附件4：麻醉疼痛诊疗中心评审实施细则2024年修订版

附件4麻醉疼痛诊疗中心评审实施细则（2024年修订版）单位名称医院级别医院性质参与建设科室参与建设科室开放床位数工作联系人联系电话总得分中心基本信息表1.组织管理保障与部门设置（25分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分一、功能定位县域麻醉疼痛诊疗中心是在“千县工程”背景下，以县医院手术麻醉科为基础，以紧密型县域医共体为平台，发挥龙头作用，加强上下联动，构建辐射县域麻醉疼痛诊疗网络的核心。中心通过体系协同、资源整合、模式创新，全面提升麻醉疼痛诊疗临床服务能力，使麻醉疼痛服务能够满足常见手术和疼痛诊疗的需求。1.以紧密型县域医共体为平台，整合县域内医疗单位麻醉疼痛资源，通过体系协同、资源整合、模式创新，建设县域麻醉疼痛诊疗中心。2分1．查看文件，成立县域麻醉疼痛中心办公室，并明确工作职责；有专职人员负责日常事务性工作（得1分）；2.查看相关文件、台帐（得0.5分）；3.有中心体系内涵：人力、资源等整合（得0.5分）。2.是省级专科联盟成员单位，并与省级专科联盟联动。0.5分查看资料是省级专科联盟成员单位，并与省级专科联盟联动（得0.5分）。3.有具体措施帮扶卫生院提高麻醉疼痛诊疗能力，并开展业务指导和培训。1分1.查看文件有帮扶卫生院提高麻醉疼痛诊疗能力的措施（得0.5分）；2.有具体指导、培训记录（得0.5分）。4.定期安排疼痛麻醉专业医、护、技人员到三甲医院进修学习，其中，中级及以上职称人员到省级三甲医院（含昆明地区的三甲医院）进修学习。1分有进修相关文件且有进修证明（得1分）。5.建立县域内麻醉疼痛紧急医疗机制，并开展工作。1分1.查看文件有县域内麻醉疼痛紧急医疗机构，（得0.5分）；2.已开展工作记录（得0.5分）。6.就近原则辐射、帮扶邻县区域。0.5分有帮扶邻县区域记录，（得0.5分）。二、功能布局麻醉疼痛诊疗中心开展诊疗的地点主要包括手术室、手术室外各类诊疗操作间（如门诊手术室、介入室、内镜室、产房等）、门诊和病房。麻醉疼痛诊疗中心的业务内容主要包括门诊相关服务（含麻醉门诊和疼痛门诊）、手术操作相关麻醉（含手术室内麻醉、手术室外麻醉和分娩镇痛）、围手术期管理（含麻醉前评估与准备、麻醉复苏及重症监护治疗）、住院服务（疼痛病房和安宁疗护病房）等。7.中心牵头医院设置独立的麻醉科，麻醉科完成手术室内、手术室外（介入手术）、门诊等麻醉诊疗，统一管理麻醉业务。★单项不达标一票否决。8.提供无痛胃肠镜、镇痛分娩等舒适化医疗服务。1分1.现场查看，已开展无痛胃肠镜（得0.5分）；2.已开展镇痛分娩（得0.5分）。9.麻醉前评估率100%。1分1.有详尽的麻醉术前访视单（得0.5分）；2.现场检查达标（得0.5分）。10.有麻醉后恢复室，恢复室符合相关设置标准。1分1.现场查看已设置麻醉后恢复室（得0.5分）；2.恢复室符合相关设置标准（得0.5分）。11.在主管卫生行政部门登记备案有“疼痛科”诊疗科目：①开设疼痛门诊，有符合资质的专业医师负责开展有关疼痛诊疗服务；②独立建制的疼痛科门诊及独立或共用的疼痛住院病房，疼痛诊疗床位逐年增加，努力方向≥10张。2分1.有符合资质的专业医师开设疼痛门诊（得1分）；2.有独立建制的疼痛科门诊及疼痛住院病房（得2分）。12.手术室1）普通手术室或净化手术室。0.5分现场检查设有普通手术室或无菌净化手术室（得0.5分）。2）有正负压切换手术室。0.5分现场检查设有正负压切换手术室（得0.5分）。13.有符合感控要求的内外交换车：交换车数量为开放手术间的50%以上（交换车可作为恢复床）。