评估调查问卷（边缘易致贫户、突发严重困难户）

调查问卷（边缘易致贫户、突发严重困难户）A1.抽样调查地点：市县乡（镇）行政村（社区）A2.调研点类型：:[1]脱贫村[2]安置点[3]其他村A3.是否易地微迁户：[1]是[2]否（若为[2]，跳过L1-L22)A4.调查户类型：[1]边缘易致贫户[2]突发严重困难户A5.被调查户姓名：与户主关系:(本人、配偶、子女、父母）联系电话：A6.调查开始时间：月日时分调查结束时间：月日时分B．户主基本情况户主姓名B1户主性别[1]男[2]女B2户主民族B3户主文化程度[1]文盲或半文盲[2]小学[3]初中[4]高中[5]大专[6]本科及以上B4户主身份证号码18位B5家庭联系电话B6C.家庭基本情况2022年家庭人口情况家庭户籍人口数人（C1-C8取值范围均为0-30）C1共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）人C2其中，60周岁及以上人数人C3劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）人C4丧失劳动能力人数（16到60周岁，因病因残丧失劳动力）人C5义务教育阶段人口数（6-15周岁）人（若为0，跳过E9-E12）C6学前教育阶段人口数（3-5周岁）人C7残疾（含精神病）人数人C8一、巩固脱贫成果情况D.“两不愁”情况现在吃饭穿衣还有没有问题？[1]没有[2]有问题（若为[1]跳过D2）D1若有问题，是什么情况？[1]平常家里吃不饱（查看农户厨房、储粮等拍照记录）[2]因吃不起很少吃或从来不吃肉类、蛋类、奶制品、豆制品等[3]无应季的衣服、被子、鞋等（如果衣服主要靠社会捐赠的视为无应季衣服）[4]其他（请文字说明）D2安全饮水家庭饮用水来源[1]自来水[2]山泉水[3]井水[4]沟塘河等地表水[5]窖水[6]其他D3日常饮水安全有没有问题？[1]没有问题（若为[1]，跳过D5-D6）[2]水平不高[3]有问题D4若为自来水，问题是什么？[1]后期设备管护不到位，无法使用或经常出现问题（冻管、堵管、爆管等）[2]水源不稳定，经常断水[3]水质较差，不干净[4]其他（请文字说明）D5若为其它水源，问题是什么？[1]取水不方便。取水往返时间超过分钟[2]经常性断水。最长一次断水时间超过天[3]水量不大。每天人均只有升[4]有杂质、异色、异味，水质不好。饮用后【①有/②无】不良反应？[5]其他（请文字说明）D6出现以上饮水安全问题，您家有没有上报？[1]有[2]没有D7安全饮水上报后，有没有人到您家排查过饮水安全问题？[1]有[2]没有D8排查后是否帮助解决了饮水安全问题？[1]是[2]否D9今年旱情期间，当地政府是否到您家排查过饮水安全问题？[1]是，有次[2]否D10E.应对疫情灾情情况疫情影响去年以来，家里是否有因为疫情而返乡的务工人员？有人没有（若为[2]，跳到E6）E1返乡后，是否接受过政府提供的再就业帮助？[1]是[2]否E2家中返乡人员是否实现再就业？实现就业人均未就业E3若有人未在就业，原因是什么？[1]找不到合适岗位[2]丧失劳动能力[3]其他（请说明）E4若未再就业，是否有就业意愿？[1]有就业意愿人[2]都没有就业意愿E5灾情影响今年以来，您家是否遭受过灾情？[1]是，遭遇了灾情（请文字说明）[2]否（若为[2]，跳过E7-E8）E6受灾后是否接受过政府提供的救助帮扶？[1]是[2]否E7目前，家里生产生活是否正面临着严重困难？[1]是[2]否E8F.“三保障”情况住房安全现[1]有[2]没有（若为[2]，跳到F5）[3]不知道F1若做过鉴定，等级是什么？[1]A级[2]B级[3]C级[4]D级F2若为C、D级危房，是否完成了危房改造？[1]已完成[2]正在进行中[3]未改造F3若为D级危房改造后，是否拆除了原有危房？[1]是[2]否F4现在房子是否安全？[1]是（若为[1]跳过F6-F11）[2]否F5若不安全，是什么问题？（可多选）（选择各选项均需拍照取证）[1]无主梁/主梁断裂[2]无柱/承重柱断裂/倾斜[3]承重墙体严重开裂[4]屋顶局部坍陷[5]地基局部大幅度沉降，房屋倾斜[6]临时简易房[7]其他（请文字说明）F6若不安全，有没有上报？[1]有[2]没有（若为[2]跳过F8-F9）F7是什么时候上报的？年月F8上报后有没有人来您家检查？[1]有[2]没有（若为[2]跳过F10）F9检查后是否帮助您解决了问题？[1]是[2]否F10今年以来，当地政府是否到您家排查过住房安全问题？[1]是，有次[2]否F11义务教育您家目前有没有义务教育阶段的孩子？