医院感染性疾病科诊疗常规修订(2022年)

第一章病毒性肝炎

病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。各型病毒

性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油及肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。

按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙、丁、戊五型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、

HEV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎，并可发展为肝硬

化，少数可进展为肝细胞癌。

第一节甲型肝炎

【诊断要点】

1.流行病学

(1)到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区

(2)起病前45天内有吃不洁食物，或饮不洁生水，或进食未煮熟海产品如毛蛆、蛤捌等。

(3)发病前2-6周接触过甲肝病人

(4)食物或水源污染可引起暴发流行

(5)儿童及青少年为好发病年龄

2.临床表现：潜伏期15-45日，平均30日。

(1)急性黄疸型：总病程2-4个月。

1)黄疸前期：起病较急，80%有发热，伴有畏寒，突出的症状为乏力、食欲减退、厌油、恶

心、呕吐等胃肠道症状，肝区痛、尿色加深。肝功能改变以ALT升高为主，本期一般持续5-7日。

2)黄疸期：自觉症状好转，发热减退，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压

痛及叩击痛。1-3周内黄疸达到高峰，部分病例可有梗阻性黄疸的表现，本期持续2-6周。

3)恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。本期持续1-2个月。

(2)急性无黄疸型：除无黄疸外，临床表现与黄疸型相似。通常起病较缓慢，症状较轻，恢

复较快。病程多在3月内。

(3)急性重型肝炎：极少见，参见乙型肝炎。

(4)淤胆型：参见乙型肝炎。

3.实验室检查

(1)常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。潜伏期末尿胆红素及尿

胆原开始呈阳性反应。

(2)血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。多数患者

ALT400-1000U/L,AST亦有升高。

(3)胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，

以直接胆红素为主。

(4)蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。

(5)凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降致40%以下，提示重症

肝炎。

4.血清学检查：血清抗HAVIgM阳性即可确诊为甲型肝炎。发病后数天即可阳性，3-6个月

转阴。抗HAVIgG2-3个月达到高峰，持续多年或终身，属于保护性抗体。单份抗HAVIgG提示

既往感染，如急性期和恢复期双份血清抗HAV抗体IgG滴度4倍以上升高，亦可诊断为本病。

【鉴别诊断】

1.应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒

精性肝炎等相鉴别。

2.黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别；

3.本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血

清病毒标志物的检测。

【治疗原则】

1.休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗休息。

2.饮食：急性肝炎食欲不振者，应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉

滴注10%葡萄糖液。

3.药物治疗：目前治疗急性肝炎的中西药物，疗效无明显差别。各地可根据药源，因地制宜,

就地选用适当西药或中草药进行治疗。用药种类不宜太多，时间不宜太长，用药要简化。不主张

常规使用肾上腺皮质激素治疗急性肝炎。

4.重型肝炎应加强护理，密切观察病情变化，采取阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防

和治疗各种并发症等综合性措施和支持治疗，以阻断病情恶化。

【预防】

1.管理传染源：做好疫情报告及疫源地消毒。隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行医

学观察45天。

2.切断传播途径：是预防本病的重要环节。搞好个人和集体卫生，养成餐前便后洗手习惯，实

行分餐制，加强水源、饮食、粪便管理，做好食具消毒及水产品的卫生监督等。

3.保护易感人群：

(1)主动免疫：减毒活疫苗已在临床应用。

(2)被动免疫：对密切接触的易感人群，可用人丙种球蛋白按0.02ml/kg一次肌肉注射，亦

有推荐用5ml一次肌肉次注射者。注射时间越早越好，不宜迟于感染后7-10天。免疫期2-3个月。

第二节乙型肝炎

【诊断要点】

1.流行病学

(1)有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史,

特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿。

(2)经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施

(3)静脉吸毒、纹身。

(4)接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。

2.临床表现：潜伏期30-180日，平均70日。

(1)急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。临床表现与甲型肝炎相似，60-90%可

完全康复，10-40%转为慢性或病毒携带。

(2)慢性乙型肝炎：

我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现，

因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。急性乙肝迁延不

愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝。如果既往无肝炎病史，发病日期不明者，根据临床表现

(肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等1实验室检查(球蛋白升高等入影像学检查综合分析可诊断为慢

性肝炎。

1）临床表现：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头

晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细

血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。

2）如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。

（3）重型肝炎（肝衰竭）：乙型肝炎约1-5%发展为重症肝炎，在慢乙肝基础上发生重症肝炎（慢

性重症肝炎）较常见。

1）急性肝衰竭：发病多有诱因，本型病死率高，病程不超过3周。

①既往无肝炎病史；

②以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显、II度

以上肝性脑病；

③凝血酶原活动度低于40%;

④出血倾向：皮肤黏膜或穿刺部位有出血点、淤点瘀斑、呕血、黑便等；

⑤肝浊音界迅速缩小；

⑥黄疸迅速加深；

①、②、③条完全符合，即可基本做出诊断。

2）亚急性肝衰竭：本型病程较长，常超过3周至数月，易转化为慢性肝炎或肝硬化。

①既往无肝炎病史；

②以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，发病15天-24周内出现极度乏力、消化道症状明

显、高度腹胀；

③明显的出血倾向，可有腹水出现；

④可出现II度以上肝性脑病；

⑤黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17.1umol/l,或血清总胆红素水平超过正常值10倍以上;