0.5分现场检查有符合感控要求的内外交换车，且交换车数量为开放手术间的50%以上（得0.5分）。三、组织管理保障（一）组织架构。由县医院主要负责同志或分管负责同志牵头负责麻醉疼痛诊疗中心建设工作。县医院支持麻醉疼痛诊疗中心建设，提供相应人力保障、相关设备和财政支持，定期开展考核、质量控制等工作，确保麻醉疼痛诊疗中心规范化运行。充分整合医疗资源，合理构建各业务模块的院区安排，推荐县医院构建“集中收治，集中管理”的实体化麻醉疼痛诊疗中心运行模式。14.中心主要负责人由牵头单位主要负责人或分管领导担任，定期组织召开中心建设工作推进会，并加以落实。1分1.文件明确主要负责人及制度（得0.5分）；2.有推进会议记录、会议内容（得0.5分）。15.牵头单位有扶持中心建设的政策及措施，提供相应人力保障、相关设备和财政支持。1分1.有扶持中心建设的政策及措施（得0.5分）；2.有人力、设备、财政支持（得0.5分）。16.医共体充分整合医疗资源，对中心定期开展考核、质量控制等工作，确保麻醉疼痛诊疗中心规范化运行。0.5分有定期开展考核、质量控制等工作的记录（得0.5分）。（二）制度建设。1.具备完善的管理制度，包括：麻醉疼痛诊疗中心质量控制指标及管理制度、麻醉科绿色通道管理制度、突发事件处理及预案制度、相关操作的技术规范和管理制度等。2.建立县医院医务人员到省、市医院定期进修的培训制度。3.建立县医院对县域内社区卫生服务中心、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构医务人员定期培训制度。17.医疗质量与安全18项医疗核心制度落实情况。1分1.现场抽查相关制度合格（得0.5分）；2.有落实制度的台账（得0.5分）。18.质控指标1）2022版国家临床麻醉质量控制中心制定26项质控指标的落实、上报。1分1.收集质控数据（得0.5分）；2.按要求定期上报质控数据（得0.5分）。2）2021版国家疼痛医疗质量控制中心制定质控指标的落实、上报。1分1.收集质控数据（得0.5分）；2.按要求定期上报质控数据（得0.5分）。19.完善县域内质控网络建设，定期分析质控指标落实情况。1分1.已完善县域内质控网络建设（得0.5分）；2.定期分析质控指标落实情况（得0.5分）。20.备有急诊手术间，有急诊手术绿色通道管理制度及条件。0.5分现场查看有急诊手术间，且有相关管理制度（得0.5分）。21.有为医共体内人员进行培训的场所及制度，场所设施符合麻醉疼痛培训的相关要求（培训设施应至少包含：心肺复苏、困难气道管培训模具、人体骨骼模型、解剖挂图）。1分现场查看，有麻醉疼痛培训的场地和设施（得1分）。上下联动。1.加强与上级医院合作。充分发挥省市三级公立医院的作用，与县医院组建多种形式的医联体，通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，提升县医院麻醉疼痛诊疗中心的服务能力与管理水平。2.做好区域资源共享。切实做好县域医共体建设工作，为基层医疗卫生机构提供麻醉疼痛诊疗技术支持，发挥县医院在分娩镇痛、舒适化医疗、老年麻醉管理、疼痛诊疗等领域的引领作用，推动基层检查、上级诊断和区域互认，建立双向转诊通道。定期对县域内医疗机构麻醉科的人员设置、设备设施、质控制度和管理流程等进行指导，促进县域内医疗机构医疗服务能力提升。3.院内多学科协作。重点支撑“千县工程”急诊急救五大中心和肿瘤中心的技术需求。加强临床多学科协作，在有条件的医院，加强与肿瘤科、骨科、神经内科、神经外科、康复医学科、中医科、妇科等多学科合作，建立规范的疼痛治疗方案与流程，打造具有专科特色的疼痛示范病房。22.