（年龄范围，一般为6到15周岁）[1]有，小学人；初中人[2]没有（跳到F20）F12今年以来，当地政府有没有到您家摸排过孩子的上学情况？[1]有[2]没有F13今年以来，有没有孩子辍学？[1]有[2]没有（若为[2]，跳过F15-F17）F14对非身体原因辍学，当地政府有没有劝返复学？[1]有[2]没有F15现在都上学了吗？[1]上学了（若为[1]，跳过F17）[2]没有F16还没有上学，主要是什么原因？（单选）[1]负担不起[2]学习困难/厌学[3]认为上学没用[4]学校太远，上学不便[5]其它（请文字说明）F172022年您家是否有孩子接受了政府提供的生活补助？是，小学人；初中人[2]否（若为[2]，跳过F20）F18若有孩子接收政府资助，今年按什么标准发的钱？[1]小学，每学期元/人[2]初中，每学期元/人F19您家目前有没有在异地求学的家庭成员？[1]有[2]没有（跳到F22）F20本地县级教育部门是否向孩子就学所在县（市、区）教育部门协调过教育资助政策落实情况？[1]有[2]没有F21基本医疗2022年家里人是否都有城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？[1]是[2]否（若为[1]，跳到F23）F22如果没有全部参保，您家有几人没有参加城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？人F23为什么有人没有参保？[1]没钱交保费[2]补贴等政策取消或减少后，不愿交[3]身体好，认为没必要交[4]不知道要交[5]其他（请文字说明）F24现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴？（单选）[1]全部补贴[2]部分补贴，每人元[3]没有补贴[4]不知道F252022年，您的家人是否有人在本县（市区）医院接受住院治疗？[1]有[2]没有（若为[2]，跳到F30）F262022年，您的家人在本县（市区）医院接受住院治疗时，是否“一站式结算”医药费？[1]是[2]否F272022年，您的家人在本县（市区）住院治疗花了多少钱？元F282022年，您家人在本县（市区）住院合规内报销比例是多少？元F29重病大病2022年，家里有没有患重病大病的人？[1]有人[2]无（若为[2]，跳到F37）F302022年，家中重大疾病患者是否接受过住院治疗？都去过（跳到F32）[2]有人没去[3]都没去（跳过F33-F36）F31若有人没有去住院治疗，是什么原因？（请文字说明）F32住院治疗家庭花了大约多少钱？合规报销比例？花费元，报销比例F33现在重病大病住院治疗政策有没有变化？[1]有[2]无[3]不知道（若为[2]或[3]，跳过F35）F34基本医疗如果有变化，有哪些变化？[1]报销比例降低了[2]要交住院押金了[3]结算手续复杂了[4]其他（请文字说明）F35住院看病后家里基本生活有没有严重困难？[1]有[2]没有F36特殊慢性病现在家里有没有慢性病病人？[1]有人[2]无（若为[2]，跳到F48）F37是什么慢性病？[1]高血压[2]糖尿病[3]肺结核[4]严重精神病[5]其他（请文字说明）F38是不是一直在治疗？[1]是[2]否F39今年治慢性病家里花费了多少钱？元F40若没有治疗，什么原因？没有钱买[2]拿药不方便[3]其他（请文字说明）F41治疗慢性病的药是在哪儿拿的？[1]村卫生室[2]乡镇卫生院或县医院[3]药房自购（若为[1]或[2]，跳过F30）F42如果去药房自购，为什么不去卫生室或者医院？（请文字说明）F43现在慢性病政策有没有变化？[1]有[2]没有[3]不知道（若为[2]或[3]，跳过F45）F44如果有变化，有哪些变化？（请文字说明）F45家里有没有签约医生？[1]有[2]没有[3]不知道（若为[2]或[3]，跳过F47）F46今年以来，签约医生为您家提供了那些服务？[1]入户随访[2]健康教育、指导[3]用药监督[4]其他[5]未提供任何服务F47您所在的村有没有村卫生室？[1]有[2]没有（若为[2]，跳过F49-F50）F48得了小病、常见病是否去村卫生室看？[1]经常去[2]偶尔去[3]不去（若为[1]或[2]，跳过F50）F49若不去村卫生室，为什么？（请文字说明）F50G.社会保障2021年家里几人有低保？人G12022年几人有低保？_人（若G2大于G1，跳过G3）G2如果低保人数减少，是什么原因？（请文字说明）G3去年家里有几人参加了基本养老保险（新农保）？_人G4今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？