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文档简介

事故损失协议书模板范本

甲方（受损方）：____________________

乙方（责任方）：____________________

鉴于甲方因乙方的过错或疏忽行为遭受了事故损失，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就事故损失赔偿事宜达成如下协议：

第一条事故概述

1.1甲方因乙方的______________（具体行为）于______________年______________月______________日在______________地点遭受了事故损失。

1.2事故造成的具体损失包括但不限于：______________（损失清单）。

第二条赔偿责任

2.1乙方承认对甲方所遭受的事故损失负有责任，并同意按照本协议的条款进行赔偿。

2.2乙方同意赔偿甲方因事故造成的直接损失和间接损失，包括但不限于财产损失、医疗费用、误工损失等。

第三条赔偿金额及支付方式

3.1经双方协商一致，乙方同意向甲方支付赔偿金共计人民币______________元（￥______________）。

3.2赔偿金支付方式为：______________（支付方式，如一次性支付、分期支付等）。

3.3乙方应于本协议签订之日起______________日内支付上述赔偿金。

第四条赔偿金的确认

4.1甲方收到赔偿金后，应出具收据确认收到款项。

4.2甲方确认收到赔偿金后，双方因本次事故所产生的权利义务关系即告终止。

第五条保密条款

5.1双方应对本协议内容及协商过程中所知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。

5.2未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容。

第六条违约责任

6.1如乙方未按本协议约定支付赔偿金，每逾期一日，应向甲方支付未付赔偿金总额千分之五的违约金。

6.2如甲方违反本协议第五条保密条款，应向乙方支付违约金人民币______________元（￥______________）。

第七条争议解决

7.1本协议履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表（签字）：____________________

乙方代表（签字）：____________________

签订日期：__

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