护理程序-护理评估与护理诊断（护理学导论课件）

掌握护理评估资料的分类、方法及步骤知识目标素质目标形成护理临床思维护理评估定义特点指有目的、有计划、系统地收集资料，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。评估是一个动态、循环的过程，贯穿于护理程序各个步骤。第二节护理评估一、资料的来源

▲直接来源：服务对象。

▲间接来源

1.家属及重要影响人2.其他医务人员3.病历和记录4.医疗护理文献按方法分主观资料客观资料

即病人的主诉，是指服务对象对自己健康状况的认知和体验。如“多梦易醒”、“胸痛”、“我感觉紧张”等

指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料。如关节红肿触痛、血压升高等二、资料的分类三、资料的内容1.一般资料：姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、住址等；此次住院的情况。2.过去健康状况：患病史、住院史、家族史、过敏史等。3.生活状况及自理程度：饮食型态；睡眠休息型态；排泄型态；健康感知与健康管理型态；活动与运动型态。4.护理体检：生命体征、意识、皮肤黏膜、呼吸系统、循环系统、消化系统、性生殖系统、肌肉骨髓系统、认知感受型态。（阳性体征）5.心理社会资料：自我感知与自我概念型态；角色与关系型态；应对与压力耐受型态；价值信念型态。1.一般资料

床号：14姓名：梁建国性别:男年龄:19岁职业：学生民族：回族婚姻：未婚文化程度：本科再度住址：宁夏XXX医疗诊断：1.慢性扁桃体炎；2.慢性咽炎主诉：咽痛不适，伴有咽异物感及咽干、咽痒既往史否认“肝炎”病史，否认“高血压、糖尿病”病史，无输血史，预防接种随社会。家族史否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史过敏史否认药物食物过敏2.过去健康状况

3.生活状况及自理程度

饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化

休息与睡眠情况：睡眠每天4小时

排泄情况：大便每1日1次，尿量：1800ml/日

日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，自主活动能力正常嗜好：无烟酒嗜好活动与运动状态：自理能力、活动能力等4.护理体检

生命体征：T38.0℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg体格检查：神志清楚查体：患者咽部粘膜慢性充血，双侧扁桃体II肿大，慢性充血，表面凹凸不平，咽后壁可见大量滤泡。喉镜下见会厌充血，双侧声带珠白色。浅表淋巴结未触及及肿大，心肺未闻及异常，胸式呼吸存在无腹泻，无食欲减退，无乏力，无呕吐，无发热，无黄疸，无黑便，食睡及二便正常，腹平坦，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块，移动性浊音（-），肝浊音界正常，肠鸣音正常肾区无叩击痛五、收集资料的方法观察定义特点

借观察者的感官有目的地收集有关服务对象的资料，通常与交谈或身体评估同时进行，也可单独进行。

观察是一个连续的过程，护士与病人初次接触即可观察到病人的外貌、步态、体位、个人卫生、精神状态等情况。观察视觉观察触觉观察五、收集资料的方法精神状态、面容与表情等脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度等观察听觉观察嗅觉观察五、收集资料的方法谈话时的语调、呼吸的声音等呕吐物、分泌物等交谈定义五、收集资料的方法通过与服务对象和家属的交谈收集有关服务对象健康状况的信息，是收集主观资料的最主要方法，同时也有助于与服务对象建立起相互信任的关系。交谈注意事项五、收集资料的方法★安排合适的时间和环境★告知病人谈话目的和所需要的时间★抓住主体、引导谈话★适时小结五、收集资料的方法15

交谈法：收集主观资料最主要方法（护士观察患者病情的最佳方法），主诉、既往史、心理状态、情绪

观察法：症状、体征、面色、精神状态、心理反应等（连续的过程）

护理体检：视、触、叩、听、嗅，体格检查，阳性体征

查阅资料：病历、护理记录、文献等六、资料的整理与记录16归纳分类需求问题一、整理资料17（一）、按马斯洛需要层次理论整理分类

生理需要：如生命体征、饮食、活动等。安全需要：如对环境助陌生，对手术的恐惧。爱与归属的需要：如想念亲人，害怕孤独等。自尊与被尊敬的需要：如因疾病导致自卑感等。自我实现的需要：如担心住院会影响工作、学习等。18请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，担心别人嘲笑;担心住院时间长错过期末考试;便秘（二）依据戈登的11种功能性健康型态整理分类

