包括百分比、均数和标准差、t检验、卡方检验及重复测量方差分析评价干预效果。研究背景产后抑郁是产褥期妇女的常见负性情绪之一，大量的流行病学研究表明围产期间发展中国家及发达国家的产后抑郁患病率分别5%-30%,我国产后抑郁患病率在9.14%-28.18%。随着生活节奏的加快，妇女在照顾家庭的同时也要兼顾工作，所面临的各种生活、经济、工作压力在不断增加，随之而来的产后抑郁的发病率也在逐年递增。据2010年的全球疾病负担(GBD)统计，抑郁症是世界第三大疾病，预测到2020年抑郁症将跃升至第二，超越癌症、心脑血管疾病、糖尿病，而仅次于冠心病。高发的产后抑郁症不仅会对产妇的身体及心理健康造成影响，同时也会影响婴幼儿的发育而造成不良后果，甚至会导致产妇产生自杀或者杀婴的想法或行为随着医疗模式及生活水平的不断提升，孕妇在围生产期的保健及新生儿健康知识的需求也随之越来越高。应2015年以前国家计划生育政策的要求，提倡一对夫妇只生一个孩子以控制我国逐年上升的人口数量，因而现在家庭独生子女居大多数为独生子女的初产妇，与以往的经产妇相比较，出现了生活自理能力心理健康水平低、依耐性强等情况[6]。初产妇经历人生的第一次生产，缺乏多差正常妊娠、分娩、育儿等方面的知识，且尚无充足的心理准备[7]。另外，受配偶、父母公婆等家庭因素的影响[8]，如夫妻关系、婆媳关系不和等均会导致产后产妇精神紧张、心情压抑。家属的过度关注，“一人产检，全家陪同”等情况，也在无形中施加给初产妇过大的压力。怀孕期间初产妇备受亲属的关注，容易产生满满的幸福感，分娩后，亲属往往会将注意力转移到婴儿身上，产妇心里容易产生落差感而伤感。所以，初产妇从妊娠到育儿是一次重大的情感经历与生理变化，因受身体、心理、家庭、社会等多方面的综合负面影响，是产后抑郁的高危人群。二、国内外现状产后抑郁的影响因素很多，包括生理、心理、社会、产科等多方面的因素研究证实，产妇在妊娠及分娩后体内的雌、孕激素水平会有很大的变化，这种急剧变化会影响机体内受体的变化而导致抑郁情绪的发生。一川。李莉等也认为，产后产妇的雌二醇以及皮质醇水平与抑郁症有一定的关联，这两者可以为筛查产后抑郁提供临床依据。研究发现，妊娠期孕妇的神经内分泌功能亢进，下丘脑一垂体一甲状腺轴(HpTA)及下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)均变化明显，通过影响5-轻色胺及其受体及其他激素水平变化而导致抑郁的发生围产期间，孕产妇会有短暂的心理退化现象，导致孕产妇的人格特质发生变化，出现各种神经质、精神质水平上升的情况。俞微等[1}]通过对206例产妇调查发现，表现为沮丧、抑郁的产妇自我效能感较低，而乐观、向上的产妇自我效能感较高，低自我效能感的产妇也会容易抑郁。同时，这与产妇自身的性格特征也有一定的关系，性格稳定的孕妇较少发生产后抑郁，而内向且不稳定的性格更容易导致产后抑郁。对于近期有精神创伤或者经历过重大负性事件的产妇，在情绪上难以控制，也会引起产前或产后情绪不良。同样，初产妇在产前未做好心理准备以及怀孕期间压力大有抑郁情绪的产妇也会导致产后抑郁。研究证实，产妇年龄过大或过小、吸烟、文化程度低、社会经济地位低、产科并发症等等都会更容易导致产后抑郁。对于初产妇而言，产后较高的社会支持，如得到丈夫、公公婆婆、父母、医护人员等支持，会帮助产妇获得更多的产后母婴护理的健康知识、增进育儿的自信心、减轻压力负担，从而有效预防了产后抑郁。另外，医院护士结合初产妇的实际情况，采取合适的健康知识指导，也可以显著提高产妇的生活质量及身心健康水平，利于新生儿的健康成长。产后伴有产科并发症的产妇担心自身健康及对婴儿喂养能力受限等问题而有过多的担忧，也是产后抑郁的危险因素。国内外对于产后抑郁的研究主要是针对如何评估诊断产后抑郁、评估抑郁的高危因素以及及时预防的干预方法等方面展开。