中医诊断学病案集粹

中医诊断学病案集粹

中医诊断学教研组

辨证范例

一、八纲辨证运用范例

病例一表寒证

张某，女，35岁，教员，1974年2月9日就诊。自诉两天前因旅途乘

车，感受风寒，而微有恶寒头痛，但未介意。今日头痛加剧，恶寒明显；鼻

塞，流清涕，周身疼痛，身热无汗，纳食减少，口和不渴，二便尚可，舌淡

红，苔薄白，脉浮紧，体温38.6℃。

病人有明显感受外寒的病史，且发病快，病程较短，又有恶寒发热，头

痛身痛、脉浮苔薄白等症，故属表证寒重而的范围。恶发热轻，头痛身疼，

无汗，脉紧，是外寒束于肤表，表闭而经气不利的表现，所以是表寒证。治

宜辛温解表，用葱豉生姜汤加味：葱白20根，豆豉6克，生姜3大片，麻

黄6克，红糖一匙，共捣，冲以开水一碗，煮沸片刻，乘热顿饮，覆被而睡。

约历15分钟之后，病人先觉身热如蒸，继而遍身汗出，诸症随之消失.

【按语】“表证”从概念上讲，是对体表受邪所致病变的概括，其病位较

浅，病势较轻。且一般均可询得感受外邪的起因，如遇风受寒，淋雨下水，

气候潮湿等，然而对于病位的浅表,我们应辨证地理解成是机体被外邪侵袭

后，开始进行斗争的一种全身性反应，而不应机械理解为病位只在皮毛肤表。

表证的辨证要点一般是:新起病，病程短，常有外感起因可寻，主症见

恶寒（或恶寒发热同时并见）、脉浮、头身痛、苔薄白，并可兼有上呼吸道

的症状，如喷嚏、鼻寒流涕、喉痛、微咳等，其中新起、恶寒、脉浮往往是

表证辨证的关键，故前人有“有一分恶寒，就有一分表证”的说法。

应当指出，辨别表证的性质属寒或属热时，在恶寒与发热的关系上应以

患者的自我感觉为据，不完全是按客观体温而定，因为即使体温升高，也可

能是恶寒重发热轻，甚或是但恶寒，尚未发热。本例虽体温38.6℃,但自觉

恶寒为重，且为无汗，脉浮而紧，故仍是一个典型的表寒证。

病例二里热证

杨某，男，19岁，学生，1978年6月17日诊。昨夜以冷水淋浴，今晨

起感头晕头痛，身发热，稍恶寒，体温38.7C,舌淡红，苔白欠润，脉浮数。

给服APC一片，药后已有汗出，头痛已除，恶寒已罢，但仍觉身热，且有口

渴，小便短黄，体温38.1℃,舌红苔黄而干，脉数有力。

病起于冷水淋浴，本为感寒，但因患者年轻体壮，阳气本盛，现寒邪外

束，肤表郁闭，阳不得散，故虽因于寒，病却迅速化热，而成为热重寒轻，

脉浮而数的表热证。给服APC后，虽汗出表解，但体内之阳热未除，热盛必

伤津，故仍有身热、口渴、尿黄、脉数、舌红、苔黄而干等症。现但发热而

已不恶寒，且有口渴、舌红、苔黄干、脉数有力等里热伤津之症，故属里热

证。治以清里热，佐以生津，用白虎汤加味：生石膏18克，知母9克，芦

根30克，生地18克，粳米1勺，甘草3克。服药1剂而诸症皆愈。

【按语】此病虽起于感寒，但证却为表热，且迅速转化为里热证，可

见疾病的证候，是致病因素与机体反应性两方面相互作用的结果。同时还说

明，八纲辨证的表里寒热虚实之间，是可以因邪正双方斗争的具体条件而随

时相互转化的。因此，医师应把每一个证都看作是可变的，尤其是外感病，

既要注意到有表证时，当先解表，以便驱邪外出，及时中断病势的发展，同

时又要看到，表证只是一个较为短暂的病理过程，须密切观察病势动态，否

则有可能出现药尚未入口，而病情已变的被动局面。

病例三里实寒证

李某，男，47岁，工人，1966年12月21日初诊。诉平素消化功能欠

佳，昨日因进食不慎，深夜腹痛而登厕大便，排稀便少许，但腹痛未减，且

恶寒甚而寒战，腹痛欲呕，肠鸣漉漉，因而送来急诊。体查：急性面容，抱