⑥凝血酶原活动度低于40%,排除其他原因者；

⑤、⑥两条是必须具备的条件。

3)慢性肝衰竭：有慢性肝炎、肝硬化基础，或是慢性HBV携带者，或无肝病史但有慢性肝

病体征、影像学及生化学检测提示慢性肝病改变者，出现亚急性肝衰竭的临床表现。

(4)淤胆型肝炎：以肝内胆汁淤积为主要表现，急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，大

多数病人能够恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。主要表现

为较长期(超过3周)的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而消化道症状较轻，肝肿大较明显，多有皮

肤瘙痒，大便颜色变浅。

(5)肝炎后肝硬化：见消化科相关章节

3.实验室检查

(1)肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、

AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。重型

乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L,ALT逐渐下降，形成胆酶分离现象，胆固

醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长或凝血酶活动度明显下降至40%以下。

(2)病原学检查：血清HBsAg、HBeAg、抗HBc-IgM、HBVDNA其中任有一项阳性可诊断

为现症HBV感染。

【鉴别诊断】

1.其他原因引起的黄疸，如溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸等。

2.其他原因引起的肝炎，如其他病毒所致的肝炎(CMV、EBV感染等\感染中毒性肝炎(流

行性出血热、伤寒、恙虫病、急性血吸虫病、钩端螺旋体病等),药物性肝炎、酒精性肝病、自身

免疫性肝病、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等。

【治疗原则】

适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。

1.急性乙型肝炎治疗：

(1)休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。

(2)饮食：高蛋白、低脂肪、高维生素饮食，适合患者口味的清淡饮食。

(3)补充营养：消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予10-20%葡萄糖、电解质

液体及维生素C等。黄疸严重者给予维生素K。

(4)降酶：可适当给予垂盆草制剂、甘草酸制剂等。

2.慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综

合措施。

(1)一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，

适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻

炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。

(2)减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。

(3)调节免疫治疗

①胸腺素a1:包括人工合成胸腺肽a1。

②HBsAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(polyl:C)、左旋咪嘤等；

③中药：人参、黄荏、云芝、肝炎灵注射液、灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。

(4)抗病毒

①干扰素:

适应证：HBVDNA和/或HBeAg阳性，血清ALT异常的慢性乙型肝炎。一般剂量500万u/

日，隔日一次，根据病情调整疗程。影响干扰素疗效的主要因素包括：女性疗效较好；肝炎症状明

显者疗效较好；ALT增高明显者疗效较好；HBV复制标志水平低者疗效较好。

②核昔(酸)类似物：目前临床广泛使用的有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦。

③中药：氧化苦参碱；

(5)减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退

①减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂。

②促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽(TAD)等。

③退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄、苦黄、丹参注射液等。

④降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸、水飞蓟素等。

⑤改善肝脏微循环：654-2、丹参等。

⑥促进能量代谢：ATP、辅酶A等。

⑦促进蛋白质合成：氨基酸制剂(肝安、六合氨基酸等1人血清白蛋白、人新鲜血浆等。

(6)预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药(如丹参、黄黄等\大黄虫丸

等。

3.重型肝炎的治疗：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和

治疗各种并发症。

(1)基础治疗

①休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。

②一般支持治疗和维持内环境稳定：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或

静脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。

③补充足量维生素B、C、及K。

④密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志等变化，并记录24小时出入液量。加

强口腔及皮肤护理，防止继发感染。注意水、电解质及酸碱平衡：入水量控制在1500ml/d以内，

或控制在尿量+500ml。

(2)抗病毒：有HBV活动性复制者，应尽早行抗病毒治疗，药物选择以核昔类似物为主。

(3)减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。

①促肝细胞生长素。

②改善肝内微循环和保护肝细胞；前列腺素E10

③肾上腺皮质激素：在病程早期(出现肝性脑病之前或刚出现时)，短期(3-5天,不超过5-10天),

应用中等剂量(相当于泼尼松龙40mg/d),可能有一定好处。病程晚期不用。

④降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、抗内毒素血

清等

⑤解毒及抗氧化反应以保护肝细胞：还原性谷胱甘肽等；

(4)免疫调节疗法：胸腺肽等

(5)肝移植

(6)人工肝支持治疗

(7)并发症处理

①肝性脑病的防治

去除诱因：严格控制蛋白质饮食，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂，纠正

低钾，维持酸碱平衡

减少氨和其他毒性物质从肠道吸收：口服乳果糖，可导泻或醋酸灌肠以清除肠内积氨、积血、

积粪，口服抗生素（诺氟沙星、新霉素等）抑制肠道细菌

降血氨：门冬氨酸鸟氨酸、乙酰谷酰胺等

对抗假性神经递质：左旋多巴。（急性肝昏迷时多无用）

清除血中毒性物质：可用生物人工肝进行血液灌流（无条件时可用血浆置换）

纠正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安注射液

对有脑水肿征象者：可用20%甘露醇

②出血的防治

补充凝血物质：新鲜血液或新鲜血浆、凝血酶原复合物，注射VitK及其他止血药；

预防胃肠道大出血：可用H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替丁、洛赛克

（奥美拉嘤）等；

食道静脉曲张破裂出血：口服凝血酶、静脉滴注垂体后叶素、肾上腺素冰盐水灌胃、必要时

可用生长抑素静脉滴注。或用三腔二囊管压迫止血；

③预防和控制感染

根据感染部位、病原菌选用敏感的抗菌素；

应用抗生素应合理、适当、足够疗程；

控制胆道、肠道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染；

禁用对肝脏有损害的抗生素；

④肾功能不全

禁用有肾毒性的药物；

消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、应用损害肾脏的药物等易诱发肾功能不

全，应注意避免和及时处理；

扩张肾脏血管：山蔗若碱、前列腺素E1;