中心有省级医院专家（团队）工作站并开展相关工作，有活动记录，提高医院临床、科研、教学水平。0.5分现场查看有省级医院专家（团队）工作站且开展相关工作的活动记录（得0.5分）。23.中心牵头单位为基层医疗卫生机构提供麻醉疼痛诊疗技术支持，发挥在分娩镇痛、舒适化医疗、老年麻醉管理、疼痛诊疗等领域的引领作用。1分现场查看，有提供基层医疗卫生机构麻醉疼痛诊疗技术支持的记录（得1分）。24.中心牵头单位推动基层检查、上级诊断和区域互认，建立通畅的双向转诊通道。1分1.有效的转诊系统，可以从基层转至中心牵头单位（得0.5分）；2.有转回基层医疗机构进行后续管理的通道（得0.5分）。25.麻醉疼痛诊疗中心为急诊急救五大中心提供较好的支撑，与临床服务“五大中心”协同发展。0.5分现场查看，麻醉疼痛诊疗中心与其他中心的协同合作（得0.5分）。26.定期对县域内医疗机构专业人员、设备、制度、流程进行指导，帮助其提升服务能力。0.5分定期对县域内医疗机构专业人员、设备、制度、流程进行指导（得0.5分）。27.加强临床多学科协作，形成肿瘤科、骨科、神经内科、神经外科、康复医学科、中医科、妇科等多学科合作，建立规范的疼痛治疗方案与流程，打造具有专科特色的疼痛示范病房。1分1.有MDT制度、方案及流程（得0.5分）；2.有工作台账记录、有效果评价（得0.5分）。表2.人力资源配置（10分）基本要求建设指南评审实施细则分值检查方法得分人力资源1.麻醉科人员配备。麻醉医师及相关人员的数量需满足麻醉科开展的业务范围和数量，并与手术医师数量、手术台数量及手术总量等情况相适应。同时应建立并完善麻醉专科护理队伍，配合麻醉科医师开展麻醉疼痛相关工作。1.中心牵头单位麻醉医师数逐年增加，力争达到麻醉医师数：手术床数≥2：1。2分麻醉医师数连续2年增加（得2分），若无增加（得1分）。2.中心牵头单位麻醉医师中主治医师及以上职称人数≥1名。1分有证明材料（得1分）。3.手术室护理单元1）手术室护士人数逐年增加，力争达到手术室护士数：手术床数≥3：1。1分手术室护士数连续2年增加（得1分），若无增加（得0.5分）。2）手术室护士中主管护师以上职称人数≥1名。1分有证明材料（得1分）。4.麻醉护理单元1）设置麻醉护理单元。★查看文件、排班表，不达标单项否决。2）至少固定3个麻醉护士，设护理组长；有条件的医院逐步达到麻醉护士数：麻醉医师数≥1：3，设护士长岗位。2分有固定3个麻醉护士（得1分），连续2年增加麻醉护士（得2分）。2.疼痛中心人员配备。中心应开设疼痛病房，至少配备一名主治以上职称且经过6个月以上疼痛专科培训的医师。医生总人数不低于3人，且定期接受培训和考核。至少配备一名经过疼痛护理培训的护士。5.疼痛专业医师至少配备一名中级以上职称且经过6个月以上疼痛专科培训的专职医师，或具有“疼痛医学”中级以上职称的医师。1分有证明材料（得1分）。6.从事疼痛诊疗医师总人数≥3名，且定期接受培训和考核。1分有证明材料（得1分）。7.至少一名中级职称以上护士从事疼痛护理专科工作。1分有证明材料（得1分）。表3.医疗服务能力（45分）基本要求建设指南评审实施细则得分检查方法得分一、麻醉科服务能力包括手术室内和手术室外麻醉。提供麻醉手术前评估与准备、术中麻醉管理、麻醉后监护治疗、围术期急性疼痛处理以及麻醉后随访。1.围术期体温管理：能连续监测体温；能控制性调节体温。1）每手术间心电监护仪标配体温监测模块，能连续测体温。2分每手术间心电监护仪标配体温监测模块，能连续测体温（得2分）。2）有加温毯/暖风机/输血输液加温装置/加温系统等调控体温设备（至少具备1项设备）。1分有调控体温设备（得1分）。2.开展深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术。