评估调查问卷（脱贫户）

调查问卷（脱贫户）A1.抽样调查地点：市县乡（镇）行政村（社区）A2.调研点类型：:[1]脱贫村[2]安置点[3]其他村A3.是否易地微迁户：[1]是[2]否（若为[2]，跳过K1-K20)A4.调查户类型：[1]脱贫不稳定户[2]其他脱贫户（若为[2]，跳过J1-J8)A5.被调查户姓名：与户主关系:(本人、配偶、子女、父母、其他请注明）联系电话：A6.调查开始时间：月日时分调查结束时间：月日时分B．户主基本情况户主姓名B1户主性别[1]男[2]女B2户主民族B3户主文化程度[1]文盲或半文盲[2]小学[3]初中[4]高中[5]大专[6]本科及以上B4户主身份证号码18位B5家庭联系电话B6C.家庭基本情况2022年家庭人口情况家庭户籍人口数人C1共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）人C2其中，60周岁及以上人数人C3劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）人C4丧失劳动能力人数（16到60周岁，因病因残丧失劳动力）人C5义务教育阶段人口数（6-15周岁）人C6学前教育阶段人口数（3-5周岁）人C7残疾（含精神病）人数人C8脱贫时间最后是哪一年脱贫的？年（4位数年份）C9一、巩固脱贫成果情况D.“两不愁”情况现在吃饭穿衣还有没有问题？[1]没有[2]有问题（若为[1]跳过D2）D1若有问题，是什么情况？[1]平常家里吃不饱（查看农户厨房、储粮等拍照记录）[2]因吃不起很少吃或从来不吃肉类、蛋类、奶制品、豆制品等[3]无应季的衣服、被子、鞋等（如果衣服主要靠社会捐赠的视为无应季衣服）[4]其他（请文字说明）D2饮水家庭饮用水来源[1]自来水[2]山泉水[3]井水[4]沟塘河等地表水[5]窖水[6]其他D3日常饮水安全有没有问题？[1]没有问题（若为[1]，跳过D5-D6）[2]水平不高[3]今年因旱情有间断性缺水问题D4若为自来水，问题是什么？[1]后期设备管护不到位，无法使用或经常出现问题（冻管、堵管、爆管等）[2]水源不稳定，经常断水[3]水质较差，不干净[4]其他（请文字说明）D5若为其它水源，问题是什么？[1]取水不方便。取水往返时间超过分钟[2]经常性断水。最长一次断水时间超过天[3]水量不大。每天人均只有升[4]有杂质、异色、异味，水质不好。饮用后【①有/②无】不良反应？[5]其他（请文字说明）D6出现以上饮水安全问题，您家有没有上报？[1]有[2]没有D7上报后，有没有人到您家排查过饮水安全问题？[1]有[2]没有D8排查后是否帮助解决了饮水安全问题？[1]是[2]否D9今年旱情期间，当地政府是否到您家排查过饮水安全问题？[1]是，有次[2]否D10E.应对疫情灾情情况疫情影响今年以来，家里是否有因为疫情而返乡的务工人员？有人没有（若为[2]，跳到E6）E1返乡后，是否接受过政府提供的再就业帮助？[1]是[2]否E2家中返乡人员是否实现再就业？实现就业人均未就业E3若有人未在就业，原因是什么？[1]找不到合适岗位[2]丧失劳动能力[3]其他（请说明）E4若未再就业，是否有就业意愿？[1]有就业意愿人[2]都没有就业意愿E5 灾情影响今年以来，您家是否遭受过灾情？[1]是，遭遇了灾情（请文字说明）[2]否（若为[2]，跳过E7-E8）E6受灾后是否接受过政府提供的救助帮扶？[1]是[2]否E7目前，家里生产生活是否正面临着严重困难？[1]是[2]否E8F.“三保障”情况住房安全现[1]有[2]没有（若为[2]，跳过F5）[3]不知道F1若做过鉴定，等级是什么？[1]A级[2]B级[3]C级[4]D级F2若为C、D级危房，是否完成了危房改造？[1]已完成[2]正在进行中[3]未改造F3若为D级危房改造后，是否拆除了原有危房？[1]是[2]否F4现在房子是否安全？[1]是（若为[1]跳过F6-F11）[2]否F5若不安全，是什么问题？（可多选）（选择各选项均需拍照取证）[1]无主梁/主梁断裂[2]无柱/承重柱断裂/倾斜[3]承重墙体严重开裂[4]屋顶局部坍陷[5]地基局部大幅度沉降，房屋倾斜[6]临时简易房[7]其他（请文字说明）F6若不安全，有没有上报？[1]有[2]没有（若为[2]跳过F8-F9）F7是什么时候上报的？年月F8上报后有没有人来您家检查？[1]有[2]没有（若为[2]跳过F10）F9检查后是否帮助您解决了问题？