心脏瓣膜疾病的心内膜病变

1/1心脏瓣膜疾病的心内膜病变第一部分心内膜炎的病因和危险因素 2第二部分心内膜炎的病理生理变化 4第三部分心内膜炎的临床表现和体征 6第四部分心内膜炎的诊断标准和辅助检查 9第五部分心内膜炎的治疗原则 11第六部分心内膜炎的预后和并发症 13第七部分心内膜瓣膜病变的评估方法 16第八部分心内膜瓣膜病变的治疗选择 18

第一部分心内膜炎的病因和危险因素心内膜炎的病因

感染性心内膜炎（IE）

*主要病原体：

*革兰阳性球菌（50-80%）：链球菌（如绿脓链球菌、肺炎链球菌）、葡萄球菌（如金黄色葡萄球菌）

*革兰阴性杆菌（5-15%）：假单胞菌（如霍乱弧菌、弯曲杆菌）

*非典型病原体（5-15%）：根霉、念珠菌、革兰氏阴性杆菌（如肠杆菌科）

非感染性心内膜炎（NIE）

*药物诱发性：

*苯丙胺

*麦角酰胺

*埃利麦特

*风湿热：

*阿氏海姆-沃斯基病变（心内膜增生和炎性细胞浸润）

*系统性红斑狼疮：

*免疫复合物沉积和炎症反应

*其他：

*创伤：左心室辅助装置植入术

*肿瘤：心室内粘液瘤

*血管炎：巨细胞动脉炎、韦格纳肉芽肿

危险因素

IE

*心脏结构异常：

*先天性心脏病（如二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄）

*人工心脏瓣膜

*起搏器或除颤器导线植入

*免疫抑制：

*HIV感染

*糖尿病

*慢性肾病

*牙周疾病：

*牙菌斑、牙龈炎、牙周炎

*皮肤感染：

*静脉吸毒

*静脉炎

*其他：

*酗酒

*静脉注射药物滥用

*鼻腔给药滥用

NIE

*苯丙胺使用：

*苯丙胺诱导的血管炎和心内膜增生

*风湿热：

*先前的风湿热发作

*系统性红斑狼疮：

*活动性疾病

*抗核抗体阳性

*其他：

*长期导管置留

*人工心脏瓣膜植入

*左心室辅助装置植入第二部分心内膜炎的病理生理变化关键词关键要点主题名称：细菌附着和定植

*细菌附着于受损心瓣膜内皮上的血小板，形成纤维蛋白网络。

*细菌利用纤维蛋白网络形成保护性生物膜，抵御宿主免疫应答。

*细菌释放毒素，导致内皮损伤、炎症和纤维化。

主题名称：植入性菌血症

心内膜炎的病理生理变化

心内膜炎是一种累及心脏内膜的炎症性疾病，可导致各种心血管并发症。其病理生理变化复杂，涉及以下几个关键步骤：

1.附着

*细菌通过血流进入心脏，并附着在心脏内膜受损区域，如心脏瓣膜、心内膜垫或心室壁上的赘生物。

*受损内膜暴露胶原，为细菌提供了附着位点。

*纤维蛋白和血小板积聚形成血栓，进一步促进细菌附着。

2.定居

*附着后，细菌开始在内膜表面繁殖，形成菌落。

*细菌释放毒素和其他致炎因子，破坏内膜组织并引发炎症反应。

3.炎症

*炎症反应导致内膜充血、水肿和细胞浸润。

*炎症细胞，如中性粒细胞和巨噬细胞，聚集在受影响区域，释放细胞因子和炎性介质。

*炎症导致组织损伤，进一步破坏内膜结构。

4.赘生物形成

*炎症和纤维沉积导致赘生物形成，即心脏内膜上的疣状生长。

*赘生物主要由纤维蛋白、血小板、炎性细胞和细菌组成。

*赘生物可阻塞瓣膜口、破坏腱索或直接侵蚀心脏组织。

5.栓塞

*赘生物是血栓形成的重要来源。

*血栓可脱落并栓塞远端血管，如脑、肾、脾或四肢。

*栓塞可导致严重器官损伤，如中风、肾衰竭或肢体坏死。

6.心脏瓣膜破坏

*心内膜炎的慢性炎症可导致心脏瓣膜结构和功能的破坏。

*瓣叶增厚、畸形或穿孔，导致瓣膜关闭不全或狭窄。

