护理学导论-护理程序

护理程序的步骤目录01.护理评估02.护理诊断03.护理计划204.实施05.评价诊断计划实施评价评估♦收集资料♦确定护理诊断♦排列护理顺序♦实施准备♦建立标准♦整理分析资料♦确定目标♦执行计划♦收集资料♦记录资料

♦制定措施♦书写记录♦评价效果

♦构成计划♦修订计划护理程序五个步骤※护理评估：是护理程序的第一步，也是护理程序非常关键的一步，是护士通过与护理对象交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。包括：收集资料、整理资料、分析资料4一、护理评估（一）收集资料的目的1.为医生诊断和治疗提供有关信息。2.为护理诊断提供依据。3.为护理活动提供可靠依据。4.为准确评价护理效果提供依据。5.为护理教学和科研积累资料。关键中的关键，资料收集遗漏，将无法发现问题，更无法解决问题。入院患者评估指引（二）资料的来源1.直接来源

护理对象本人，也是健康资料的主要来源。2.间接来源(1)护理对象的家属及其他关系密切者(2)其他卫生保健人员(3)目前或既往的健康记录或病历(4)医疗、护理的有关文献记录。（三）资料的类型※※8主观资料：即患者的主诉，包括护理对象所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与护理对象及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代述。客观资料：是护士通过观察、体检、借助其他仪器检查和实验室检查等所获得的护理对象的健康资料。看看谁找的又快又准9我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……血压120/80mmhg我担心病治不好（四）资料的内容101.一般资料2.现在的健康状况3.既往的健康状况4.生活状况及自理程度5.护理体检6.心理状况7.社会方面的资料（五）收集资料的方法11主要有四种：观察法、护理体检、交谈和查阅资料。1.观察法：指护士利用自己的感官或借助一些简单的诊疗器具如听诊器、体温计等，系统地、有目的地收集护理对象有关资料，并对健康资料的价值做出判断的过程。121.观察法视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味（五）收集资料的方法132.护理体检：是护士通过视诊、触诊、叩诊和嗅诊等方法，对护理对象进行全面的体格检查，是评估收集客观资料的方法之一。

目的：收集与护理有关的健康资料，以评估患者的健康状况，了解健康需求，而与病理生理有关的体检由医生来做。（五）收集资料的方法143.交谈：是收集主观资料的最主要的方法。（1）正式交谈：是指事先通知病人的有目的、有计划的交谈。例如入院后的询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。（2）非正式交谈：是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人进行的随意而自然的交谈。（五）收集资料的方法154.查阅资料：包括查阅病历、各种辅助检查结果、有关记录等。（六）资料的整理与记录16

1.资料的整理、分类评估所得的资料内容庞杂，需要采用适当方法对其进行整理、分类，以便于护士能清楚、快速地从中发现问题。临床常用的分类方法有以下几种：按Maslow的需要层次论分类按功能性健康形态分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类（六）资料的整理与记录172.复查核实

（1）核实主观资料（2）澄清含糊的资料（3）分析资料（4）资料记录18

分析资料1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素19

从比较中发现异常①与正常值作比较正常排尿：1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

②与患者健康时状态作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是90／60mmHg20

记录资料※※收集的资料要及时记录主观资料的记录应尽量用患者自己的语言，并加引号客观资料的记录应用医学术语，描述的词语确切，能正确反应患者的问题，避免护士的主观判断和结论21病人诉“我从没有象现在这么疼过”病人疼痛严重大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两

记录资料肝硬化失代偿期患者1）消瘦、卧床：压疮—加厚床垫2）视力障碍：防跌倒—陪伴、呼叫器评估既要有重点，也不可忽视一般资料的收集，才有可能制定适合患者的个性化护理计划。第二节护理程序的步骤23二、护理诊断（一）护理诊断的概念

护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。也就是说，护理诊断是指护士通过护理评估后，基于对护理对象的躯体、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的健康问题，据此做出的诊断。（二）护理诊断的组成护理诊断的组成名称定义诊断依据相关因素1.护理诊断的名称

