流行性乙型脑炎5

流行性乙型脑炎

EpidemicEncephalitisB

大连医科大学第二临床学院传染病教研室

一、概述（Definition）

流行性乙型脑炎简称乙脑，亦称日本脑炎,是由乙脑病毒引起的、以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊虫传播，主要分布在亚洲,多在夏秋季流行。

临床特点：

以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%～50%，可留有后遗症。

二、病原学（Etiology）

1.乙脑病毒为嗜神经病毒，属虫媒病毒乙组的黄病毒科、黄病毒属。可在鸡胚、猴肾及Hela等细胞中生长。

2.病毒呈球形，直径15～22nm(40～50nm)，核心为核心蛋白和单股正链RNA，被外膜包裹。

二、病原学

3.外膜包括膜蛋白M和外膜蛋白E，在病毒表面具有血凝素活性刺突（由糖蛋白组成），能凝集雏鸡、鸽、鹅红细胞。

二、病原学

4.病毒的抵抗力不强，不耐热，56℃30min可灭活，对各种常用消毒剂都很敏感，但耐低温和干燥。

二、病原学

5.病毒的抗原性较稳定。人与动物感染病毒后，不论发病或隐性感染，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体、血凝抑制抗体，有助于临床诊断和流行病学调查之用。

三、流行病学（Epidemiology）

（一）传染源：乙脑是自然疫源性疾病，人和动物（包括家畜和家禽）是本病的传染源。但人感染后病毒血症期短，且血中病毒数量较少，故人不是主要传染源。感染的动物，特别是猪，为本病主要传染源。在人群流行前，检查猪的感染率，就可预测当年本病的流行强度。

三、流行病学

（二）传播途径：通过蚊虫叮咬而传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，而以三带喙库蚊是主要传播媒介。蚊感染后并不发病，但可带毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊→动物→蚊的不断循环。

三、流行病学

（三）人群易感性：人普遍易感，感染后多数呈隐性感染，病人与隐性感染者之比为1：300～2000。感染后可获得较持久的免疫力，故患病者大多为10岁以下儿童，尤以2～6岁儿童发病率最高。近年由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，故成人和老年人的发病率相对增高。

三、流行病学

（四）流行特征：

1.地区性：乙脑流行于亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。

2.季节性：在热带地区（如印度、马来西亚），本病全年均可发生，而温带和亚热带则本病流行80%～90%集中在7、8、9三个月。

3.人群分布：本病集中暴发少，呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病。四、发病机制与病理解剖

（一）发病机制（pathogenesis）

人被带病毒的蚊虫叮咬病毒进入人体单核-巨噬细胞内繁殖进入血流病毒血症。病毒若无侵入中枢神经系统则呈隐性感染或轻型病例。仅在少数情况下，当机体防御功能减弱，病毒血脑屏障中枢神经系统而发生脑炎。

有报道注射百日咳菌苗后，或原有脑囊虫病或癫痫等，可降低血脑屏障功能，促使乙脑发生。

四、发病机制与病理解剖

病毒性脑炎的发病机制:

1.病毒对神经组织的直接侵袭有关，导致神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。免疫电镜检查在神经原的胞膜及神经纤维上发现病毒抗原存在。

四、发病机制与病理解剖

病毒性脑炎的发病机制

2.与免疫损伤有关，当机体特异性IgM与病毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉积，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，导致脑组织损伤和坏死，以及血管壁破坏，产生附壁血栓和大量炎性细胞渗出血管壁，形成血管套。

四、发病机制与病理解剖

（二）病理解剖（pathology）：乙脑的病变范围较广，可累及脑及脊髓，但以大脑皮质、间脑和中脑最为严重。部位越低，病变越轻。

1.神经细胞病变：神经细胞变性、肿胀及坏死，尼氏小体消失，核可溶解，细胞内出现空泡，严重时可形成粟粒或米粒大小的坏死软化灶。

四、发病机制与病理解剖

病理解剖

2.细胞浸润和胶质细胞增生：脑实质中有淋巴细胞和大单核细胞浸润，聚集在血管周围，形成“血管套”。胶质细胞增生,聚集成群，形成胶质小结，多位于小血管旁或坏死的神经细胞附近。小胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞，称“嗜神经细胞现象”。

四、发病机制与病理解剖

病理解剖

3.血管病变：脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形成脑水肿。血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁血栓，形成栓塞。