由于我国的社区护理的发展还有所欠缺，初产妇在围生产期所需要的相关知识难以得到满足。对产妇身体及心理护理的重担则落在了住院期间的护理工作上，医院护士的正确护理起着重要的作用。我国现面临护理人力资源总量以及人均拥有量均不足的局面，难以满足产妇身体及心理上的需求。另一方面，我国现提倡的“以病人为中心”的优质护理服务，要求夯实基础护理，为患者及家属提供满意的护理服务，却忽视了人天生就应该有自我照顾的能力的特点。传统的护理模式是以护士向患者做健康宣教和进行心理沟通为主，患者被动地接受相关知识，无法调动患者的积极性及主动性，心理上的需求由于未被关注而很难满足，护理质量也就不能得到相应的提高。协同护理模式是属于社会支持的一种执行方法，以现有的人力、物力资源最大限度地发挥患者、家属参与健康护理的能力，使产妇积极主动地掌握自我护理技能，让家属及产妇均了解了相关知识，避免了产妇在护士健康教育后有知识漏洞，有效保证了产妇、家属与护士的协调性。另外，协同护理模式能提高护理质量，在很大程度上减轻了医护人员的工作量，提高了医务工作者的工作效率。合理地运用干预措施以改善初产妇的生活质量及心理健康状况则至关重要。三、理论框架（一）协同护理模式概念协同护理模式(collaborationcaremodel,CCM)起源于美国，该模式是在Orem自理理论的基础上提出的，利用有限的人力、物力去鼓励患者和家属最大潜能地去参与到对患者的护理中去，充分发挥了患者自我护理的能力，以及家属参与健康护理的效能，是一种双向的健康教育模式。协同护理主要目标包括以现有的人力、物力资源最大可能地发挥患者与家属参与全程护理的能力，以提高患者及家庭的生活质量水平。通过协同护理作用，充分发挥护士作床教育者、协调者、护理者及支持者的重要作用，以创造一个团结、高效、稳定的护理团队。其框架图见图1。图1协同护理模式预防产后抑郁框架图（二）协同护理模式干预方法国外的协同护理模式多在社区及家庭的护理中体现，且多学科交叉协同完成。美国社区卫生服务中心由心理咨询师与保健师协同，通过一个系统性的管理方案向抑郁症患者提供服务，以减轻抑郁和焦虑的症状。常通过家庭随访或电话随访的方式来落实这一护理模式。在法国，护士与初级保健医生协同提供以患者为中心的家庭健康团队或家庭医疗团队为慢性病患者提供护理。家庭健康护理以家庭整体作为护理对象，多由各类护士、家庭医生、营养师、康复服务人员或心理咨询师等协同完成。受条件的影响，我国的协同护理模式主要体现在住院患者中，多由一科室内的医生、护士协同患者、家属完成健康护理，干预形式较单一。四、资料基本情况及产前抑郁的情况（一）两组初产妇及相关一般资料分析本研究共纳入研究对象97例，年龄20一34岁，平均年龄(26.51士3.066岁。与朴海善等[}sa]调查95例宁夏初产妇的平均年龄为(26.71士3.46岁的调查结果相近，但低于刘鹏等[[s3]调查的山东省淄博市初产妇平均年龄(29.7士2.9岁的调查结果。这可能与不同城市的经济发达程度不同有关。文化程度上来说，本研究中初产妇大专及以上学历56.8%，配偶大专及以上学历为79.6%，家庭月收入达4000元以上的占55.7%。本研究样本主要来源于长沙及周边地区，部分为外来谋生者，相对于长沙整体的经济及文化水平稍偏低。提示在干预过程中要充分考虑初产妇及配偶的文化程度，为其提供合适的健康指导。82.5%的初产妇为计划怀孕，说明大部分的初产妇对妊娠分娩己有心理准备。研究结果中发现，调查的97例初产妇的剖宫产率高达38.1%，明显比世界卫生组织所倡导的低于15%的标准高，除了有医学指征而行剖宫产的初产妇外，大部分初产妇选择剖宫产的主要原因是害怕分娩的疼痛、缺乏分娩信心以及家庭人员的建议。