名称是对服务对象健康状况的概括性描述，一般常用改变、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。如体温过高。定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断作鉴别。如体温过高的定义是体温高于正常范围的状态。2.护理诊断的定义

3.诊断依据(1)主要依据：是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及相关病史，是诊断成立的必要条件。(2)次要依据：是指形成护理诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，为诊断成立的辅助条件。

是正确作出护理诊断的前提4.相关因素病理生理方面心理方面治疗方面情景方面年龄方面是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素。一个护理诊断可以有多个相关因素，不同相关因素采取的护理措施不同，确定相关因素是制订护理措施的依据。※※护理诊断举例[名称]体温过高[定义]个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。

次要依据：①皮肤潮红、发热；②心率和脉搏增快；③可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]

①病理生理因素

各种感染性和非感染性疾病。

②治疗因素

药物引起血管收缩而影响散热过程。

③情境因素

剧烈运动，暴露于炎热、高温的环境过久等。

④年龄因素

新生儿或老年人。（三）护理诊断的类型1.现存的护理诊断

指患者目前已经存在的健康问题2.危险的护理诊断

指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，用“有……的危险”进行描述。3.健康的护理诊断

是个人、家庭或社区服务对象具有的达到更高的健康水平潜能的描述。“潜在的……增强”，“执行……有效（四）护理诊断的陈述护理诊断的陈述方式：包括3个结构要素：

健康问题P(Problem)

症状或体征S(Signsorsymptoms)

原因E(Etiology)三部分陈述：(P+S+E)二部分陈述：(P+E或S+E)一部分陈述：(P)（四）护理诊断的陈述1.三部分陈述法PSE公式

（P+S+E）多用于现存的护理诊断

体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热，与肺部感染有关

气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关2.两部分陈述

PE或SE公式(P+E或S+E)用于现存的、潜在的护理诊断

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

P+E

有受伤的危险：与头晕有关P+E

便秘：与生活方式改变有关

S+E3.一部分陈述一部分陈述：多用于健康的护理诊断的陈述(P)eg：母乳喂养有效

寻求健康行为（五）书写护理诊断的注意事项※※1.护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范。2.对相关因素的陈述必须准确、具体，能为制订护理措施提供方向。3.一个护理诊断只针对一个健康问题。4.护理诊断描述的应是护理对象的健康问题，避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。5.以收集的资料为诊断依据。6.所列的护理诊断是护理措施能解决的或部分解决的。7.护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。如不应写成“有皮肤完整性受损的危险:与护士未定时给患者翻身有关”。

（六）护理诊断与合作性问题

合作性问题是由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题的描述。合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即：

潜在并发症：……

或简写为PC：……如：潜在并发症：出血性休克或PC：出血性休克（七）护理诊断与医疗诊断的区别

医疗诊断：是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施。

护理诊断：是叙述护理对象由于病理生理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制定护理措施的依据。

38项目护理诊断医疗诊断诊断对象对个人、家庭或社区健康问题及生命过程问题的反应的一种临床判断对个体病理生理变化的一种临床判断描述内容描述个体对健康问题的反应描述一种疾病问题状态现存的或潜在的多是现存的决策者护士医疗人员职责范围属于护理职责范围属于医疗职责范围适用范围个体、家庭、社区的健康问题适用于个体疾病数量可同时有多个通常只有一个稳定性随健康状况变化而变化一经确诊不会改变陈述方式用PSE、PE、SE公式以疾病或以原因不明的症状、体征+待查表述护理诊断与医疗诊断的区别第二节护理程序的步骤护理计划是以护理诊断为依据，为解决护理诊断中确定的健康问题，制订预期目标，设计护理措施实施方案的过程。其目的是为了使护理对象得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员之间的交流，并利于评价。三、护理计划（一）排列护理诊断的优先顺序※※※

1.按轻、重、缓、急来安排护理工作，可将护理诊断分为三类：

首优问题/中优问题/次优问题（1）首优问题？病人最感到痛苦的问题：疼痛、危及生命的问题；医师关注的问题：特殊检查、特殊治疗影响治疗康复效果的关键因素：如安装起搏器后患者的体位；并发症的预防提出首优问题，把有限的资源用于刀刃上