维持血容量：低分子右旋糖酎、血浆、白蛋白；

必要时应用速尿；

血液净化治疗；

4.淤胆型肝炎：主要针对黄疸较深、持续时间较长、慢性淤胆型肝炎

(1)中医中药：苦黄注射液等

(2)熊去氧胆酸：10-15mg/kg/d，分3次，2-3个月一疗程；

(3)苯巴比妥：30-60mg/次,bid或tid,长期应用可能损伤肝脏。

(4)肾上腺皮质激素：泼尼松30-40mg/d口服或静脉滴注DXM10-20mg/d,2周后若胆红

素下降，逐渐减量。若应用激素黄疸无下降反而上升，则要及时停用激素。该药一般不作为首选。

(5)人工肝血液净化治疗：可用于慢性重型淤胆型肝炎。

(6)其他：川穹嗪、山葭岩碱、消胆胺等

【预防】

1.管理传染源

对急性乙型肝炎患者应住院隔离治疗，病情稳定即可出院，不强调隔离日期，也不宜以HBsAg

阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对献血员应在每次

献血前进行体格检查，有乙型肝炎病毒标志任何一项阳性者不得献血。对人群中体检发现无症状

HBsAg携带者不按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外，可

照常工作和学习，但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，防止自身

唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，传染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与