1.健康感知-健康管理型态：病人对自己健康状态的感知，维持健康的方法，如疾病起因、既往入院情况、本次入院期望2.营养-代谢型态：与代谢需要有关的食物、液体消耗的状况，以及局部营养供给情况，如营养、液体的摄入、组织完整性及生长发育等的需求3.排泄型态：排便、排尿及皮肤的排泄状况4.活动-运动型态：服务对象运动、活动、休闲与娱乐状况，如日常活动、移动障碍、疲劳等5.睡眠-休息型态：服务对象睡眠、休息、精神放松的状况6.认知-感知型态：认知能力、感官功能一、整理资料（二）、按戈登的功能性健康型态分类7.角色-关系型态：服务对象从事的角色任务及人际关系的互动情况，如支持系统、婚姻状况等。8.自我认识-自我概念型态：对于自我价值与情绪状态的信念与评价，对自我的描述，疾病对自我概念的影响等。9.性-生殖型态：性态度及生殖器官功能，如生育史、性欲、月经等。10．应对、压力耐受型态：压力程度、应对与调节压力的状况，如主要生活变化、解决问题的能力等。11.价值-信念型态：进行选择及决策的价值观，如宗教信仰等。一、整理资料1．促进健康：完好状态或功能正常的意识以及继续控制或增强完好状态或功能正常的对策。2．营养：摄入、吸收和应用营养素的活动以满足生理需要和健康的能力。3．排泄：分泌和排泄体内废物的能力。4．活动／休息：能量的产生、转化、消耗或平衡5．感知／认知：对信息的感觉、整合和反应的能力6．自我感知：对自我认识的感觉、整合和反应的能力。7．角色关系：建立或维持人际关系的方式和能力。（三）、按NANDA人类反应型态分类

一、整理资料8．性／生殖：性别的认同、性功能和生殖。9．应对／应激耐受性：处理生活事件、环境变化的能力。10．生活准则：针对生活事件的个人观点、行为方式及所遵循的原则。11．安全／防御：避免危险、机体损伤或免疫系统的损伤，保障安全。12．舒适：精神、身体和社会的完好状态或放松状态13．成长／发展：机体和器官的生长与年龄相适应。一、整理资料分析资料23检查有无遗漏，保证完整找出异常及相关因素评估危险因素1.患者皮肤发红，有两个硬结2.生命体征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，Bp185/90mmHg血常规：Hb：88g/L,RBC:4.8*10^12/L，PLT:152*10^9/L；3.患者吸烟每日20支二、记录资料24应准确应遵循全面、客观、准确、及时的原则主观资料的记录应用病人自己的语言，加引号，保持资料的完整性和原始性客观资料使用医学术语，并符合医疗护理文件书写要求，要反映事实，避免自己的主观判断和结论例：患者主诉：“肚子疼，拉稀3次”患者脐周阵发性隐痛3小时、腹泻3次，稀水样便章节提要第一节概述第二节护理评估第三节护理诊断第四节护理计划第五节护理实施第六节护理评价评估诊断计划实施评价第三节护理诊断掌握护理诊断的概念、组成、陈述及书写护理诊断的注意事项熟悉护理诊断与医疗诊断的区别了解合作性问题学习目标内容概要

护理诊断的概念护理诊断的组成护理诊断的陈述书写护理诊断的注意事项合作性问题护理诊断与医疗诊断的区别

概念

护理诊断是关于个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，这些预期结果是应能通过护理职能达到。护理诊断的概念概念解读护理诊断的概念健康问题反应护士判断（护理诊断）护理对象（个体、家庭、社区）疼痛、呼吸困难、感染、水肿、便秘疼痛气体交换受损有感染的危险体温过高体液过多便秘护理诊断的组成名称定义诊断依据相关因素护理诊断1.名称NANDA（北美护理诊断协会）公认，特定名称是对服务对象健康状况的概括性描述常用“改变、受损、缺陷、无效、有效”描述例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、清理呼吸道无效、母乳喂养有效等护理诊断的组成护理诊断的组成（1）现存的护理诊断：是对个体、家庭或社区服务对象进行评估时发现目前已存在的健康问题或反应的描述。如：“便秘”、“恐惧”。（2）危险的护理诊断：是对易感的个人、家庭或社区服务对象的健康状况或生命过程目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述。“有感染的危险”“有皮肤完整性受损的危险”。护理诊断分类护理诊断的组成（3）健康的护理诊断