[1]是[2]否F10今年以来，当地政府是否到您家排查过住房安全问题？[1]是，有次[2]否F11义务教育您家目前有没有义务教育阶段的孩子？（年龄范围，一般为6到15周岁）[1]有，小学人；初中人[2]没有（跳到F20）F12今年以来，当地政府有没有到您家摸排过孩子的上学情况？[1]有[2]没有F13今年以来，有没有孩子辍学？[1]有[2]没有（若为[2]，跳过F15-F17）F14对非身体原因辍学，当地政府有没有劝返复学？[1]有[2]没有F15现在都上学了吗？上学了（若为[1]，跳过F17）[2]没有F16还没有上学，主要是什么原因？（单选）[1]负担不起[2]学习困难/厌学[3]认为上学没用[4]学校太远，上学不便[5]其它（请文字说明）F172022年您家是否有在上学的孩子接受了政府提供的生活补助？[1]是，小学人；初中人[2]否（若为[2],跳到F20）F18若有孩子接收政府资助，今年按什么标准发的钱？[1]小学，每学期元/人[2]初中，每学期元/人F19您家目前有没有在异地求学的家庭成员？[1]有[2]没有（跳到F22）F20本地县级教育部门是否向孩子就学所在县（市、区）教育部门协调过教育资助政策落实情况？[1]有[2]没有[3]不知道F21医疗2022年家里人是否都有城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？[1]是[2]否（若为[1]，跳过F23）F22如果没有全部参保，您家有几人没有参加城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？人F23为什么有人没有参保？[1]没钱交保费[2]补贴等政策取消或减少后，不愿交[3]身体好，认为没必要交[4]不知道要交[5]其他（请文字说明）F24现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴？（单选）[1]全部补贴[2]部分补贴，每人元[3]没有补贴[4]不知道F252022年，您的家人是否有人在本县（市区）医院接受住院治疗？□有□无（若为[2]，跳到F30）F262022年，您的家人在本县（市区）医院接受住院治疗时，是否“一站式结算”医药费用？□是□否F272022年，您的家人在本县（市区）住院治疗花费总支出是多少元？元F282022年，您家人在本县（市区）住院合规内报销比例是多少？%F29重病大病2022年，家里有没有患重病大病的人？[1]有人[2]无（若为[2]，跳到F37）F302022年，家中重大疾病患者是否接受过住院治疗？[1]都去过（跳过F32）[2]有人没去[3]都没去（跳过F33-F36）F31若有人没有去住院治疗，是什么原因？（请文字说明）F32住院治疗家庭花了大约多少钱？合规报销比例？花费元，报销比例%F33现在重病大病住院治疗政策有没有变化？[1]有[2]无[3]不知道（若为[2]或[3]，跳过F35）F34如果有变化，有哪些变化？[1]报销比例降低了[2]要交住院押金了[3]结算手续复杂了[4]其他（请文字说明）F35住院看病后家里基本生活有没有严重困难？[1]有[2]没有F36慢性病现在家里有没有慢性病病人？[1]有人[2]无（若为[2]，跳到F48）F37是什么慢性病？（可多选）[1]高血压[2]糖尿病[3]肺结核[4]严重精神病F38是不是一直在治疗？[1]是[2]否F39今年治慢性病家里花费了多少钱？元F40若没有治疗，什么原因？（请文字说明）F41治疗慢性病的药是在哪儿拿的？（多选）[1]村卫生室[2]乡镇卫生院或县医院[3]药房自购（若为[1]或[2]，跳过F43）F42如果去药房自购，为什么不去卫生室或者医院？（请文字说明）F43现在慢性病政策有没有变化？[1]有[2]没有[3]不知道（若为[2]或[3]，跳过F45）F44如果有变化，有哪些变化？（请文字说明）F45家里有没有签约医生？[1]有[2]没有[3]不知道（若为[2]或[3]，跳过F47）F46今年以来，签约医生为您家提供了那些服务？[1]入户随访[2]健康教育、指导[3]用药监督[4]其他[5]未提供任何服务F47您所在的村有没有村卫生室？[1]有[2]没有（若为[2]，跳过F49-F50）F48得了小病、常见病是否去村卫生室看？[1]经常去[2]偶尔去[3]不去（若为[1]或[2]，跳过F50）F49若不去村卫生室，为什么？