健康人分开。

2.切断传播途径

①加强血制品的管理：使用血制品要有严格指征。

②防止医源性传播：对各种医疗及预防注射应实行一人一针一管，各种医疗器械实行一人一

用一消毒。严格对带血污染物的消毒处理。应对透析病房加强卫生管理。对肝炎门诊及病房的病

案、用具应单独使用，各种诊治手段应单独施行。

③阻断母婴传播：对HBsAg阳性的孕妇应设专床分娩，产房所有器械应严格消毒。乳头有损

伤的HBsAg阳性孕妇，应暂停哺乳。对HBsAg阳性，尤其是HBeAg也阳性的孕妇所生的婴儿，

应使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻断。

3.保护易感人群：

主动免疫（乙肝疫苗）：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫剂量和程序为：

①一般易感人群（包括儿童和成人），按0、1、6方案接种5ug/次。

②高危人群（肾透析病人、职业性乙肝密切接触者等）每针为10ugo

③对HBsAg阳性母亲所生婴儿，应在出生后立即注射HBIG及乙肝疫苗，然后于1、6月再

注射乙肝疫苗，每次10ug-30ugo

第三节丙型肝炎

【诊断要点】

1.流行病学：

（1）是否接受输血或血制品，或应用过消毒不严的注射用具注射，接受不洁的针刺治疗或手

术治疗，血液透析等。

(2)注意丙型肝炎母婴传播、密切接触或性接触史。

2.临床表现：

(1)潜伏期2-26周，经输血传播的丙肝多发生于输血后5-12周，平均7.4周。

(2)急性丙型肝炎的临床表现酷似乙肝，但似更轻，亚临床型较多见，约为临床型的3倍，

表现为单项ALT升高。临床型中黄疸型约占1/3,无黄疸型约占2/3,重型1.5%。半数以上的病

例发展为慢性。

(3)慢性丙型肝炎的临床症状与慢性乙肝相仿，亦可发生肝外损害，特别是自身免疫损害，

如膜增殖型肾小球肾炎、关节炎、血管炎等。约20-38%慢性丙型肝炎患者在20年内发展为肝硬

化，其中约15%可发展为肝细胞癌。

3.实验室检查：

(1)肝功能试验：同乙型肝炎。

(2)病原学检查：血清抗HCV阳性，为近期或过去感染HCV的标志；血清HCVRNA阳性，

为HCV现症感染标志；肝组织中丙肝病毒抗原或HCVRNA阳性，即可确诊为HCV感染。

【鉴别诊断】

丙型肝炎的鉴别诊断同乙型肝炎。

【治疗原则】

1.丙型肝炎的一般护肝药物与对症治疗与乙肝相同。

2.抗病毒治疗：

(1)干扰素

适应症：HCVAb和HCVRNA阳性伴或不伴有血清ALT升高者。目前治疗丙型肝炎的首选药

物为a干扰素。对急性丙型肝炎，IFN-a治疗可防止70%以上的急性丙肝转为慢性。故对急性丙肝

如有条件应争取采用IFN治疗，对于经济条件较差的病人，可先观察3-4个月，如果仍不自愈，

则再采用IFN治疗。对慢性丙肝，IFN-a的疗效在50%左右，但停药后有50%复发。

目前临床上常用的干扰素有普通干扰素、聚乙二醇干扰素。治疗有效者疗程可继续至12个月，

根据病情需要可适当延长疗程。

(2)病毒嘤:800-1200mg/d,与干扰素合用可提高疗效。

【预防】

1.加强血制品管理，对献血员严格进行抗-HCV筛查。

2.防止注射毒品及医源性传播。

四、丁型肝炎

【诊断要点】

1.流行病学：与乙型肝炎相同。

2.临床表现：潜伏期4-20周。人体感染HDV后，可表现为HBV/HDV的同时感染和重叠感

染两种类型。

(1)同时感染：HDV与HBV同时感染。临床表现与单纯急性HBV感染相同，唯有时血清

ALT可呈两次高峰，预后一般比较良好，常呈自限性。

(2)重叠感染：在慢性HBV感染基础上又发生了HDV感染。可表现为慢性HBsAg携带者

急性发作或慢性乙型肝炎的恶化，易发生重型肝炎。本型70-90%发展成慢性HDV感染。

(3)慢性HDV感染：几乎全部由重叠感染发展而来的。临床表现与慢乙肝相似，但易发展

为肝硬化或慢性重型肝炎。

3.实验室检查

(1)肝功能试验：基本上与HBV感染时相似。

(2)病原学检查：血清或肝组织中HDAg和(或)HDVRNA阳性有确诊意义。

血清抗HD-IgM为HDV现症感染的标志。急性HDV感染，抗HD-IgM呈一过性阳性(10-20

日)，慢性HDV感染持续阳性。抗HD-IgG阳性可见于慢性HDV感染(高滴度)，急性HDV感染

或既往感染(低滴度卜

【治疗原则】

1.一般护理及对症治疗与乙肝相同。

2.抗病毒治疗：采用a-干扰素治疗慢性丁肝，可使50%患者症状及生化异常得以缓解，但停

药后易复发。剂量及疗程与乙肝相同。

【预防】

原则同乙型肝炎。

五、戊型肝炎

【诊断要点】

1.流行病学

(1)注意发病前2-6周内是否到过疫区、进食未煮熟食物或饮用生水、或与戊型肝炎患者有

密切接触等，如当地有戊肝暴发流行则更有助于诊断。

(2)水源或食物污染可引起爆发流行。

2.临床表现：潜伏期16-75天，平均36天。戊型肝炎的症状和体征酷似甲型肝炎。与甲肝

相比，戊肝黄疸期常更长，症状常较重，黄疸常更明显。约半数有发热,1/3有关节痛。胆汁淤积

症较常见。本病为自限性，孕妇患该病时病情严重，易发生肝功能衰竭。一般不发展为慢性。

3.实验室检查

(1)肝功能检查：与甲型肝炎相似。

(2)病原学检查：血清抗HEV-IgM阳性或抗HEV-TgG由阴转阳，或抗HEV-IgG清度由低

转高并呈4倍以上增长者均有诊断意义。血清和(或)粪便中HEVRNA阳性可确诊。

【治疗原则】

1.急性戊型病毒性肝炎是自限性疾病无需特殊施治，主要用支持疗法和对症治疗。

2.重型戊型肝炎的治疗原则：加强对病人的监护，密切观察病情。采取延缓肝细胞继续坏死,

促进肝细胞再生，改善肝脏微循环等措施。预防和治疗各种并发症，如肝性脑病，脑水肿，大出

血，肾功能不全，继发感染，电解质紊乱，腹水，低血糖等，并加强支持疗法。

3.孕妇发生戊肝时，要强调卧床休息、高蛋白饮食。最好住院治疗，予以支持及对症治疗，

密切观察病情，如有可疑，及早按重肝处理。

【预防】

1.基本同甲型肝炎。重点是切断传播途径，特别是水和类便管理、饮食和个人卫生。

2.急性成肝按消化道隔离至肝功能恢复正常或起病后3周。

3.戊肝疫苗正在研制当中。

第二章流行性乙型脑炎

【诊断要点】

1.流行病学资料

(1)本病流行有明显的季节性，多集中在7、8、9三个月；南方可提前，东北可推后。猪是

本病的主要传染源，由蚊虫叮咬传播。

(2)以10岁以下儿童多见，2-6岁组发病率最高。