是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述。“母乳喂养有效”“执行治疗方案有效”。

（4）综合的护理诊断

是指一组由某种特定的情绪或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。“强暴创伤综合征”。护理诊断分类护理诊断的组成是对名称的一种清晰的、准确的表达借此与其它护理诊断相鉴别例：清理呼吸道无效：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态。

体温过高：个体处于体温高于正常范围的状态。完全性尿失禁：个体处于持续的、不能预测的排尿状态。2.定义护理诊断的组成

是正确做出护理诊断的前提是指作出护理诊断的临床判断依据，通常是指病人所具有的症状、体征、有关病史、危险因素主要依据：证实该诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史（必要条件）次要依据：证实该诊断多数情况下会出现的症状、体征和病史（辅助条件）3.诊断依据护理诊断的组成例：腹泻主要依据：松散的水样粪便和排便次数增加次要依据：急迫感、绞痛或腹痛、肠鸣音次数增加、粪便更加稀薄或粪便的量增加。3.诊断依据护理诊断的组成例：活动无耐力主要依据：①活动后疲乏无力②活动后有异常生理反应（心率（HR）↑、呼吸（R）↑）次要依据：①面色苍白或紫绀；②眩晕、意识模糊；③心电图显示有心肌缺血或心律失常3.诊断依据护理诊断的组成40指引发服务对象健康问题的原因或情境

护士要制订出有针对性的预期目标和护理计划，必须明确护理诊断的相关因素4.相关因素护理诊断的组成（1）病理生理方面：与病理生理改变有关的因素低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关（2）心理方面：与服务对象的心理状况有关的因素活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关4.相关因素定义：个体的吸气和/呼气的形态不能使肺充分的扩张或排空。护理诊断的组成（3）治疗方面：指与治疗措施有关的因素。自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关4.相关因素定义：个体在感知自己身体形象方面陷入混乱。定义：睡眠时间的混乱引起了不适或干扰了期望的生活方式护理诊断的组成（4）情境方面：指环境、情境等方面的因素。

营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关活动无耐力：与工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息有关（5）年龄方面：指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素。

便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关4.相关因素护理诊断的组成一个护理诊断可有多个相关因素如：睡眠型态紊乱的相关因素可以是：手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄4.相关因素护理诊断的组成【名称】体温过高【定义】个体的体温升高至他（她）的正常体温范围以上的状态。【诊断依据】

主要依据：体温高于正常范围。次要依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。【相关因素】

暴露在热的环境中、剧烈活动、应用药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、出汗能力下降或不能出汗。护理诊断举例问题（problem，P）：即护理诊断的名称，服务对象现存的和潜在的健康问题症状或体征（symptomorsign，s）：指与健康问题有关的症状或体征。病因（etiology，E）：指引起服务对象健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。护理诊断的陈述结构要素

三部分陈述：即PES公式或PSE公式。多用于现存的护理诊断。例如：体温过高（P）：口温39℃（S）：与肺部感染有关（E）

两部分陈述：即PE公式，最常用。只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现，多用于“有…危险”的护理诊断”。例如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）

一部分陈述：只有P，多用于健康的护理诊断。例如：母乳喂养有效（P）护理诊断的陈述陈述方式1.使用统一的名称，所列问题应简明、准确、陈述规范2.一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化3.勿用症状或体征代替护理诊断

咽痛：与扁桃体炎有关（错）疼痛：与扁桃体、咽部炎症有关（对）书写护理诊断的注意事项4.护理诊断应明确相关因素清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关(错）

清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关（对）避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关（错）睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关（错）书写护理诊断的注意事项5.确定的问题必须是用护理措施能解决的问题6.避免使用可能引起法律纠纷语句。如：

皮肤完整性受损：与护士未及时给病人翻身有关（错）