*瓣膜功能障碍可导致心力衰竭、心律失常或猝死。

7.心内导传系统损伤

*心内膜炎可累及心内导传系统，如房室结或心室传导束。

*炎症和纤维化可破坏导电组织，导致心律失常，如房室传导阻滞或完全性心脏传导阻滞。

8.心肌炎

*心内膜炎有时可扩散到心肌，引起心肌炎。

*炎症细胞的浸润和组织损伤可导致心肌收缩力减弱和心力衰竭。

9.全身并发症

*心内膜炎可伴发广泛的全身并发症，如贫血、发热、寒战、疲劳和体重减轻。

*细菌毒素可释放到血流中，导致败血症，器官功能障碍和死亡。第三部分心内膜炎的临床表现和体征关键词关键要点主题名称：发热

1.发热是心内膜炎最常见的症状之一，通常为持续性、不规则的发热。

2.发热可能与心脏杂音、栓塞或其他全身症状同时出现。

3.患者可能还会出现乏力、寒战、出汗、肌肉疼痛和体重减轻等其他全身症状。

主题名称：心脏杂音

心内膜炎的临床表现和体征

心内膜炎是一种内衬心脏腔室和瓣膜的内膜的感染。它可能由各种微生物引起，包括细菌、真菌和病毒。心内膜炎的临床表现和体征取决于受累瓣膜的位置和感染的严重程度。

全身症状

*发热（80-90%）

*寒战（70-80%）

*盗汗（50-60%）

*疲劳（50-60%）

*厌食（30-40%）

*体重减轻（30-40%）

心脏症状

*心脏杂音（80-90%）：常见于二尖瓣和主动脉瓣

*心力衰竭（50-60%）

*心包炎（20-30%）

*心律失常（20-30%）

其他症状

*栓塞：最常见于脑部（50-60%）、脾脏（20-30%）和肾脏（10-20%）

*贫血（30-40%）

*白细胞计数升高（30-40%）

*血小板减少（10-20%）

体征

*发热

*心脏杂音

*心力衰竭的体征：如肺水肿、下肢水肿等

*栓塞的体征：如神经系统缺损、脾肿大、血尿等

*皮肤表现：如出血点、Janeway斑点、Osler结节

心内膜炎的临床表现和体征可以因受累的瓣膜位置而异。

主动脉瓣心内膜炎

*主动脉瓣杂音

*心力衰竭

*脑栓塞

二尖瓣心内膜炎

*二尖瓣杂音

*心力衰竭

*脑栓塞

*脾栓塞

三尖瓣心内膜炎

*三尖瓣杂音

*右心衰竭

*肺栓塞

肺动脉瓣心内膜炎

*肺动脉瓣杂音

*肺动脉高压

*脑栓塞

非瓣膜性心内膜炎

*内膜下脓肿

*心内膜增生

*心力衰竭第四部分心内膜炎的诊断标准和辅助检查关键词关键要点心内膜炎的诊断标准

1.杜克标准：

-主要标准：发热、血培养阳性、新发瓣膜反流或心脏杂音、典型体征（例如，Osler结节、Janeway斑）

-次要标准：发热持续时间超过3天、动脉栓塞、免疫复合物阳性、心室射血分数<55%、血培养阴性但血清学阳性

2.改良杜克标准：

-临床诊断需要至少2个主要标准或1个主要标准+3个次要标准

-明确诊断需要满足1个主要标准+1个次要标准或2个次要标准

心内膜炎的辅助检查

1.血培养：

-是诊断心内膜炎的金标准

-至少采集三组血培养样本，间隔时间>1小时

-阳性结果提示血源性感染，阴性结果不排除诊断

2.超声心动图：

-可评估瓣膜形态和功能、心腔大小和射血分数

-瓣膜赘生物、瓣膜关闭不全和心室功能障碍等表现提示心内膜炎

3.计算机断层扫描（CT）：

-可检测瓣膜环脓肿、赘生物延伸范围和周围组织受累情况

-常用于复杂感染或预后不良病例的评估

4.磁共振成像（MRI）：

-对瓣膜赘生物和瓣膜环病变具有较高的敏感性和特异性

-可区分活动性感染与疤痕形成，指导治疗决策

5.正电子发射断层扫描（PET）：

-可显示感染部位的高代谢灶