(3)近年来，由于儿童和青少年广泛接种疫苗，成人和老年人的发病率相对增加。

2.临床表现：潜伏期4-21日，一般为10-14日。典型的临床经过分为三期：

(1)初期：病程第1-3日，起病急，体温迅速上升至39℃以上发热，伴头痛、恶心、呕吐。

(2)极期：病程第4-10日。常见临床表现有

①持续高热：多持续1周左右，体温高低和持续时间长短与病情轻重成正比。

②意识障碍：嗜睡或昏迷，或表现为烦躁不安、瞻望等，多持续1周左右。意识障碍程度与

持续时间长短均与病情严重程度成正比。

③惊厥或抽搐：多发生在病程第3-5天，表现为局灶性小抽搐，也可为全身阵发性或强直性

抽搐，历时数分钟至数十分钟不等，伴有意识障碍，严重者可引起呼吸衰竭。

④呼吸衰竭：多以中枢性呼吸衰竭为主，或中枢性与外周性呼吸衰竭同时存在，为致死的主

要原因。

⑤神经系统体征：病理反射及脑膜刺激征阳性，深浅反射消失。可发生肢体瘫痪、球麻痹、

各种震颤、不随意运动。大小便失禁、尿储留。

高热、抽搐、呼吸衰竭是危及患者生命的三大主要症状，是抢救治疗的关键时期。

(3)恢复期：上述症状逐渐缓解。重症患者可留有不同程度后遗症如痴呆、失语、肢体瘫痪

等。

(4)后遗症期：半年后上述症状仍约5-20%重症乙脑病人留有后遗症，主要有失语、肢体瘫

痪、精神失常及痴呆等，经积极治疗后可有不同程度的恢复。

3.实验室检查

(1)血象：WBC总数升高，多在10-20X109/L,中性粒细胞在80%以上。

(2)脑脊液：压力增高，外观无色透明或微混，白细胞多在(50-500)X1Q6/L,早期以中性

粒细胞为主，以后淋巴细胞逐渐升高，蛋白质轻度升高，糖和氯化物基本正常。

(3)血清学检查：血清和CSF中特异性IgM抗体阳性具有诊断意义。补体结合试验、血凝

抑制试验双份血清抗体4倍以上增长者有诊断价值。

(4)病毒分离：可从早期病人血液、脑脊液或脑组织中分离出乙脑病毒。

【鉴别诊断】

本病应与中毒性菌痢、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎及其他病毒性脑炎相鉴别。

【治疗原则】

急性期治疗

1.一般治疗

(1)病室隔离：患者应隔离于有防蚊设备的病室内。病房有降温设备，室温不超过30℃。

保持房间通风安静。昏迷者应该侧卧，经常翻身、拍背，保持呼吸道通畅。惊厥者防止舌咬伤。

床边设护栏。

(2)饮食与营养：足够的营养及水份，昏迷者可用鼻饲。

(3)补液：补液量不宜过多，以防加重脑水肿。输液量儿童为每日50-80ml/kg,含钠液占总

液量的1/5-1/3。注意补钾和纠正酸中毒。

(4)严密观察病情，注意测量体温、呼吸、脉搏、血压，观察精神、意识、瞳孔及四肢肌张

力等变化。

(5)加强口腔护理与皮肤护理，防止口腔感染、肺部感染及褥疮。

2.对症治疗

(1)高热的处理：设法将体温控制在38.5℃以下。可用物理降温，如冰袋、25-35%酒精擦

浴，冷盐水灌肠等；药物降温，常用安乃近滴鼻，复方氨基比林等，也可用亚冬眠疗法，氯丙嗪

和异丙嗪各0.5-1mg/kg肌注，q4h或q6h;可用肾上腺皮质激素。

(2)惊厥的处理：查明原因，给予相应的处理。

①呼吸道痰阻：吸痰、吸氧、解除梗阻、必要时气管切开；

②脑水肿：脱水降顿压，常用20%甘露醇每次1-2g/kg,于20-30分钟内静脉注入，根据病

情4-6小时重复使用，以保持患者不超过轻度脱水为宜，并注意维持水电解平衡；

③高热：降温为主；

④脑实质炎症：镇静药物应用如地西泮，成人10-20mg/次,儿童0.1-0.3mg/(kg.d),肌注

或静注；水合氯醛成人每次1-2g，小儿60-80mg/kg(每次不超过1.0g)鼻饲，亦可以采用亚冬

眠疗法。巴比妥钠可以预防抽搐，成人每次0.1-0.2g,儿童每次5-8mg/kg。

(3)颅内高压的处理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脱水，还可应用速尿或肾上腺皮质激

素O

(4)呼吸衰竭的处理：根据引起的病因进行相应的治疗。

①氧疗：鼻导管或面罩吸氧；

②保持呼吸道通畅，预防缺氧，早期应用呼吸兴奋剂，使用人工呼吸器；

③解除呼吸道阻塞的分泌物；

④中枢性呼吸衰竭时，可使用呼吸兴奋剂：首选洛贝林，成人每次3-6mg，儿童每次

0.15-0.2mg/kg,肌注或静脉注射，亦可选用尼可刹米，成人每次0.375-0.75mg,儿童每次

5-10mg/kg,肌注或静脉注射；

⑤改善微循环：东葭若碱成人每次0.3-0.5mg,儿童每次0.02-0.03mg/kg,或山葭若碱成人

每次20mg,儿童每次0.5-1mg/kg,加入葡萄糖液中静脉注射，10-30分钟重复一次，直至面部红

润为止。纳洛酮是特异性的吗啡受体拮抗剂，对退热、止痉、神志转清、纠正呼吸衰竭等方面有

较好的作用，可早期应用。

⑥防治继发感染：继发感染时，及时选用抗生素。

(5)循环衰竭：可根据情况补充血容量应用升压药、强心剂、利尿剂等，并注意维持水及电

解质的平衡。

(6)肾上腺皮质激素：可根据具体情况在重型患者的抢救中酌情使用。

3.恢复期和后遗症期的治疗：加强护理，防止褥疮和继发感染的发生；进行语言、智力、吞

咽和肢体的功能锻炼，，还可结合理疗、针灸、推拿按摩、高压氧、中药等治疗。

【预防】

1.控制传染源：隔离病人至体温正常。

2.防蚊和灭蚊：为预防乙脑的重要措施。

3.预防接种：是保护易感人群的主要有效措施。

第三章麻疹

【诊断要点】

1.流行病学

①病前三周内有麻疹病人接触史；

②以往未患过麻疹，无疫苗接种史。接种疫苗后发病年龄向大年龄推移；

③冬春季为发病高峰；主要经呼吸道飞沫传播；

④感者接触患者90%以上发病，6个月至5岁发病率较高，但近年成人发病率有上升趋势。

病后获得持久免疫力。

2.临床表现：潜伏期10天(6-18天卜主要临床表现有发热、咳嗽、流涕、眼结合膜炎、口

腔麻疹粘膜斑及皮肤斑丘疹。典型的临床经过分3期。

①前驱期：2-4日，发热一般在39℃左右，伴眼结膜充血、流泪、流涕、咳嗽等卡他症状。

于发热后2-3日可见到麻疹粘膜斑(Koplik'sSpots),表现为两侧颊粘膜处可见灰白色针尖大小微

隆起，周围绕有红晕，可融合成片，2-4天消失。

②出疹期：多于发热后第4-5天出疹，初见于耳后、发际，逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延，