__（请文字说明）F50G.社会保障2021年家里几人有低保？人G12022年几人有低保？人（若G2大于G1，跳过G3）G2如果低保人数减少，是什么原因？（请文字说明）G3去年家里有几人参加了基本养老保险（新农保）？人G4今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？人（若G5大于G4，跳过G6）G5如果参加农村养老保险的人数减少，是什么原因？（请文字说明）G6家里人参加养老保险是政府代缴还是自己付费？[1]政府代缴[2]全部自己付费[3]政府补助一部分[4]其他（请文字说明）G7您家是不是特困（五保）户？[1]是[2]否G8二、政策落实情况H.产业帮扶政策您家有无长期在家的劳动力？[1]有[2]无（调问I部分）H1您家长期在家的劳动力是否有在本地发展产业或就业的意愿？[1]有[2]无（调问I部分）H22022年，您家参与发展了哪些产业？[1]种植业[2]养殖业[3]林果业[4]加工业[5]服务业[6]休闲农业、乡村旅游业[7]电子商务业[8]其他（请注明）[9]无（跳到I部分）H3您家参与上述产业发展的过程中，得到了哪些帮扶政策？（多选）[1]无[2]产业资金奖补[3]免费种苗畜禽、化肥等[4]托管经营[5]产前产中产后服务[6]资金入股分红[7]消费帮扶[8]其他（请文字说明）H4今年有没有因疫情影响，出现卖难问题？[1]有[2]无[3]不知道（如回答[2][3]，跳到H8）H5该问题至今有无得到解决？[1]有[2]无（跳到H8）H6是如何解决的？[1]政府帮忙代销[2]企业上门收购[3]自谋销路[4]其他（请说明）H7您家参与上述产业发展的收益情况如何？[1]有增收[2]盈亏持平[3]处于亏本状态H8本地是否有新型农业市场主体（如龙头企业，合作社、种养大户、家庭农场等）带动您家的产业发展？[1]有[2]无（跳到I部分）H9新型农业经营主体带动您家产业发展的方式是：（可多选）[1]股份合作[2]土地流转[3]订单帮扶[4]生产托管[5]资产租赁[6]就业务工[7]其他（请注明）H10在新型农业经营主体的带动下，您家是否获得增收？[1]是[2]否H11I（1）.就业帮扶政策指标2021年2022年家里有劳动能力的成员有几人__人__人家里常年（半年以上）务工有几人？__人__人其中：省外务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元省内县外务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元县内乡外务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元乡内务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元其中，从事护路员、保洁员等公益岗位有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元其中，在扶贫车间务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元您家共有几人次参加过就业培训？__人次__人次您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）__人__人今年您家中有几人享受过外出务工一次性交通补贴？__人__人I(2)雨露计划您家目前是否有孩子就读于中、高等职业教育院校（包含今年刚毕业的孩子）？[1]是，有__人[2]否（若为[2],跳到（I3）I1若是，您家今年春季是否获得了雨露计划教育补助？[1]是，每人每学期__元[2]否I2是否有今年刚毕业的孩子？[1]是，有__人[2]否(若为2，跳到J1)I3该孩子是否已实现就业？[1]是，有__人[2]否(若为2，跳到J1)I4若未实现全部就业，其原因是什么？[1]无就业意愿[2]正在寻找工作（如求职，备考）[3]找不到工作[4]其他（请文字说明）I5J.小额信贷2022年，您家是否有意愿借小额信贷？[1]是[2]否（若为[2]，跳到J5）J12022年，您家是否申请过小额信贷？[1]是[2]否（若为[2]，跳到J5）J2您2022年申请的小额信贷是否获得通过？[1]是[2]否（若为[1]，跳到J5）J3若借不到，原因是什么？