-对难治性或复发性心内膜炎的诊断和定位有帮助心内膜炎的诊断标准

根据改良的杜克标准（2000年），心内膜炎的诊断需要满足以下主要标准中的一个，以及次要标准中的至少一个：

主要标准：

*有微生物学证据：血液培养阳性或组织活检显示有微生物

*心内膜病理学证据：手术或尸检发现心脏瓣膜、内壁或植入装置上存在植菌性赘生物

次要标准：

*发热：体温超过38°C，持续超过2天

*血管现象：栓塞、Roth点、出血性斑疹、Janeway损害

*免疫学现象：血培养抗原/抗体阳性、血清学证据（例如，抗荚磷脂抗体）

*心脏表现：赘生物引起的心脏杂音、心律失常或心力衰竭

*先前心脏疾病：瓣膜疾病、先心病、起搏器或植入装置

*药物注射或静脉吸毒

*口腔感染

*其他感染来源：尿路感染、皮肤感染等

辅助检查

血液检查：

*血培养：检测血液中是否存在病原体

*白细胞计数：白细胞升高可能表示感染

*血沉和C反应蛋白(CRP)：炎症指标升高

*抗体检测：检测针对微生物的特异性抗体

影像学检查：

*超声心动图：可显示赘生物、瓣膜破坏和心功能受损

*经食道超声心动图(TEE)：比经胸超声心动图更仔细地检查瓣膜和赘生物

*胸部X线：可显示心脏扩大或肺部感染

*计算机断层扫描(CT)：可评估心脏和周围组织的解剖结构和病变

其他检查：

*组织活检：从受影响的心脏组织中采集样本以进行病理学检查和微生物培养

*磁共振成像(MRI)：可提供心脏和血管的详细图像

*正电子发射断层扫描(PET)：可显示心脏和身体其他部位的感染灶第五部分心内膜炎的治疗原则关键词关键要点主题名称：抗生素治疗

1.抗生素是心内膜炎治疗的核心，用于杀灭致病菌，控制感染。

2.根据培养结果选择敏感的抗生素，通常需要联合使用多种抗生素。

3.治疗疗程通常为4-6周，甚至更长，取决于感染严重程度和致病菌类型。

主题名称：手术治疗

心内膜炎的治疗原则

一、基础治疗

1.控制感染：

-使用广谱抗生素覆盖常见的病原菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌和绿脓杆菌。

-持续抗感染治疗至少4-6周，或直至感染明确控制。

-根据病原菌的药敏试验结果调整抗生素方案。

2.改善心脏功能：

-使用血管扩张剂，如硝酸酯类或ACE抑制剂，改善心输出量。

-使用利尿剂，排出过量体液，减轻心脏负荷。

-对于心力衰竭患者，可能需要机械循环辅助装置或心脏移植。

二、瓣膜治疗

1.药物治疗：

-抗凝剂，如华法林或肝素，预防血栓形成和栓塞。

-抗生素，预防瓣膜感染复发。

2.手术治疗：

-瓣膜成形术，修复受损的瓣膜。

-瓣膜置换术，置换严重受损或功能不良的瓣膜。

三、并发症管理

1.血栓栓塞：

-定期监测患者的凝血指标，调整抗凝剂剂量。

-使用血栓过滤装置，去除循环中的血栓。

2.感染复发：

-加强抗感染治疗，延长抗生素疗程。

-更换感染性瓣膜，以消除感染源。

3.心脏衰竭：

-强化基础治疗，优化心脏功能。

-考虑机械循环辅助装置或心脏移植。

4.肾衰竭：

-优化血流动力学，维持肾灌注。

-使用透析疗法，去除代谢废物。

四、术后管理

1.预防感染：

-长期使用抗生素预防感染复发。

-定期监测患者的免疫状态。

2.监测瓣膜功能：

-定期进行超声心动图检查，评估瓣膜功能和血流动力学。

-定期监测血栓形成的风险。

3.随访和咨询：

-定期随访患者，监测潜在的并发症。