2-3日遍布全身、手心、脚心。皮疹形态初为淡红色斑丘疹，直径2-5mm,稍隆起于皮肤，继而

皮疹增多，颜色加深，并可相互融合呈不规则片状。皮疹之间可见正常皮肤。此期体温持续升高，

可达4(rc,萎靡、嗜睡、烦躁、甚至惊厥。

③恢复期：发病后第7-10天，皮疹出齐出透，体温随之下降，1-2日内降至正常。皮疹按出

疹顺序隐退，遗留褐色的色素沉着，伴糠瑟样脱屑。

3.临床类型：除上述典型麻疹外，尚有：

①轻型麻疹：病情轻，发热低，病程短，卡他症状轻或缺如，可不出现麻疹粘膜斑，色素沉

着不明显。多见于曾接受被动免疫或接种过麻疹疫苗者。

②重型麻疹：病情重，有高热、惊厥、昏迷、发维、气促、脉细弱等症状，早期出现大批棕

紫色或出血性融合性皮疹，如出现循环衰竭，可出皮疹不透或皮疹刚出又突然隐退。

③出血性麻疹：少见，皮疹为出血性，伴高热等全身严重中毒症状。

④成人麻疹：症状较重，但并发症少见。

4.并发症：常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。

①支气管肺炎：是最常见的并发症。好发于出疹期，表现为皮疹出齐后高热不退，咳嗽、浓

痰、气急、鼻翼扇动、唇指发绢、肺部罗音增多等。X线检查可见大片融合性或散在点片状阴影，

可并发肺脓肿、脓胸、心包炎等，也可诱发心功能不全。

②心功能不全：表现为气急烦躁、面色苍白、发蛆、四肢厥冷、脉细弱、心率快、呈奔马律、

心音低钝，肝脏可肿大，心电图有低电压、T波改变。

③喉炎：多有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等感染引起的，表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、