本研究结果显示，对照组与干预组初产妇的年龄、文化程度、家庭平均月收入、分娩方式、与婆婆、丈夫之间的关系等基线资料的统计结果均显示P>0.05，表示两组研究对象的一般资料差异无统计学意义，且具有有可比性。（二）初产妇产前抑郁情况分析妊娠、分娩、育儿是育龄妇女人生中一段重要的时刻，周围环境、人物角色的不停变化，是初产妇发生抑郁的一大高峰期。初产妇在围生产期一年的时间里会经历喜悦、失望、伤心、焦虑、绝望等阴晴不定多变的情绪，产妇及家属的处理不恰当或放任不管，有可能会导致产妇不同程度上的抑郁情绪，甚至有自杀倾向。产前不良的情绪反应同时也会阻碍产中产程的进展，影响到分娩方式及分娩结局。产妇的抑郁情绪在产前及产后都较明显，产前的焦虑、抑郁情绪主要来源于担心胎儿流产、害怕分娩疼痛、恐慌新生儿分娩及社会生活条件母亲角色的适应等，并且社会支持水平越高、自我效能感越高，产后抑郁的发生率越低本研究的结果也与之相一致，。产前抑郁与产后抑郁之间关系紧密，产前有抑郁情绪的孕妇在产后也会面临较高的抑郁风险。研究表示，产前有抑郁情绪的孕妇中，有93.3%的产妇在产后仍有抑郁症状，产前心理准备不充分也会在产后增加抑郁发生的风险。本研究调查结果显示，初产妇产前抑郁得分为(9.70士3.709，发生率为23.7%，预示着产后的抑郁水平，这一结果低于郑州市(39.2%)。与刘一迪等调查的齐齐哈尔初产妇的研究结果相近(28%)，但高于上海(10%)、香港(C7.8%)X60]等地抑郁发生率的调查结果。分析其原因，这可能因为不同城市的经济发达程度不同，初产妇对自身心理状态的自我调理能力及社会、家庭对产妇的心理健康关注也不同。另外，也可能与研究中所使用不同的评估工具、研究方法及不同的调查时间有关。孕晚期产妇既欣喜于妈妈的角色，又对分娩后的自我状态、新生儿的护理等问题充满担忧。有学者提出，产前早期筛查是预防产后抑郁的有效措施，通过筛查结果分析，对存在心绪不良或抑郁危险因素的产妇给予高度重视，产后一周是产妇抑郁的高发阶段，及时及早地做到对产妇进行抑郁筛查，对产后抑郁的预防有重要的作用。为有效地控制产后抑郁，要多关爱孕妇的心理状况，重点关注产前抑郁的高危人群。（三）协同护理模式对初产妇产后抑郁的影响产后抑郁的危险因素主要是来自于孕妇产前不良情绪的累积，及早对初产妇进行适时地干预，能有效控制产后抑郁的患病率。对于初产妇而言，妊娠是一项新的事件，初产妇往往会表现出母乳喂养知识水平低[62]、母亲角色适应差[63]、对孕产知识的知晓率低[[64]等情况。从受孕到分娩，初产妇要经历人生中的一次重大变化，产妇需要适应生理、经济、社会、家庭、角色的多种转变，并且承受来自外界的各种压力。适时适度的护理干预能提高初产妇的母亲角色适应能力，能减缓各种不良情绪。本研究中，通过网络微信QQ的形式对初产妇及家属开展孕产知识指导，并定时监督其学习。初产妇住院期间，对产妇及家属执行个性化的床旁指导，注重健康教育的整体性，干预组的产妇对育儿及产后康复学习的积极性更高。而对照组并未通过网络进行系统性的学习指导，在对产妇进行健康宣教时，只有少部分的产妇有家属在旁边共同学习，所以往往健康教育落实不到位。另外，手机己是现在年轻人的必备之物，每天的信息更新能起到有效督促产妇学习的作用并且每天更新的内容有限，初产妇及家属即便在繁忙之余也能收获知识，QQ微信的运用有效提高了产妇及家属学习知识的兴趣与掌握程度。（四）协同护理模式对初产妇自我效能感的效果分析自我效能感是社会认知理论的思想和方法，指个体对自己执行并完成某一行为时而达到预期效果的自信心。研究认为，自我效能感水平越低的人，能高效执行完指定任务的自信心越小，由此导致悲观、消极的不良清绪的发生率越高余安汇等的研究也表明，自我效能感越低的人，越有可能发生焦虑或抑郁情绪。初产妇因为分娩疼痛，对妊娠、分娩、育儿等都缺乏经验，在母乳喂养、育儿、自我体型恢复上常常会遭遇困难，自信心并不高。