[1]不符合借款条件[2]征信有问题[3]政府不给借[4]不知道[5]其他请文字说明J4原来借的扶贫小额信贷有没有还完？[1]到期的已还完[2]到期部分还款[3]到期还没有还[4]没借过（若为[4],跳到K1）J5您家申请的小额信贷用到哪里去了？（可多选）[1]发展产业[2]户贷企用[3]家庭消费支出[4]其他请文字说明J6三、重点工作K.防返贫监测（只对脱贫不稳定户进行调查，其他脱贫户跳过此项）家里出现了哪些问题后被纳入监测？（可多选）[1]住房不安全或有安全隐患[2]有义务教育阶段适龄少年儿童失学辍学[3]饮水安全无保障[4]基本医疗无保障[5]收入骤减[6]支出骤增[7]其他（请文字说明）K1上述问题最早是什么时候发生的？年月K2发生上述问题的原因是什么？（可多选）[1]因病[2]因学[3]因残[4]因自然灾害[5]因意外事故[6]因产业项目失败[7]因务工就业不稳[8]缺劳动力[9]其他（请文字说明）K3家里是什么时候纳入防返贫监测户的？年月K4是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？[1]自主申请[2]干部排查[3]直接通知[4]不清楚[5]其他（请文字说明）K5家里是否有政策明白卡？[1]有[2]没有（跳到K8）K6政策明白卡填写内容是否属实？[1]是[2]否K7有没有帮扶责任人？[1]有[2]没有K8今年以来为您家做了哪些贡献？[1]宣传政策[2]送慰问金、送慰问品[3]想办法、出点子[4]技术指导[5]落实政策[6]帮助解决实际困难[7]其他[8]未做任何事K9纳入防返贫监测后得到了什么帮扶措施？（可多选）[1]产业帮扶[2]就业帮扶[3]金融帮扶[4]公益岗位帮扶[5]住房安全保障[6]饮水安全保障[7]健康帮扶[8]义务教育保障[9]教育帮扶（雨露计划、助学贷款、助学金等）[10]兜底保障（低保、特困供养、临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）[11]其他（请文字说明）[12]未得到任何帮扶K10是什么时候开始享受帮扶措施的？年月K11家里出现的问题解决了没有，是什么时候解决的？年月[2]部分解决[3]还没有解决K12还没有解决，请说明具体原因（请文字说明）K13L.安置区的搬迁户（200人以上）(非搬迁户跳过此项）您家是否属于大中型安置区的搬迁户？[1]是[2]否（跳问M部分）L1现在家里收入的主要来源是什么？[1]外出务工[2]发展产业[3]其他（请文字说明）L2有几人在安置区附近的产业园工作？人L3家里是否有想就业但是没有找到工作的劳动力？[1]有[2]没有（跳问L6）L4对于暂时没有找到工作的劳动力，当地有没有提供相应的帮扶措施？[1]有[2]没有L5您迁出地的土地怎么处理的？[1]自己继续种[2]流转出去了[3]撂荒了[4]其他（请文字说明）L6社会治理安置区是否有社区居民委员会？[1]有[2]没有[3]不知道（若为[2]或[3]，跳到L10）L7您现在归安置区居委会管，还是迁出地村委会管？[1]居委会管[2]村委会管[3]两边都管，分什么事[4]两边都不管[5]其他（请文字说明）L8您是否可以在安置区办理户籍、低保等事项手续？[1]需要回迁出地办理[2]在安置区就能办理[3]两头都能办理[4]分什么事，要两头跑[5]其他（请文字说明）L9安置区是否有党组织？[1]有[2]没有[3]不知道L10您参加过本安置区的哪些活动？（多选）[1]移风易俗活动[2]好人好事评比[3]法治、德治宣传教育活动[4]其他（请文字说明）[5]以上都没有K10社会融入您的户籍是否迁到了搬迁点？[1]是[2]否（若为[1]，跳到L14）L11若否，有没有办理居住证？[1]有[2]没有[3]不需要办理L12安置住房是否办理了不动产登记（房产证）？[1]已办理，拿到房产证了[2]正在办理中[3]还没办理L13家里的孩子是否能与当地的孩子一样在附近学校就读？[1]是[2]否[3]没有孩子L14在附近的医院（诊所）看病，与当地居民相比费用上有无差别？[1]没有差别[2]费用略高[3]有优待优惠措施[4]不知道[5]其他（请文字说明）L15低保金是城镇标准还是农村标准？[1]城镇标准[2]农村标准[3]不知道L16特困（五保）补贴是城镇标准还是农村标准？[1]城镇标准[2]农村标准[3]不知道L17您家是否需要交纳水电费？