吸气性呼吸困难、三凹征、烦躁不安，最后可因窒息而死亡。

④脑炎：较少见，可发生在麻疹各期，以出疹后2-6天为多，主要表现有发热、头痛、恶心、

呕吐、嗜睡、惊厥、昏迷等。可有脑膜刺激征和病理反射。脑脊液类似于无菌性脑膜炎表现，少

数留有智力障碍、瘫痪、癫痫、失明、耳聋等后遗症。

5.实验室检查

①血常规：白细胞总数减低或正常。继发感染是白细胞增多。

②鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨细胞，对诊断有重要参考价值。

③血清学检查：血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法；血清抗麻疹病毒

IgG抗体双份血清滴度“倍增长有回顾性诊断价值。

【鉴别诊断】

本病应与常见出疹性疾病进行鉴别，主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、肠道病毒感染、药物

疹、过敏性皮疹等。

【治疗原则】

1.一般处理

①隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。结膜炎明显时，可用4%硼酸液或生理盐水清洗

再涂以红霉素或四环素眼膏，以防发生感染。清除鼻腔分泌物及其干痂，保持鼻腔通畅。以生理

盐水或3%碳酸氢钠清洗口腔，每日多次，之一防止口腔炎、溃疡和鹅口疮的发生。供给充足水分

和适量的维生素A、B、C、D,注意营养和热量的补充，切不可“忌口”。

②体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2-0.6ml/kg,q.d,共2-3日。

2.对症处理

①高热：一般不予降温，以免影响出疹。对有高热惊厥史或体温过高者酌情用小剂量退热剂。

②烦躁不安：可选用苯巴比妥钠，每次3-5mg/kg肌注；非那根每次0.5-1mg/kg肌注；地西

泮每次0.1mg/kg，口服，每日三次。

③咳嗽：可选用镇咳剂。

④角膜干燥浑浊：维生素AD0.5-1.Omg/d,共2-3天。

3.并发症的治疗

①肺炎：治疗同一般肺炎。

②喉炎：尽量使患儿安静、给氧；雾化吸入，每100ml雾化液中可加入氢化可的松10mg,

麻黄素1mg,每1-4小时一次；使用抗菌药物；肾上腺皮质激素，氢化可的松4mg/kg.d或地塞米

松1-2.5mg/次，静脉注射，每天1-3次；喉梗阻严重者及早考虑气管切开。

③心功能不全：限制补液量及补液速度，吸氧，酌情使用镇静剂；使用强心剂毛花贰

K0.007-0.01mg/kg,稀释后缓慢注射，必要时4-6小时重复一次。毛花玳丙0.03-0.04mg/kg,首

剂用1/3-1/2,余量分1-2次每4-6小时后应用。重症者可用肾上腺皮质激素。

④脑炎：参考流行性乙型脑炎的治疗。

【预防】

1.对无并发症的患者隔离至出疹后5日，伴有呼吸道并发症延长至出疹后10日；

2.流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。无并发症儿童在家中隔离，以减少传播和

继发院内感染。

3.接种麻疹减毒活疫苗，是最主要的措施。

4.易感儿接触麻疹后早期注射丙种球蛋白。

第四章水痘

【诊断要点】

1.流行病学

①多发生于儿童，2-8岁为多见；易感儿童接触后90%发病，6个月以下婴儿较少见。

②10-20天前有水痘带状疱疹接触史；

③既往未患过水痘；

④病后获得持久免疫，二次感染者少见；

⑤一年四季均可发生，以冬春季为高；

2.临床表现

①发热数小时或1-2天后，首先于躯干、头部再面部及四肢出现红斑疹，呈向心性分布，数

小时后变为丘疹、疱疹。疱疹表浅壁如黄豆至粟粒样大小等，疱浆初清晰，后混浊。常伴轻度瘙

痒。

②皮疹分批出现，同一部位可见到各个阶段的皮疹。

③伴随症状：皮损处常有瘙痒。

④少见的临床表现：偶可发生进行性播散性水痘、水痘性肺炎、水痘性脑炎、水痘性肝炎，

妊娠早期患有水痘可致胎儿畸形，妊娠后期可致胎儿先天性水痘综合征。

3.实验室检查

①血常规：白细胞计数正常或轻度增高。

②早期疱疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨细胞及核内包涵体。

③早期疱疹液可分离到VZV。

④取患者急性期和恢复期双份血清，水痘带状疱疹病毒抗体呈4倍以上增长，证实为VZV急

性感染。

【治疗】

1.一般治疗

①防止继发感染：保持皮肤清洁，剪短指甲，避免搔抓。

②止痒：局部可用炉甘石洗剂或2-5%SB湿敷，口服息斯敏或赛庚嚏等抗过敏药物。

2.抗病毒治疗

①对病情严重的水痘，如免疫功能低下的水痘患者、播散性水痘、水痘性肺炎、水痘性脑炎

应用抗病毒治疗O

②首选无环鸟昔（阿昔洛韦）每次5-10mg/kg,每8小时1次，用5-7天，或alFN1-3MU/d,

肌注。

3.皮质激素：

①皮质激素对水痘病程不利，一般禁用；

②如果在皮质激素治疗其他疾病的过程中发生水痘，能停即停；

③若用药时间较长，不能骤然停药者，可逐渐减量至生理剂量；

④病程后期，皮质已经结痂而并发水痘肺炎、水痘脑炎时可用皮质激素；

【预防】

1.管理传染源：水痘患儿应隔离到全部疱疹干燥结痂为止。

2.被动免疫：注射高效价VZ免疫血浆或人白细胞转移因子。

3.自动免疫：注射水痘减毒活疫苗。

第五章流行性腮腺炎

【诊断要点】

1.流行病学：

①过去无流腮病史、流腮疫苗接种史。

②病前2-4周有与流行性腮腺炎患者的密切接触史。

③任何年龄均可发病，但多发于1-15岁，尤其是5-9岁儿童。

2.临床表现：潜伏期14-25天，平均18天。本病自然病程约为10-14天。发病前无任何前

驱症状，以耳垂下肿大为最早的症状。

①腮腺炎：出现耳垂下疼痛，继之腮腺肿大，一般先为一侧，1-2天后波及对侧，多于1-3天

达高峰，持续4-5天逐渐消退。肿大以耳垂为中心，表面不红，边界不清，触诊有弹性及压痛。

张口、咀嚼时、进酸性食物时疼痛加剧，腮腺管口红肿，压之无脓性分泌物。

②舌下腺炎和颌下腺炎：常于腮腺肿痛后发生，亦可单独出现。颌下腺炎时颈部肿胀，下颌

可扪及椭圆形柔韧的、有触痛的腺体，舌下腺炎时则口腔底部肿胀，伴有吞咽困难。

③脑膜炎或脑炎：较常见，以脑膜炎为多，可发生在腮腺肿大前后，少数不伴有腮腺炎。一

般表现为高热、头痛、嗜睡、脑膜刺激征阳性，脑脊液改变同一般病毒性脑炎，预后良好，偶有

死亡。

④睾丸炎：多见于成人，以单侧为多，睾丸肿大疼痛，肿大的睾丸质地中等，有触痛，常伴

有高热、头痛，可合并附睾炎，少有引起不孕症。