_人（若G5大于G4，跳过G6）G5如果参加农村养老保险的人数减少，是什么原因？_（请文字说明）G6家里人参加养老保险是政府代缴还是自己付费？[1]政府代缴[2]全部自己付费[3]政府补助一部分[4]其他（请文字说明）G7您家是不是特困（五保）户？[1]是[2]否G8二、政策落实情况H.产业帮扶政策您家有无长期在家的劳动力？[1]有[2]无（调问I部分）H1您家长期在家的劳动力是否有在本地发展产业或就业的意愿？[1]有[2]无（调问I部分）H22022年，您家参与发展了哪些产业？[1]种植业[2]养殖业[3]林果业[4]加工业[5]服务业[6]休闲农业、乡村旅游业[7]电子商务业[8]其他（请注明）[9]无（跳到I部分）H3您家参与上述产业发展的过程中，得到了哪些帮扶政策？[1]无[2]产业资金奖补[3]免费种苗畜禽、化肥等[4]托管经营[5]产前产中产后服务[6]资金入股分红[7]消费帮扶[8]其他（请文字说明）H4今年有没有出现卖难问题？[1]有[2]无[3]不知道（如回答[2]、[3]，跳到H8）H5该问题至今有无得到解决？[1]有[2]无（跳到H8）H6是如何解决的？[1]政府帮忙代销[2]企业上门收购[3]自谋销路[4]其他（请说明）H7您家参与上述产业发展的收益情况如何？[1]有增收[2]盈亏持平[3]处于亏本状态H8本地是否有新型农业市场主体（如龙头企业，合作社、种养大户、家庭农场等）带动您家的产业发展？[1]有[2]无（跳到I部分）H9新型农业经营主体带动您家产业发展的方式是：（可多选）[1]股份合作[2]土地流转[3]订单帮扶[4]生产托管[5]资产租赁[6]就业务工[7]其他（请注明）H10在新型农业经营主体的带动下，您家是否有了更多的收益？[1]是[2]否H11I.就业帮扶政策指标2021年2022年家里有劳动能力的成员有几人__人__人家里常年（半年以上）务工有几人？__人__人省外务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元省内县外务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元县内乡外务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元乡内务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元其中，从事护路员、保洁员等公益岗位有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元其中，在帮扶车间务工有多少人？__人__人人均务工时间（多少个月）？__月__月月平均工资多少钱？__元__元您家共有几人次参加过就业培训？__人次__人次您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）__人__人今年您家中有几人享受过外出务工一次性交通补贴？__人__人J.小额信贷2022年，您家是否有意愿借小额信贷？[1]是[2]否（若为[2]，跳过J5）J12022年，您家是否申请过小额信贷？[1]是[2]否（若为[2]，跳过J5）J2您2022年申请的小额信贷是否获得通过？[1]是[2]否（若为[1]，跳过J5）J3若借不到，原因是什么？[1]不符合借款条件[2]征信有问题[3]政府不给借[4]不知道[5]其他请文字说明J4原来借的扶贫小额信贷有没有还完？[1]到期的已还完[2]到期部分还款[3]到期还没有还[4]没借过（若为[4]，跳到K1）J5您家申请的小额信贷用到哪里去了？[1]发展产业[2]户贷企用[3]家庭消费支出[4]其他请文字说明J6三、重点工作落实情况K.防返贫监测家里出现了哪些问题后被纳入监测？（可多选）[1]住房不安全或有安全隐患[2]有义务教育阶段适龄少年儿童失学辍学[3]饮水安全无保障[4]基本医疗无保障[5]收入骤减[6]支出骤增[7]其他（请文字说明）K1上述问题最早是什么时候发生的？年月K2发生上述问题的原因是什么？（可多选）[1]因病[2]因学[3]因残[4]因自然灾害[5]因意外事故[6]因产业项目失败[7]因务工就业不稳[8]缺劳动力[9]其他（请文字说明）K3家里是什么时候纳入防返贫监测户的？年月K4是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？[1]自主申请[2]干部排查[3]直接通知[4]不清楚[5]其他（请文字说明）K5家里是否有政策明白卡？[1]有[2]没有（跳到K8）K6政策明白卡填写内容是否属实？