[1]一直都不交[2]攻坚期内不用交，现在交[3]一直交，政府有补贴[4]一直交，政府没补贴[5]其他（请文字说明）L18您家是否需要交纳物业管理费？[1]一直都不交[2]攻坚期内不用交，现在交[3]一直交，政府有补贴[4]一直交，政府没补贴[5]其他（请文字说明）L19您家水电费、物业管理费要交纳多少钱元/年L20您认为搬过来之后，生产生活还存在哪方面的问题？（多选）[1]产业发展[2]务工就业[3]看病报销[4]孩子上学[5]安置点房屋质量[6]社区治理[7]其他____（请文字说明）L21四、收入及结构变化M.家庭收入登记与核实收入项目2021年收入（系统匹配）调查2021年收入结构（2020.10-2021.9）调查2021年收入结构（2021.10-2021.12）调查2022年1-9月收入结构经营性收入（元）经营性收入____元经营性收入____元经营性收入____元经营性支出（元）经营性支出____元经营性支出____元经营性支出____元工资性收入（元）工资性收入____元工资性收入____元工资性收入____元财产性收入（元）土地流转____元土地流转____元土地流转____元入股分红____元（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）入股分红____元（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）入股分红____元（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）光伏收益____元光伏收益____元光伏收益____元其他____元其他____元其他____元转移性收入（元）低保金____元低保金____元低保金____元特困供养金（五保）____元特困供养金（五保）____元特困供养金（五保）____元养老保险金及高龄补贴____元养老保险金及高龄补贴____元养老保险金及高龄补贴____元残疾人补贴____元残疾人补贴____元残疾人补贴____元生产类补贴（种粮补贴、农机具补贴等）、退耕还林补贴、其他生态补偿金（退牧还草、退田还湖补贴等）共____元生产类补贴（种粮补贴、农机具补贴等）、退耕还林补贴、其他生态补偿金（退牧还草、退田还湖补贴等）共____元生产类补贴（种粮补贴、农机具补贴等）、退耕还林补贴、其他生态补偿金（退牧还草、退田还湖补贴等）共____元其他____元其他____元其他____元家庭纯收入合计（元）____元____元____元家庭人均纯收入（元）____元____元____元N.驻村帮扶与基层组织目前，您所在的村有没有驻村工作队？[1]有[2]没有[3]不知道（若为[2]，跳过N2-N6）N1据您了解，今年驻村工作队有没有轮换？[1]没有，还是原来的那些队员[2]全部都轮换了新队员[3]轮换了一部分队员[4]不知道N2今年，驻村工作队有没有来过家里？[1]来过[2]没有来过N3在村里是否经常能看到驻村工作队员？[1]经常见到[2]偶尔见到[3]基本上见不到N4村里的事情驻村工作队参与的多不多？[1]都参与[2]参与的比较多[3]很少参与[4]基本不管[5]不知道N5您觉得驻村工作队对村里的作用大不大？[1]大[2]较大[3]一般[4]不大[5]不知道N6您是否认识村两委成员？[1]很熟悉[2]知道[3]不熟悉N7您觉得现在的村两委作风能力怎么样？[1]好[2]较好[3]一般[4]较差[5]不知道N8O.乡村建设您家是否进行了户厕改造[1]是[2]否（跳问O4）O1您对您家户厕改造的满意度？满意（跳问O4）[2]不好说[3]不满意O2若不满意，原因是什么？请文字说明：O3您对你们村公厕环境卫生和管护是否满意？[1]满意[2]不好说[3]不满意O4您家如何处理日常生活垃圾？[1]随意丢弃[2]焚烧或填埋处理[3]放到垃圾箱，由村里统一收运[4]其他（文字说明）O5在您看来村里的垃圾转运是否及时？[1]是（调查员核实村级垃圾转运周期）[2]否O6据您所知，村里是否存在公共区域垃圾暴露且清理不及时的现象？[1]是（调查员实地查看是否存在此现象）[2]否O7您对你们村保洁员工作是否满意？[1]满意[2]不好说[3]不满意O8您家如何处理日常生活污水？[1]随意排放[2]通过村污水管网排放至农田或河流[3]统一收集到村污水处理站集中处理[4]其他（文字说明）O9据您所知，