⑤胰腺炎：多发生于年长儿童及成人，常发生于腮腺后3-7天，表现为上腹不适或疼痛。

⑥其他器官炎症：卵巢炎、乳腺炎、心肌炎、肾炎、甲状腺炎等均少见。

3.实验室检查：

①血常规：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。

②血清和尿淀粉酶：90%患者有轻至中度增高。

③脂肪酶：并发胰腺损害时脂肪酶升高。

④血清学检查：补体结合试验对可疑病例有诊断价值，双份血清效价4倍以上的增高或一份

血清效价达1:64者有诊断意义。亦可进行血凝抑制试验或以ELISA法检测特异性IgM抗体。

【鉴别诊断】

本病应与化脓性腮腺炎、腮腺导管结石，颈部及耳前淋巴结炎、其他病毒引起的腮腺炎等鉴

别。

【治疗原则】

1.一般治疗：按呼吸道传染病隔离。卧床休息，注意口腔卫生，饮食以流质、软食为主，忌

酸性食物。

2.对症治疗：主要以中医中药为主进行内治外敷。外敷可用如意金黄散、鲜仙人掌等，内服

中药以清热解毒、行气活血、消积散肿为主。常用方剂为银翘散、普济消毒饮、龙胆泻肝汤等随

证加减。高热头痛和腮腺胀痛，可用解热镇痛药。

3.抗病毒治疗：发病早期可用利巴韦林,10-15mg/kg.d,静脉滴注，疗程4-5天。或联合应

用干扰素疗程4-5天。

4.出现并发症按病情处理。

①脑膜炎或脑炎：同乙脑的治疗。

②胰腺炎的治疗：暂禁食；注意水、电解质平衡；解痉止痛，阿托品0.5mg/kg,肌注；肾上

腺皮质激素：氢化可的松100mg/次,地塞米松10-20mg/d,连用2-3天。

③睾丸炎：丁字带托起，早期用皮质激素，强的松30-40mg/d,连用2-4天。可用雌激素。

乙烯雌酚1mg/次，每日三次；既不封闭治疗。

【预防】

1.及早隔离患者直至腮腺肿完全消失，自发病起算，隔离10天。

2.注射流行性腮腺炎减毒活疫苗，1岁以上儿童及青少年均应接种。

第六章流行性出血热

【诊断要点】

1.流行病学：全年均可发病，部分地区今年11月至次年1月、5-7月为流行高峰。注意流行

地区、流行季节，病前2个月进入疫区或有疫区居住史，并与鼠类直接或间接接触史。啮齿类动

物为主要传染源。

2.临床表现：潜伏期7-14天，一般为2周。典型临床表现可分为发热期、低血压休克期、

少尿期、多尿期、恢复期5期。

(1)发热期

①急起畏寒、高热，可呈驰张高热或稽留高热。多持续3-7天。

②三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。

③三红：颜面、颈部、上胸部充血潮红，重者呈醉酒貌。

④胃肠道症状：食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻、可类似于急腹症或急性菌痢。

⑤神经精神症状：重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、瞻望。

⑥毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿征。皮肤黏膜淤点瘀斑、可有鼻出血、呕血、黑便

等。

⑦肾损害：蛋白尿和管形等。

(2)低血压休克期：一般见于病程第4-6天。多数患者在发热末期或退热同时出现血压下降。

低血压或休克持续时间，短者数小时，长者可达6天以上。

(3)少尿期：见于病程第5-7日。24小时尿量＜400ml,重者24小时尿量＜50ml。

(4)多尿期：见于病程第9-11病日，24小时尿量超过3000ml。又可分为

①移行阶段：为尿量在400-2000ml的一段时间，症状和体征同少尿期。

②多尿早期：为尿量增至2000ml以上的最初几天，表现与少尿期相似甚至比少尿期重，危险

性和并发症发生均较大或较多。

③多尿后期：中毒症状消退，但易发生脱水、电解质紊乱，可继发感染或休克。

(5)恢复期：多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。

3.实验室检查

(1)常规检查

①血常规：白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，有异型淋巴细胞，血小板数明显降低。

②尿常规：自发病第2日起出现中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜状物。

③血液生化：发热后期即有血尿素氮、肌酎升高，低血压休克期有代谢性酸中毒。

(2)血清学检查

①血清、血细胞和尿中检出EHFV病毒抗原和血清中特异性IgM抗体，具有确诊意义。

②特异性IgG抗体：双份血清效价升高4倍以上才有诊断意义。

③PCR检测EHFV的RNA,有助于早期和非典型患者的诊断。

【治疗原则】

以综合治疗为主。坚持“三早一就地”的治疗原则即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。

早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。治疗中要注意防治休克、肾功能衰

竭和出血。

发热期：治疗原则为：抗病毒治疗，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。

①一般治疗：患者应及早卧床休息，给予高热量、高维生素、半流质饮食。注意观察神志、

血压、脉搏及出血、外渗情况，记录24小时出入液量。

②抗病毒治疗：发病4日内，可应用利巴韦林,1g/日，静滴，疗程5天。

③减轻外渗：每日补液1000ml左右，以平衡盐液为主。可用右旋糖酎或20%甘露醇。

④改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗药。中毒症状重者可予地塞米松5-1Omg

静滴。

⑤预防DIC:给予低分子右旋糖酎500ml或丹参注射液静滴，以降低血液粘滞性。

低血压休克期：治疗原则为积极补充血容量，注意纠酸，适当应用血管活性药物。

①补充血容量：宜早期、快速和适量，输注平衡盐液。

②纠正酸中毒：首选5%碳酸氢钠。

③应用血管活性药物：一般可采用血管收缩药如间羟胺。配合内脏血管扩张药如多巴胺等。

④强心药物的应用：心功能不全时应及时应用强心药物如西地王等。

⑤肾上腺皮质激素：适用于重度休克。

少尿期治疗：治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。

①稳定机体内环境：维持水和电解质平衡；减少蛋白分解，控制氮质血症，给予高维生素、

高碳水化合物、低蛋白饮食；维持酸碱平衡。补液原则