1.排列顺序

（2）中优问题：指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题如疼痛、体温过高等。

（3）次优问题：指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题往往与特定的疾病或其预后并不直接相关。如营养失调、社交孤立。1、排列顺序442.排列护理诊断顺序应注意的问题优先解决危及生命的问题按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决生理需要考虑护理对象主观需求优先解决现存的护理诊断，但不要忽视潜在的有危险的问题排序不是固定不变的可以同时解决几个问题，但工作重点及精力还应放在优先解决的问题上。

（二）确定护理目标预期目标：也称预期结果，是指护理护士期望服务对象在接受护理后，能够达到的健康状态或行为的改变。451、目标的种类（1）短期目标是指在较短的时间能够达到的目标，一般1周内。如：24小时内患者能下地独立行走50m。（2）长期目标是指需要相对较长时间才能达到的目标。一般1周以上、数周或数月。如“住院期间患者皮肤保持完整”2、目标的陈述方式

主语主语应是护理对象或护理对象的一部分，如护理对象的皮肤、体重、体温等。谓语指护理对象将能够完成的行为动作。此行为必须是可以观察到的。行为标准是护理对象完成该行为动作所要达到的程度。时间状语是指护理对象完成该行为动作所需要的时间，也为护理评价限定了时间。条件状语指护理对象在完成某行为动作所需具备的条件状况。找一找！48例14日后患者能借助双拐行走100米

4日后

患者

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

学会

给新生儿洗澡评价时间谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准当主语是护理对象时，可以省略！（1）目标应以服务对象为中心（2）要有明确的针对性和单一性，一个目标一个诊断，一个诊断多个目标（3）目标应切实可行（4）目标应具体，便于评价（5）只能出现一个动词（6）尽可能的让护理对象参与目标的制定（7）应在护理工作所能解决范围之内（8）潜在并发症目标书写的注意事项3.陈述预期目标的注意事项举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关

目标：病人能够

1.说出导致便秘的相关因素

2.学会减轻排便时疼痛的方法

3.自诉在排便时疼痛减轻

4.保证每1—2天排便一次4、制定护理措施护理措施即护理干预，是护理人员帮助患者实现护理目标的具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤。（1）护理措施的分类依赖性护理措施：是指护理人员执行医嘱的护理活动。独立性护理措施：不依赖医嘱，独立完成的护理活动。合作性护理措施：是指护理人员与其他医务人员合作完成的护理活动。（2）护理措施的内容※病情观察基础护理护理检查手术前后护理心理护理功能锻炼健康教育执行医嘱症状护理饮食护理（3）制订护理措施的注意事项※A.护理措施应具有科学依据。B.护理措施应有针对性。C.护理措施必须切实可行。D.护理措施应保证服务对象的安全E.护理措施应明确、具体、全面。F.鼓励服务对象参与护理措施的制定。5.护理计划成文护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。一般医院把护理计划印成表格，其中包括护理诊断、预期目标、护理措施和效果评价，在措施中可列出具体执行的时间、方法与要求等。55

护理实施：是将计划付诸于行动，实现护理目标的过程。一般情况下，实施应在护理计划之后进行，但对急、危重症患者，护士只能先在头脑中迅速形成一个初步的护理计划并立即采取紧急救护措施，再书写护理计划。第二节护理程序的步骤56四、护理实施(一)、实施的步骤(1).再次评估护理对象。(2).熟悉、理解并审修护理计划。(3).合理安排人力、物力和时间。1.准备57？做什么What何时做When何地做Where谁去做Who怎么做How护理实施前2.执行护理计划1.执行医嘱，保持医疗和护理有机结合。2.解答服务对象及家属的咨询问题。3.及时评价实施的效果及护理质量，观察病情，处理突发急症。4.继续收集资料，及时、准确地完成护理记录，不断补充和修正护理计划。5.与其他医务人员保持良好关系，做好交班工作。593.实施后记录（1）措施实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果。（2）患者出现的新的健康问题与病情变化。（3）所采取的治疗、护理措施。（4）患者身心需要及其满足情况。（5）患者的症状、体征，器官功能的评价，患者的心理状态记所做的，做所记的