大量研究表明，产妇自我效能感的影响因素较多，包括相关知识的掌握程度、配偶的支持、产后抑郁、年龄、分娩疼痛、新生儿健康等因素[[76]。干预前，干预组及对照组的自我效能感得分分别是(25.69士3.276、(25.22士4.780，初产妇的自我效能感处于中等水平。这与俞微等的研究结果一致，低于国内常模水平29.46士5.33，说明初产妇在围生产期间因会有较大的压力，对于未来种种新事物的到来而担心，自我效能感偏低。家庭照顾人员要多多给予产妇精神上及物质上的支持，同时在临床上，需要医务人员主动关心产妇的心理状况，为产妇提供适时有效的干预方案，改善产妇的心理障碍。研究证实，较高的自我效能感调动主观能动性，提高积极心境状态，有助于提高自我护理的能力[}s}。在产妇自我效能感的基础上加强自我管理能有效提高产妇的生活质量[[79]。表10的结果表示，实施协同护理的一般自我效能感得分(27.67士4.507明显高于对照组(25.24士4.841)，差异有统计学意义(P=0.012<0.05。说明协同护理模式能对改善初产妇的自我效能感有积极的作用。张锐芝等的研究证实，对干预组实施以协同护理模式为指导的护理方法，针对患者不同的文化程度以及对相关知识的了解情况制定出针对性的高效的护理教育方案，干预组患者的负性情绪与对照组相比得到了明显的改善(P<0.05)王兴华的研究发现，对乙肝患者开展为期6个月的协同护理模式干预护理措施之后，患者的自护能力及自我效能感得到了明显的改善[}sy。本研究中，对干预组定期筛查有不良情绪的产妇，针对产妇个人的具体情况与产妇及家属常沟通交流，并鼓励产妇战胜困难的信心。另外，定期向产妇及家属提供床旁指导及健康宣教，能帮助产妇积累相关知识，以方便自己能解决在母乳喂养等问题上所遇到的麻烦，能提高对育儿、自我体型恢复的信心。（五）协同护理模式对初产妇母亲角色适应的影响分析母亲角色适应是为人母者学习和模仿母亲这个社会角色的行为，并按照此角色的行为标准要求自己。获得母亲角色包括认同、理解母亲这一角色、母亲情感角色的达成以及母亲开展实际行动的角色达成这3个方面。如果孕产妇在育儿妊娠等方面缺乏相关的知识指导，加之初产妇尚未能适应周围环境的变化及多重角色的转化，容易导致母亲角色适应障碍。同样，产后抑郁的产妇因经历较多的负性生活事件、自身心理的缺陷也会影响到产后母亲的角色适应水平。产后母亲角色适应情况会影响到产妇及新生儿的身心健康，不良的角色适应不仅导致产妇焦虑、抑郁等心理问题，同时也会导致新生儿体格及行为发育不良。研究表明，影响母亲角色适应的因素包括年龄、是否为初产妇、是否为独生女、是否为计划内妊娠以及配偶的关心程度等。另外，初产妇的配偶为独生子女的情况下，因可能对母婴的关心不够，母亲的角色适应能力也较差。有学者提出，以家庭功能理论为指导的护理措施有助于提高产妇参与自我护理的能力，以及良好适应母亲角色的能力。而通过提高产妇初产妇的自我效能感也有利于改善母亲的角色适应能力。本研究中，协同护理模式实施至初产妇产后42天后，常规护理组的母亲角色适应水平明显低于干预组P<0.05，说明协同护理模式通过有序的知识辅导与技能指导，产妇获得了不少如何扮演好母亲角色所需要的资源，能有效提高母亲角色适应能力。分析其原因发现:通过对初产妇进行针对性的技能知识指导，既能为产妇在照顾婴儿的实际行动中提供信息支持，也能帮助产妇逐渐认识照顾婴儿的母亲角色。对产妇进行床旁一对一的指导，初产妇能在与医务人员的沟通中逐渐认识到母亲角色的重要性，也在不断学习的过程中担负起照顾婴儿的重担。另外，干预的实施使得医护人员及家属更加积极关注到产妇的心理健康问题，既有利于护理人员自身护理质量的提高，也促进了家庭感情的和谐。结论语1)本次研究结合协同护理模式开展对初产妇的护理干预，充分调动了初产妇参与自我护理的主动性，同时也提高了家属参与护理的积极性，使家属、初产妇