1）开展深静脉穿刺、置管技术。1分开展深静脉穿刺、置管技术（得1分）。2）开展动脉穿刺、置管技术。1分开展动脉穿刺、置管技术（得1分）。3.开展神经及神经节阻滞等治疗技术。2分开展神经及神经节阻滞等治疗技术（得2分）。4.具有两种及以上困难气道处理工具，有处理困难气道的能力和流程。★不达标单项否决。5.能进行血流动力学监测。1）中心静脉压监测。1分有中心静脉压监测（得1分）。2）有创动脉压监测。1分有创动脉压监测（得1分）。3）有创或无创血流动力学监测（CO\SVV\PPV等）。1分有创或无创血流动力学监测（得1分）。6.呼吸功能监测（含呼吸力学、呼气末二氧化碳监测等）1）每个手术间标配麻醉机、监护仪能监测呼吸力学。2分1.有麻醉机（得1分）；2.能监测呼吸力学（得1分）。2）手术间均能监测呼气末二氧化碳。★不达标单项否决。7.能开展血气分析。2分麻醉科有自己的血气分析仪（得2分），多个科室共用血气分析仪（得1分）。8.纤支镜用于困难气管插管：有纤支镜并能操作。2分1.有纤支镜（得1分）；2.且掌握纤支镜的操作（得1分）。9.控制性降压技术：在有创动脉压基础上控制性降压。1分查阅麻醉记录单，在有创动脉压基础上控制性降压（得1分）。10.能开展麻醉深度监测或肌松监测。2分1.开展麻醉深度监测（得1分）；2.开展肌松监测（得1分）。11.开展镇痛分娩并逐年提高开展比例。★不达标单项否决。二、疼痛诊疗能力县医院应由经过麻醉、疼痛专科培训的医生在门诊和疼痛病房内开展疼痛治疗服务，设置疼痛管理协作小组，由麻醉疼痛诊疗中心管理。规范慢性疼痛处置流程，为慢性疼痛患者提供规范化、阶梯化诊疗服务。可利用医联体、远程诊疗等将疼痛诊疗服务向基层延伸，探索开展居家疼痛管理新模式。12.中心牵头医院开展头痛、神经病理性疼痛、慢性肌肉软组织疼痛、颈、肩、腰腿痛、风湿类及痛风性疾病、肌腱、滑液囊疾病、各种癌性疼痛、脊柱骨关节相关疾病、外周骨关节等相关疾病的疼痛规范化治疗。有具备资质的医师进行指导及治疗；治疗例数逐年增加。头痛：颈源性头痛、偏头痛、紧张型头痛、枕神经痛等。2分开展1种病种（得0.25分），根据开展病种酌情加分（满分2分）。13.各类神经阻滞术（包括超声下、X-线下定位）：治疗各类神经痛、退行性骨关节病、神经病变、癌性疼痛、颈肩腰腿痛等。2分开展1种（得0.25分），根据开展情况酌情加分（满分2分）。14.冲击波治疗、PRP、银质针或内热针技术等。2分开展1种（得0.25分），根据开展情况酌情加分（满分2分）。15.射频治疗技术（热凝和脉冲）：三叉神经痛、周围神经卡压征、带状疱疹后遗神经痛、盘源性腰痛等。2分开展1种（得0.25分），根据开展情况酌情加分（满分2分）。16.臭氧注射术：各类软组织疾病、骨性关节炎、颈胸腰椎间盘突出症、盘源性腰痛等（至少二项）。1分开展臭氧注射术（得1分）。17.椎间盘微创消融技术（臭氧、胶原酶、射频、等离子、激光等技术至少一项）。1分开展椎间盘微创消融技术（得1分）。18.经皮椎体成形术（PKP、PVP、网袋、弯角等），针对于骨质疏松性或老年性椎体压缩性骨折、椎体肿瘤或转移性病变至少开展一项。2分开展1种方法（得0.25分），根据开展情况酌情加分（满分2分）。19.脊髓电刺激植入术或鞘内药物注入系统植入术（癌性疼痛、顽固性神经痛等）。2分开展1种植入术（得1分），开展2种植入术（得2分）。20.脊柱内镜技术（三级8项、四级22项，可联合骨科开展）。2分开展1项（得1分），根据开展情况酌情加分（满分2分）。21.各种关节注射技术：肩髋膝踝肘关节注射及灌注治疗、骶髂关节注射治疗、脊柱骨关节注射治疗等。