基本医疗保障医保政策培训宣传课件

医保政策培训基本医疗保障医保政策培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary宣讲人：某某某时间：20XX.XX目录01医保政策相关概述02各类医疗保险政策03医保政策存在问题04医保政策管理要求医保政策相关概述第一部分officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）我院分别与9个远城区：（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新）签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。医保政策相关概述——参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。自费药品及自费项目均由个人自付。——“起付线”我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。医保政策相关概述基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级

人员类别

起付线甲类项目自付比例

其他范围内项目自付比例备注费用段甲类项目自付比例

其他范围内项目自付比例备注三级在职

800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。退休

11.2%二级在职

600元11%退休

8.8%一级在职

400元8%退休

6.4%定点社区卫生服务中心

在职

200元8%退休

6.4%医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）

4%医保政策相关概述各类医疗保险政策第二部分officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummaryCompanyLogo病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

医保范围内项目均按此比例支付

退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%

30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%肾移植术后抗排斥在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%糖尿病伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%精神病在职20%

2000元退休15%各类医疗保险政策病种参保状态个人自付比例年度支付限额备注慢性重症肝炎肝硬化在职40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职40%1500元退休35%系统性红斑狼疮在职40%3500元退休35%慢性再生障碍性贫血在职40%10000元退休35%各类医疗保险政策参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10万元以上时，进入大额医疗保险。各类医疗保险政策费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4.5万元到10万元（含10万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。

10万元到20万元（含20万元）4%20万元以上2%各类医疗保险政策——参保对象：1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。2、低收入家庭的老人）。——居民医保定额：1、肝炎定额：4770元；2结核内、外科定额：4230元；3其他病种定额：1800元；——居民医保三大目录参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行并按国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。各类医疗保险政策医疗机构起付标准医保基金支付家庭（个人）支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗保险政策注：一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半。——在一个保险年度内医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万元。各类医疗保险政策医保政策存在问题第三部分officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary在武汉市内的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。——大学生医保定额：1、肝炎定额：4770元；2、结核内、外科定额：4230元；3、其它病种定额：1800元；医保政策存在问题医疗机构起付标准医保基金支付个人支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%医保政策存在问题在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为10万（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）-----铁路医保三大目录按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。铁路医保定额：结核内、外科定额：5300元；肝炎定额：其他感染性疾病定额：医保政策存在问题起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用医疗等级在职职工退休职工一级医院10%8%二级医院13%10.4%三级医院16%12.8%医保政策存在问题年度内住院次数三级医院二级医院一级医院在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160医保政策存在问题医保政策管理要求第四部分officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内)大额补充保险支付比例个人负担比例统筹金最高支付限额以上、10万元以下94%6%10万元以上(含10万元)20万元以下96%4%20万元以上98%2%医保政策管理要求新型农村合作医疗属于低标准广覆盖新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者服好务医院不做连成本都收不回的赔本买卖。新型农村合作医疗药品目录新农合住院患者严格执行2010年1月版《武汉市新型农村合作医疗报销药品目录》医保政策管理要求不得使用《药品目录》外药品。严格控制单次住院医疗总费用。新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40%。新农合住院患者按照卫生部公布的112个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗严格控制过度辅助检查医保政策管理要求新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生素。使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为）分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。医保政策管理要求医疗服务管理门诊患者：门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。同一种药品，当天不得开具2张处方。自费药品指标（1）医保病人自费药品控制在7%。（药品总费用）新农合病人自费药品控制在18%。（药品总费用）上述自费药品在使用前均实行告知制度医保政策管理要求并签订患者知情同意书。乙类药品费用不得超过总药品费用的70%。控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照