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丘北县人民医院手术分级再授权申请表科室:姓名性别出生年月进院时间学位取得职称时间职称取得学位时间目前已授权手术级别:□未授权□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级申请授权手术级别:□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级本人手术能力自评:备注:填写《完成准入规定手术情况汇总表》附后申请人签字:申请日期:科室意见:科主任签字:年月日医疗技术管理委员会评估意见:委员会主任签名:评估日期:分管院长审批意见:同意授权手术级别:□不具备手术能力□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级分管院长签名:医院盖章:审批日期:手术完成情况汇总表科室:手术名称指标数完成数病案号本人声明上述信息准确、真实。申请人签字:申请日期:
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