记录内容601.PIO格式（应用最广泛）（1）问题（problem,P

）健康问题（2）措施（intervention,I）护士为解决病人的健康问题而采取的措施。（3）结果（outcome,O）采取护理措施后的效果61

记录格式（二）实施的方法1、责任护士直接为护理对象提供护理。2、与其他医护人员合作完成护理措施。3、教育护理对象及其家属共同参与护理。贯彻整体观念注重互动注重安全性注重科学性和灵活性明确医嘱，不盲目实施63实施过程的注意事项第二节护理程序的步骤护理评价：是将护理对象的健康状况与预期目标进行有计划地、系统地比较，作出判断的过程。通过评价，了解护理对象是否达到预期的护理目标，护理活动是否有效。评价贯穿于护理的全过程64五、护理评价（一）评价方式1.自我评价

由责任护士对分管的护理对象进行评价。2.上级评价

护理部、护士长、护理教师、护理专家对责任护士或科内护理工作质量的检查评定。3.护理查房是评价护理程序实施效果的护理活动。65（二）评价内容1.护理过程的评价

评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。2.护理效果的评价核心内容是评价护理对象的行为和健康状况的改善是否达到预期目标。3.评价目标实现程度护理目标的实现程度一般分为：目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。66（三）评价步骤1.收集资料收集有关护理对象目前健康状况的资料。2.比较、判断护理效果

可分3种①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。3.分析原因

如果目标部分实现或未实现，应探寻原因。4.修订护理计划673.分析原因①所收集的基础资料是否欠准确；②护理诊断是否正确；③预期目标是否合适；④护理措施是否适当；是否得到有效落实；⑤护理对象的态度是否积极、配合是否良好；⑥健康状况是否已经改变或有新的问题发生；⑦原定计划是否失去有效性。68如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。

评价的目的就是及时发现问题，不断地对护理计划进行修订。对护理计划的调整包括以下几种方式。（1）停止

对已经完全实现的目标及已解决的问题，应停止相应的护理诊断和护理措施。（2）修订

对仍旧存在的护理问题，需要重新评估收集资料，分析造成目标未完全实现的原因，修正不适当的护理诊断、预期目标和护理措施。（3）增加

对出现的新问题，在收集资料的基础上做出新的诊断和制定新的目标与措施，进行新一循环的护理活动，直至最终达到护理对象的最佳健康状态。（4）删除对不存在或判断错误的诊断，经重新评估确认后，予以删除。694.修订护理计划例如

预期目标为：“患者1周后能下床行走20m,每日3次”1周后患者的行为改变评价结果患者能每日下床行走3次，每次20m患者能每日下床行走3次，每次10m患者拒绝下床行走或无力行走

目标实现目标部分实现目标未实现1．护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存的或潜在的健康问题的反应，分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。2.护理评估分为收集、核实、整理、分析和记录资料五个步骤。3.收集资料的内容包括一般资料、生活状况及自理程度、健康检查及心理社会状况等。4.收集资料的主要来源是服务对象，其他来源包括家属及重要影响人、其他医务人员、病历记录及医疗护理文献等。护理评估可通过交谈、观察、身体评估及查阅资料等方式获得。

小结

5.护士可依据马斯洛需要层次、戈登的11种功能性健康型态及NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ对收集的资料进行分类。6.护理诊断分为四种类型，即现存的护理诊断、潜在的护理诊断、健康的护理诊断及合作的护理诊断。7.护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据和相关因素。每个护理诊断应明确、简要，并以服务对象为中心；一个护理诊断应针对一个健康问题，并明确相关因素。8.合作性问题无法由护士预防和独立处理，护士需要承担监测职责，以及时发现服务对象并发症的发生和变化，要求护士与医生合作共同处理以减少并发症的发生。小结