-提供健康教育，指导患者的生活方式和药物依从性。第六部分心内膜炎的预后和并发症关键词关键要点心内膜炎的预后和并发症

主题名称：预后因素

*心内膜炎的预后取决于感染的严重程度、治疗的及时性和治疗的有效性。

*影响预后的因素包括感染病原体的类型、感染累及的瓣膜部位、患者的整体健康状况以及是否合并其他并发症。

主题名称：治疗相关并发症

心内膜炎的预后和并发症

心内膜炎可导致严重的并发症，并影响患者的预后。

预后

*手术前死亡率在20-40%之间

*手术后死亡率在10-20%之间

*5年存活率约为50-80%，取决于疾病严重程度、病原体类型和治疗时机

并发症

心脏并发症

*瓣膜功能障碍：心内膜炎可损害心脏瓣膜，导致瓣膜狭窄或关闭不全，进而导致心力衰竭。

*瓣膜穿孔：严重的感染可导致瓣膜穿孔，危及生命。

*瓣膜植入物感染：心内膜炎患者接受瓣膜置换手术后，存在瓣膜植入物感染的风险。

*心内膜脓肿：感染可在心内膜下形成脓肿，导致局部心肌损伤。

*心包炎：心内膜炎可并发心包炎，引起胸痛、发烧和心包积液。

*心肌炎：感染可扩散至心肌，引起心肌炎，导致心功能下降。

系统性并发症

*栓塞：感染性栓子可脱落并栓塞全身各个器官，包括脑、肾、脾和肺。

*败血症：严重的心内膜炎可导致细菌进入血液，引起败血症，危及生命。

*免疫介导疾病：心内膜炎患者可出现免疫介导疾病，如肾小球肾炎和类风湿性关节炎。

*肾功能衰竭：严重的心内膜炎可损害肾脏，导致肾功能衰竭。

*神经系统并发症：栓塞或免疫介导疾病可引起神经系统并发症，如脑膜炎、脑梗死和脑出血。

影响预后的因素

*病原体类型：某些病原体（如金黄色葡萄球菌）比其他病原体更具有侵袭性和高死亡率。

*感染部位：左心瓣膜内膜炎预后差于右心瓣膜内膜炎。

*并发症：瓣膜功能障碍、心肌炎、栓塞和败血症等并发症会显著降低预后。

*治疗时机：早期诊断和及时治疗可改善预后。

预防

预防心内膜炎的措施包括：

*预防感染：定期接受牙科检查和治疗，避免侵入性医疗程序，如拔牙和植入导管。

*心脏瓣膜置换术：修复或更换受损的心脏瓣膜可降低心内膜炎的风险。

*抗生素预防：高危人群（如心脏瓣膜疾病患者）在接受某些侵入性程序时应使用抗生素预防。第七部分心内膜瓣膜病变的评估方法关键词关键要点超声心动图

1.超声心动图是一种非侵入性成像技术，可提供瓣膜结构和功能的详细图像。

2.它可以评估瓣膜厚度、钙化、僵硬度和关闭不全程度。

3.超声心动图还可以测量血流动力学参数，例如跨瓣膜压差和心输出量。

心脏磁共振成像（CMR）

心内膜瓣膜病变的评估方法

一、体格检查

*心率和节律：心律失常可能提示心瓣膜病变，如二尖瓣脱垂导致的心房纤颤。

*心音：*杂音*是心瓣膜病变最常见的体征，其特征取决于病变的类型和严重程度。

*二尖瓣狭窄：开放期隆隆样杂音，伴有舒张期震颤。

*二尖瓣关闭不全：收缩期高调或中调杂音，伴有第一心音减弱。

*主动脉瓣狭窄：收缩期粗糙样杂音，伴有第二心音减弱。

*主动脉瓣关闭不全：舒张期吹风样杂音，伴有第二心音分裂。

*三尖瓣关闭不全：收缩期高调杂音，提示右心室容量负荷增加。

*三尖瓣狭窄：开放期隆隆样杂音，伴有病理性肺分流迹象。

*心血管腔器肿大：胸骨左缘叩诊范围扩大，提示心室或心房扩大。

二、超声心动图

*超声心动图是评估心瓣膜病变的金标准，可提供以下信息：

*瓣膜运动异常

*瓣口面积和关闭不全程度

*瓣膜钙化和增厚

*血流动力学改变

三、心脏磁共振成像（MRI）

*MRI可提供瓣膜结构和功能的高分辨率图像，尤其适用于以下情况：

*瓣膜解剖复杂，超声心动图无法明确病变程度。