五、临床表现

（Clinicalmanifestations）

潜伏期4～21d，一般为10～14d。典型分为4期：

（一）初期：起病急，体温在1～2d内高达39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈强直及抽搐，病程1～3d，为病毒血症期。

五、临床表现

（二）极期：病程4～10d，初期症状逐渐加重，主要表现为脑实质受损症状。表现如下

1、高热体温高达40℃以上，持续7～10d，发热越高，热程越长，则病情越重。

2、意识障碍多发生于病程3～8d，程度不同，有嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越早、越深、时间越长，病情越重。

五、临床表现

3、惊厥或抽搐发生率40%～60%，可由于高热、脑实质炎症及脑水肿所致。多于病程第2～5d，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，可为单肢或双肢，重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，可伴有意识障碍。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。

五、临床表现

4、呼吸衰竭主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重症患者，亦可有外周性呼吸衰竭及混合性呼吸衰竭。

五、临床表现

中枢性呼吸衰竭的原因

1）脑实质炎症，尤其是延脑呼吸中枢病变；

2）脑水肿；

3）颅内高压；

4）脑疝；

5）低血钠脑病。

五、临床表现

中枢性呼吸衰竭的临床表现

呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅等，如出现脑疝，常见有颞叶钩回疝（压迫中脑）及枕骨大孔疝（压迫延脑）。

五、临床表现

脑疝临床表现

1)中枢性呼吸衰竭。

2)面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续抽搐，肌张力增强，脉搏慢，高热。

3)昏迷加重或烦躁不安。

4)瞳孔忽大忽小，对光反射迟钝。五、临床表现

外周性呼吸衰竭的原因

1）脊髓病变致呼吸肌麻痹

2）呼吸道痰阻、蛔虫阻塞喉部

3）并发肺部感染等

五、临床表现

外周性呼吸衰竭的临床表现

呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。

混合型指中枢及外周呼吸衰竭同时存在。

五、临床表现

高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的三个严重症状，尤其呼吸衰竭常为致死主要原因。

五、临床表现

5、神经系统症状和体征：乙脑的神经系统症状多在病程10d内出现，是乙脑病人最危险时期，第2周后少见新的神经症状。常有浅反射减弱或消失，膝、跟腱等深反射先亢进后消失。巴氏征等可呈阳性，出现脑膜刺激征。深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹,与植物神经受累有关。昏迷时，除浅反射消失外，可有肢体强制性偏瘫或全瘫，伴肌张力增高。此外，乙脑因病变损害部位不同，其表现的神经症状亦不同。

五、临床表现6.循环衰竭：少见，表现为休克、低血压和胃肠道出血，常同时有呼吸衰竭，产生原因与脑部病变有关。

五、临床表现

(三)恢复期：极期过后，体温逐渐下降，神经精神症状逐日好转，一般于2周左右可完全恢复。但重症病人可有迟钝、痴呆、失语、多汗、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强制性瘫痪或扭转痉挛等恢复期症状。经积极治疗后大多病人于6个月内恢复。

五、临床表现

（四）后遗症期：约5%～20%重症病人在发病半年后仍有神经精神症状，称后遗症。其中以失语、瘫痪、扭转痉挛和精神失常较为常见。经积极治疗后，多渐可恢复。癫痫后遗症可持续终生。

五、临床表现

临床类型

1.轻型：发热在38～39℃，神志清楚，无抽搐，轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显。病程5～7d。

2.普通型：发热在39～40℃，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程约7～10d，多无恢复期症状。

五、临床表现

临床类型

3.重型：发热在40℃以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。该型在流行早期较多见。

五、临床表现

临床类型

4.极重型（暴发型）：起病急骤，体温于1～2d内升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常留有后遗症。

六、并发症（Complication）

1.支气管肺炎最常见，发生率约为10%，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。

2.肺不张

3.败血症

4.尿路感染

5.褥疮

6.重型病人警惕应激性溃疡致上消化道大出血

七、诊断（Diagnosis）

(一)流行病学资料：明显的季节性（夏秋季），10岁以下儿童多见，蚊虫叮咬史。

(二)临床表现：包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。

七、诊断

(三)实验室检查：

1.血象：WBC10～20×109/L，N80%以上，E减少。

2.CSF:压力增高，外观无色透明或微混，WBC多在50～500×106/L，个别可高达1000×106/L以上，分类早期以N稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例病初脑脊液检查正常。