9.护理计划包括排列护理诊断的优先顺序，确定预期目标，制定护理措施，以及护理计划成文。10.实施护理措施前要求护士重新评估对象以确定护理措施是否合适，审阅和修改护理计划，分析所需知识和技能，预测可能的并发症，并准备所需资源。11.评价预期目标是否实现包含两项内容：确定实施护理措施后服务对象实际行为或反应的变化；将服务对象的反应与预期目标比较，判断预期目标实现的程度。12.在评价的基础上，重审护理计划，对健康问题重新估计后，可停止、继续、取消或修订护理计划。

小结应用护理程序护理评估：是基础，贯穿始终护理诊断：如何找问题，抓关健，提出首优问题护理措施：能不能解决所提的问题？如何应用？效果评价：医、护、患三方共同认可，持续评价74护理病案的书写目录01.患者入院评估单02.护理计划单03.护理记录单7604.健康教育计划单05.出院护理评估单第三节护理病案书写77

护理程序在应用过程中，护理对象的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。第三节护理病案书写78一、患者入院护理评估单资料的内容真实，反映客观，不可存在任何主观偏见，避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”等字眼。按要求详细在空格中填写，选择性的划“√”

表示。如“入院方式”“入院主要原因”即主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

79“既往史、药物依赖”等，没有的在“无”上划“√”，有的要在括号中注明。“专科护理评估”即专科护理体检，包括专科检查、实验室检查、辅助检查等各种检查结果。“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断，选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位，其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、急有计划的进行工作。一、患者入院护理评估单入院评估单81一、患者入院护理评估单“日期时间”书写方法“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标准来排序

首优的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的，如“清理呼吸道无效与不能排出呼吸道分泌物有关”

中优的问题不会直接威胁生命，但可能导致病人的身心不健康，如“便秘”

次优问题与本次发病关系不大，不会导致身心障碍，如“角色紊乱”

第三节护理病案书写82二、护理计划单

根据患者入院护理评估，做出护理诊断，按首优--中优--次优问题的顺序将患者的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施。如下表：护理计划单第三节护理病案书写84三、护理记录单

护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。1.记录的内容①患者的身心状态、出现的病情变化与新的健康问题②所采取的治疗、护理措施③实施护理措施后患者及家属的反应及护理观察到的结果85三、护理记录单2.记录格式※书写格式：采用PIO的记录格式PIO的含义是：举例：

P：体温过高（39.5℃）：与肺部感染有关I：①温水擦浴②头部冰枕③每4h测体温一次④观察病情变化O：患者体温降至38.4℃P：代表问题I：代表措施O：代表结果内科护理记录单产科护理记录单第三节护理病案书写90四、健康教育计划单

患者在住院期间，护士对其进行健康教育，帮助患者了解疾病相关知识及自我护理知识，达到更高水平的身心健康。

主要内容：①医院规章制度：如查房时间、探视时间、陪床制度等②病室环境：作息时间、卫生间使用、呼叫器的使用等③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗，用药知识介绍指导等④相关疾病的重点及患者自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等健康教育单第三节护理病案书写92五、出院护理评估单

患者出院护理评估单：是护士根据患者住院期间和出院时的评估，对护理活动和患者健康状态的最终状态的最终评价，推测患者出院后的需要，为患者制定出院指导。主要内容：1.护理小结

患者在住院期间，护士按照护理程序进行护理活动的概述记录。包括护理问题是否解决；护理目标是否达到；护理措施是否落实；护理效果是否满意。2.健康教育

针对患者所患疾病现状及可能面临新的问题，在生活习惯、饮食、休息、功能锻炼、药物治疗、复查等方面进行出院指导。94注意事项1、所选择病人必须至少是一级护理。2、入院护理评估单中“主要护理诊断∕问题”是书写入院时评估得出的护理问题，写2~3个主要问题，且必须与北美148项护理诊断一致，按照PE格式书写，并按首优、中优、次优排序。3、护理诊断∕问题项目单中，重复的护理诊断只书写一次。95