*评估瓣膜修补术后的结果。

*患者对超声造影剂过敏。

四、计算机断层扫描（CT）

*CT可提供瓣膜钙化的三维图像，有助于评估瓣膜置换的可行性和潜在并发症。

五、心脏导管检查

*心脏导管检查可测量跨瓣膜压差，评估瓣膜狭窄的严重程度。

*可进行主动脉瓣和主动脉根部造影，评估瓣膜解剖和功能。

六、其他方法

*胸部X线检查：可显示心血管腔器扩大和肺淤血迹象。

*心电图：可提示心室肥大、心律失常和心肌缺血。

*血液检查：可评估感染标志物、肾功能和凝血功能。

七、评价瓣膜病变严重程度

心瓣膜病变的严重程度通常基于以下参数：

*瓣口面积：瓣膜完全打开时血液流经瓣膜口径的面积。

*压差：跨瓣膜压力的差值。

*关闭不全程度：瓣膜关闭时反流血液量。

*瓣膜钙化和增厚：瓣膜结构异常。

八、分级系统

根据超声心动图和心脏导管检查等检查结果，心瓣膜病变通常分为以下等级：

*轻度：症状轻微或无症状，瓣膜病变对心脏功能影响轻微。

*中度：症状明显，瓣膜病变对心脏功能有中等程度影响。

*重度：症状严重，瓣膜病变明显影响心脏功能，可能导致心力衰竭或其他并发症。

*极重度：生命威胁，需要紧急治疗。第八部分心内膜瓣膜病变的治疗选择关键词关键要点主题名称：溶栓治疗

1.溶栓治疗主要适用于急性主动脉瓣或二尖瓣血栓形成，可恢复瓣膜功能。

2.溶栓药物包括链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）。

3.溶栓治疗应在医院进行，监测患者凝血功能和血小板计数，预防出血并发症。

主题名称：经导管瓣膜置换术

心内膜瓣膜病变的治疗选择

心内膜瓣膜病变的治疗选择取决于以下因素：

*瓣膜功能障碍的严重程度

*患者总体健康状况

*个人的偏好和价值观

药物治疗

*抗凝剂：对于患有风湿性心脏瓣膜病或其他栓塞风险因素的患者，抗凝剂可预防血栓形成。

*抗生素：对于感染性心内膜炎患者，抗生素是治疗的基础。

*利尿剂和血管扩张剂：这些药物可减轻因瓣膜功能障碍引起的心力衰竭症状。

介入治疗

*经导管主动脉瓣置换术（TAVR）：这是一种微创手术，用于置换狭窄或关闭的主动脉瓣。

*经导管二尖瓣瓣膜修复术（TMVR）：这是一种微创手术，用于修复或置换二尖瓣。

*经导管三尖瓣瓣膜修复术（TMVR）：这是一种微创手术，用于修复或置换三尖瓣。

手术治疗

*瓣膜成形术：这是一种手术，用于修复受损或有缺陷的心瓣膜。

*瓣膜置换术：这是一种手术，用于置换受损或有缺陷的心瓣膜。

治疗的考虑因素

无症状患者：无症状患者通常不需要立即治疗。然而，需要密切监测瓣膜功能障碍的进展。

轻度至中度瓣膜功能障碍：对于轻度至中度瓣膜功能障碍的患者，治疗重点在于缓解症状和预防并发症。这可能包括药物治疗、介入治疗或手术治疗。

重度瓣膜功能障碍：对于重度瓣膜功能障碍的患者，手术治疗通常是必要的。根据患者的解剖结构和整体健康状况，可以考虑瓣膜成形术或瓣膜置换术。

感染性瓣膜内膜炎：感染性瓣膜内膜炎需要立即使用抗生素治疗和手术干预。

瓣膜置换术的类型：

*机械瓣膜：机械瓣膜由人造材料制成，通常具有较长的使用寿命。然而，它们需要持续的抗凝治疗以防止血栓形成。

*生物瓣膜：生物瓣膜由动物组织制成，使用寿命较短，但无需持续的抗凝治疗。

*同种异体瓣膜：同种异体瓣膜是取自供体的健康瓣膜。它们的使用寿命介于机械瓣膜和生物瓣膜之间，并且不需要持续的抗凝治疗。

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