七、诊断

实验室检查

3．血清学检查

1）补体结合试验:补体结合抗体属特异性IgG抗体，出现较迟，常于病程第3～4周出现，无早期诊断价值，一般用作回顾性诊断。因抗体效价5个月后明显下降，持续时间不长，亦可用于当年隐性感染率的流行病学调查。单份血清1：4为阳性，双份血清抗体效价增高4倍为阳性。

七、诊断

实验室检查

2）血凝抑制试验:抗体出现较早，于第2周效价达高峰，持续时间长，阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于诊断和流行病学调查，但可出现假阳性，临床诊断需双份血清效价4倍增高才有意义。

七、诊断

实验室检查

3）中和试验:特异性较高，抗体出现较迟，于2个月时效价最高，可持续5～15年。方法复杂，仅用于人群免疫水平的流行病学调查，不用作诊断。

七、诊断

实验室检查

4）特异性IgM抗体测定:特异性IgM抗体一般在病后3～4d即可出现，CSF中最早在病程第2d测到，2周达到高峰，可作早期诊断。轻、中型乙脑病人血清中检出率达95.4%，而重型和极重型病人检出率较低。

4.病毒分离：病程第1周死亡病例的脑组织中可分离到病毒。

八、鉴别诊断

（Differentialdiagnosis）

1．中毒性菌痢：起病较乙脑更急，24h内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常，便检可见大量红、白及脓细胞。

2．结核性脑膜炎：无季节性。起病缓慢，病程长，以脑膜刺激征为主。常有结核病史。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高明显，涂片和培养可检出结核菌。X片及眼底检查，可能发现结核病灶。

八、鉴别诊断

3．化脓性脑膜炎：脑膜炎球菌所致者，多发生在冬季，皮肤粘膜常出现淤点，昏迷出现多在发病1～2d内。其他化脓菌所致者多可找到原发灶。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变。

4．其他病毒性脑膜炎：可由单纯疱疹病毒（多为I型）、柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、其他疱疹病毒等引起。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。

九、治疗（Treatment）

目前尚无特效的抗病毒药物，早期可试用利巴韦林、干扰素等药物。应积极采用对症措施和护理。重点处理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状，可降低病死率和防止后遗症的发生。

大部分患者预后较好，少数重者病死率20%以上，常因呼吸衰竭所致。

九、治疗

(一)一般治疗：病人应住院隔离，病室应有防蚊和降温设备，控制室温在30℃以下。昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、侧卧、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。注意保护角膜。昏迷抽搐病人应设床栏以防坠床，并防止舌头被咬伤。注意水、电解质平衡。输液量不宜过多，以防止脑水肿。昏迷者予鼻饲。

九、治疗

(二)对症治疗：高热、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三大主要症状，且可互为因果，形成恶性循环。高热增加耗氧量，加重脑水肿和神经细胞损伤，从而使抽搐加重，而抽搐又加重缺氧，致呼吸衰竭和加重脑部病变，体温升高。必须及时给予处理。

九、治疗

对症治疗

1.高热：采用物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使肛温控制在38℃左右，包括冰敷颈、枕部和体表大血管部位（腋下、颈部及腹部沟等）、酒精擦浴，冷盐水灌肠等。幼儿或年老体弱者可用50%安乃近滴鼻，防止用过量退热药物致大量出汗而引起虚脱。高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪各0.3～0.5mg/kg/次，每4～6h一次，配合物理降温。疗程约3～5d用药过程要注意呼吸道通畅。

九、治疗

对症治疗

2．惊厥或抽搐：去除病因及镇静止痉。

**脑水肿所致者以脱水为主，可用20%甘露醇静脉滴注或推注（20～30min内），每次1～2g/kg，根据病情每4～6小时重复应用，同时可合用肾上腺皮质激素、速尿、50%高渗糖注射，以减低血管通透性，防止脑水肿和脱水剂用后的反跳。

**呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。九、治疗

对症治疗

**高热所致者则以降温为主。

**脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。常用镇静剂有：首选安定，或水合氯醛鼻饲或灌肠。必要时可用阿米妥钠，稀释后肌注或缓慢静注，该药作用快而强，排泄亦快，但有抑制呼吸中枢的副作用，故慎用。也可用亚冬眠疗法。九、治疗

对症治疗

3．呼吸衰竭：针对病因给予及时治疗

**保持呼吸道通畅：吸痰和加强翻身引流等，若痰液粘稠可雾化吸入α-糜蛋白5mg（小儿0.1mg/kg），伴有支气管痉挛可用异丙肾上腺素雾化吸入。并适当用抗菌药物防