[1]是[2]没否K7有没有帮扶责任人？[1]有[2]没有（若为[2]，跳到K10）K8今年以来为您家做了哪些贡献？[1]宣传政策[2]送慰问金、送慰问品[3]想办法、出点子[4]技术指导[5]落实政策[6]帮助解决实际困难[7]其他[8]未做任何事K9纳入防返贫监测后得到了什么帮扶措施？（可多选）[1]产业帮扶[2]就业帮扶[3]金融帮扶[4]公益岗位帮扶[5]住房安全保障[6]饮水安全保障[7]健康帮扶[8]义务教育保障[9]教育帮扶（雨露计划、助学贷款、助学金等）[10]兜底保障（低保、特困供养、临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）[11]其他（请文字说明）[12]未得到任何帮扶K10是什么时候开始享受帮扶措施的？年月K11家里出现的问题解决了没有，是什么时候解决的？已经解决，解决时间：年月[2]部分解决[3]还没有开始解决K12还没有解决，请说明具体原因（请文字说明）K13四、收入及结构变化M.家庭收入登记与核实收入项目2021年收入（系统匹配）调查2021年收入结构（2020.10-2021.9）调查2021年收入结构（2021.10-2021.12）调查2022年1-9月收入结构经营性收入（元）经营性收入元经营性收入元经营性收入元经营性支出（元）经营性支出元经营性支出元经营性支出元工资性收入（元）工资性收入元工资性收入元工资性收入元财产性收入（元）土地流转元土地流转元土地流转元入股分红元（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）入股分红元（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）入股分红元（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）光伏收益元光伏收益元光伏收益元其他元其他元其他元转移性收入（元）低保金元低保金____元低保金元特困供养金（五保）元特困供养金（五保）元特困供养金（五保）元养老保险金及高龄补贴____元养老保险金及高龄补贴____元养老保险金及高龄补贴元残疾人补贴元残疾人补贴元残疾人补贴元生产类补贴（种粮补贴、农机具补贴等）、退耕还林补贴、其他生态补偿金（退牧还草、退田还湖补贴等）共元生产类补贴（种粮补贴、农机具补贴等）、退耕还林补贴、其他生态补偿金（退牧还草、退田还湖补贴等）共元生产类补贴（种粮补贴、农机具补贴等）、退耕还林补贴、其他生态补偿金（退牧还草、退田还湖补贴等）共____元其他元其他元其他元家庭纯收入合计（元）元元元家庭人均纯收入（元）元元元N.驻村帮扶与基层组织目前，您所在的村有没有驻村工作队？[1]有[2]没有[3]不知道（若为[2]，跳过N2-N6）N1据您了解，今年驻村工作队有没有轮换？[1]没有，还是原来的那些队员[2]全部都轮换了新队员[3]轮换了一部分队员[4]不知道N2今年，驻村工作队有没有来过家里？[1]来过[2]没有来过N3在村里是否经常能看到驻村工作队员？[1]经常见到[2]偶尔见到[3]基本上见不到N4村里的事情驻村工作队参与的多不多？[1]都参与[2]参与的比较多[3]很少参与[4]基本不管[5]不知道N5您觉得驻村工作队对村里的作用大不大？[1]大[2]较大[3]一般[4]不大[5]不知道N6您是否认识村两委成员？[1]很熟悉[2]知道[3]不熟悉N7您觉得现在的村两委作风能力怎么样？[1]好[2]较好[3]一般[4]较差[5]不知道N8O.乡村建设您家是否进行了户厕改造[1]是[2]否（跳问O4）O1您对您家户厕改造的满意度？满意（跳问O4）[2]不好说[3]不满意O2若不满意，原因是什么？请文字说明：O3您对你们村公厕环境卫生和管护是否满意？[1]满意[2]不好说[3]不满意O4您家如何处理日常生活垃圾？[1]随意丢弃[2]焚烧或填埋处理[3]放到垃圾箱，由村里统一收运[4]其他（文字说明）O5在您看来村里的垃圾转运是否及时？[1]是（调查员核实村级垃圾转运周期）[2]否O6据您所知，村里是否存在公共区域垃圾暴露且清理不及时的现象？[1]是（调查员实地查看是否存在此现象）[2]否O7您对你们村保洁员工作是否满意？[1]满意[2]不好说[3]不满意O8您家如何处理日常生活污水？[1]随意排放[2]通过村污水管网排放至农田或河流[3]统一收集到村污水处理站集中处理[4]其他（文字说明）O9据您所知，村里是否存在生活污水随意排放导致的环境污染现象？[1]是（调查员根据被访者回答实地查看）[2]否O10您对