压疮(伤口)专科护理单

压疮（伤口）专科护理单：病历书写规范临床经验压疮（伤口）专科护理单护理目标：疾病因素：感觉或运动障碍、潮湿、营养不良、心功能不全、休克、高龄、消瘦、水肿等生活自理能力不足缺乏自我护理概念评估时机：压疮风险护理单急性患者：入院时进行评估此后每48小时评估一次病情变化随时评估长期护理患者：入院时进行评估第一个四周内每周评估一次之后每月评估一次病情变化随时评估患者有压疮时评估压疮护理单书写说明：护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名压疮风险护理单书写说明：

请在适当档目画“√”评估结果说明：

Norton量表评分①中度危险（10-14分）②高度危险（8-10分）③极度危险（8分以下）Norton量表评分说明：身体状况营养：Norton量表评分说明：精神状况Norton量表评分说明：活动能力Norton量表评分说明：移动能力Norton量表评分说明：失禁压疮风险护理单使用：责任护士填写Norton压疮风险护理单，定期对病人进行评估高危压疮病人评估流程高危压疮病人入院评分低于14分做好防压疮护理措施报告上级护士核查报告护士长报告伤口小组分管人员压疮风险护理单示范压疮护理单使用：

压疮部位：直接在人体图中注明，用文字简要描述压疮部位：

直接在人体图中注明，并用文字简要描述相关知识：压疮的分期Ⅰ期：血流受阻，皮肤依然完整出现指压后放松不会变白的红印Ⅱ期：累及真皮层但未穿透可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感Ⅲ期：

表皮及真皮完全受损涉及皮下组织，出现较深的凹洞伤口基部无痛感Ⅳ期：损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉，甚至到达骨头不可分期阶段：

失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期仰卧位时压力显示：

脚后跟骶尾骨肩背部或枕部45

mmHg60mmHg

30

mmHg30

mmHg脚踝肩/肩胛

侧卧位时压力显示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨头压疮的测量：测量工具1.直尺——测长宽2.无菌棉签、探针——测深度、潜行3.消毒过的透明X光片、测量格纸——测形状、面积压疮的大小：

身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长×宽×深单位统一用厘米（cm)表示。8cm（长）10cm（宽）13cm（最长）宽（横轴）长（纵轴）伤口的潜行深度：

用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为12点，脚部为6点

操作流程

清洗伤口把一根无菌长棉签（或探针）垂直放入伤口最深处在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到标示处的长度就是伤口的深度右臀3～6点间有一2cm潜行压疮表面积的测量清洗伤口将消毒过的透明X光片（或测量格纸）覆盖在伤口表面用油性笔沿伤口边缘，在X光片（或测量格纸）上画出伤口形状压疮容量的测量清洗伤口用透明薄膜把伤口粘紧用注射器将生理盐水注入伤口腔吸出生理盐水，记录书写说明：黄色、黑色、红色、粉红色用“%”表示占伤口总创面比例，仅仅使用25%、75%、100%来记录显示压疮基底的颜色如:黄色腐肉占伤口50%

红色占伤口50%黑期：

局部血供不足

组织坏死

伴有结痂

呈棕色、灰色、黑色

表面干燥

黄期：炎性渗出阶段存在黄色腐肉和坏死的细菌黄色或白色组织呈纤维状无活性红期：

肉芽组织增生阶段

呈暗红，浅红，深红

或牛肉红

主要特点同肉芽组织粉期：

上皮化阶段

书写说明：渗出液的量

疼痛评估：脸谱示意图评分法书写说明：书写说明：压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称负压治疗注明负压的方式和压力Ⅲ期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或医师处理护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明；特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名相关知识：压疮渗出液的颜色黄色、褐色：伤口有腐肉，物质由肠道或泌尿道漏管流出绿色：绿脓杆菌感染脓性：白血细胞及细菌混浊、黏稠：炎症或感染粉红色或红色：红细胞或微丝血管损伤清澈：肉芽组织渗出液压疮（伤口）护理单：有压疮病人责任护士检查评估病人填写压疮伤口护理单审核者签名压疮病人评估流程压疮（伤口）护理单示范压疮报告单的使用：压疮病人报告流程责任护士填写压疮报告单必要时伤口小组会诊护理质量委员会/伤口小组跟进病人出院责任护士填写病人出院情况报告科片长核查上级护士意见压疮报告单示范高危压疮、压疮病人上报程序病人入院护士审核科室护士长审核高危压疮病人审核负责人员压疮病人审核负责人员正