2分开展1个部位（得0.25分），根据开展情况酌情加分（满分2分）。三、麻醉治疗和临终关怀等麻醉疼痛诊疗能力有条件的县医院麻醉科应开展急诊手术绿色通道、加速术后康复（ERAS）和麻醉疼痛舒适化医疗工作。鼓励开设麻醉治疗病房、临终关怀或安宁疗护病房等麻醉相关的专科住院服务。22.手术室、ICU、产科、儿科等科室之间建立绿色通道的管理流程和制度。1分手术室、ICU、产科、儿科等科室之间建立绿色通道的管理流程和制度（得1分）。23.开展加速术后康复和舒适化医疗。2分开展1种（ERAS或舒适化医疗）（得1分），两种均开展（得2分）。24.提供癌性镇痛等临终关怀服务（会诊、指导治疗）。2分1.有提供癌性镇痛（得1分）；2.有临终关怀服务（得1分）。四、急救复苏医疗服务能力主要包括参与院内外急救复苏和提供高级生命支持。参与本医疗机构门（急）诊和住院患者的急救复苏工作，承担院内和医联体内医务人员急救复苏技术的指导及培训。25.参与院内、院外急救复苏和提供高级生命支持。1分参与院内、院外急救复苏和提供高级生命支持（得1分）。26.参与本医疗机构门（急）诊和住院患者的急救复苏工作。1分参与本医疗机构门（急）诊和住院患者的急救复苏工作（得1分）。27.承担院内和区域内医务人员急救复苏技术的指导及培训。1分承担院内和区域内医务人员急救复苏技术的指导及培训（得1分）。表4.设施设备（15分）基本要求建设指南评审实施细则得分检查方法得分专科设备在手术室或手术室外各类诊疗操作间开展相关麻醉时，每个麻醉单元及手术公共区域设备应当满足以下条件：1.每个麻醉单元均需配备符合医疗标准的麻醉基础设施。2.疼痛诊疗单元根据所开展的诊疗项目，配置符合医疗标准的疼痛诊疗设备和仪器，并配置辅助定位所需要的设备。3.疼痛诊疗单元同时配备吸氧装置、呼吸支持设备、监护设备和抢救设备。4.麻醉后恢复室床位按以下比例设置：住院手术室与手术台数量比≥1:2；如设置日间手术室或无痛诊疗中心与手术台数量比≥1:1。疼痛诊疗基本设备1.疼痛物理治疗设备：经皮电刺激、红外热辐射治疗仪、偏正红外光、高能量激光、冲击波治疗仪、超声波治疗仪、中频脉冲电治疗仪、针灸治疗仪等。0.5分现场查看，具备1种仪器（得0.1分），根据仪器数量灵活加分（满分0.5分）。2.医用臭氧治疗仪。0.5分有医用臭氧治疗（得0.5分）。3.射频控温热凝器。0.5分有射频控温热凝器（得0.5分）。4.脊柱内镜系统：椎间孔镜或椎间盘镜手术系统。0.5分有脊柱内镜系统（得0.5分）。5.红外热成像系统。0.5分有红外热成像系统（得0.5分）。6.关节镜或针刀镜系统。0.5分有关节镜或针刀镜系统（得0.5分）。7.超声诊断仪。0.5分有超声诊断仪（得0.5分）。8.低温等离子射频消融治疗仪。0.5分有低温等离子射频消融治疗仪（得0.5分）。9.银质针导热巡检仪或内热针治疗仪。0.5分有银质针导热巡检仪或内热针治疗仪（得0.5分）。麻醉科基本设备10.手术床（开放手术室数：手术床数=1：1）。0.5分有开放手术室数：手术床数=1：1（得0.5分）。11.监护仪1）监护仪数：手术床+麻醉后恢复床数=1：1。0.5分手术床+麻醉后恢复床数=1：1（得0.5分）。2）手术室内监护仪标配呼气末CO2、有创动脉血压监测模块。0.5分手术室内监护仪标配呼气末CO2、有创动脉血压监测模块（得0.5分）。3）具备吸入麻醉药物浓度监测。0.5分具备吸入麻醉药物浓度监测（得0.5分）。12.多功能麻醉机：具备容量和压力控制通气模式。0.5分麻醉机具备容量和压力控制通气模式（得0.5分）。13.手术无影灯。0.5分有手术无影灯（得0.5分）。14.电刀。0.5分有电刀（得0.5分）。15.双极电凝。0.5分有双