腹呻吟,面白唇紫，心肺无异常，血压120/60毫米汞柱（16.0/10.1千帕），

腹部听诊肠鸣音亢进，余无异常发现。四肢厥冷，苔白滑，脉沉紧。

患者素体脾胃不健，再加饮食不慎，致使肠胃运化失常，因而腹痛欲便。

时值寒冬，又深夜登厕，使得寒邪乘虚而人，直中胃肠。寒为阴邪，其性收

引，寒凝气滞，则腹痛至甚而肠鸣漉漉，恶心欲呕。恶寒、寒战、面白、肢

厥、苔白、脉紧等皆为一派寒盛之象。由于新起病急，且无明显虚象，故证

属寒中胃肠的里实寒证，治宜温中散寒。处方：干姜9克，桂枝4.5克，吴

茱萸6克，白术9克，厚朴9克，甘草3克。第三天复诊诉服药后腹痛肠

鸣逐渐解除，四肢转温，现惟食欲不佳，给服理中汤4齐IJ,以巩固疗效。

【按语】寒证的临床表现一般具有冷、白、迟、痛的特点。冷一如恶寒、

畏冷、肢凉、冷痛、喜热；白一如面白、苔白。痰白、尿清；迟一脉迟；痛

—如腹痛、头痛、身痛、关节痛等。寒证有虚寒与实寒之分。实寒指新感寒

邪，阳气被遏，气机凝滞所表现的“阴盛则寒”证；虚寒是指病久体弱，阳

气亏虚，机体失却温煦所表现的“阳虚生寒”证。本例即属实寒证之列。热

证与寒证相对，一般具有热、红，数、干的特点。热一如恶热、发热、喜凉；

红一如面红、舌红、苔黄、尿赤；数一脉数；干一口渴喜饮、唇舌干燥、大

便干结等。同样有实热与虚热之分。实热是指“阳盛刚热”；虚热是指“阴

虚生热，例二即属阳热亢盛，“阳盛则热”的实热证范畴。

病例四血虚证

车某，女，31岁，工人。1971年4月6日初诊。半年前因难产，出血

较

多，以后经常感头晕，上月月经复潮，但量少，质稀色淡，且头晕加重，并

见神疲、食少，有时手足麻木，偶感心悸等症，以致不能坚持工作。诊得面

色淡白，唇色浅淡，脉细弱，苔薄白。血常规化验：红细胞290万立方毫米

（2.9X1（/7升），血色素8克%（80克/升），一余均在正常范围。

患者病程已半年有余，病源于难产失血过多，症有面白唇淡，肢麻脉细，

月经量少，色淡等血失充养之症以及红细胞、血色素减少的客观指标，故辨

证为血虚头晕。立益气补血之法，拟李东垣圣愈汤加减：黄黄12克，党参

15

克，当归12克，白芍12克，熟地15克，白蓑藜9克，阿胶9克（奸化冲

服，

甘草3克。服药10剂头晕大减，手足麻木、心悸等症未再出现。复诊仍以

原

方继进，共调治月余，再次行经正常，头晕消失，面唇颜色转红润。复查血

常规，红细胞380万/立方毫米（3.8X10“升），血色素11.5克％（115

克

/升）。恢复正常工作。

【按语】证有虚实之分。《素问•通评虚实论》说：“邪气盛则实，精

气夺财虚。”然而必须从邪正双方同时考虑，实证固然是邪气盛为主，但正

气亦不虚，虚证固然是精气夺为主，但邪气亦不盛，否则常形成邪气盛而正

气虚的虚实夹杂证。虚证主要可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚四类。本例属

于血虚之证。血虚是指赤色血液的亏少，因而血虚证以面、睑、唇、舌、甲

的颜色淡白和脉细为基本症状，其余头晕眼花、心悸肢麻，经少质稀等症都

是由于血虚不荣所造成的。至于红细胞、血色素的减少可作为判断是否有血

虚的资料之一，但临床上常有辨证属于血虚，而化验红细胞、血色素并不少

者，亦有红细胞、血色素减少，而辨证不属于单纯的血虚者，故不能简单地

将血虚与贫血等同O

病例五气滞证

邱某，女，42岁，教员，1976年5月12日初诊。诉两年来月经前后不

定。1968年患过肝炎，经治疗已愈。近因家庭不和，情志抑郁，出现胸胁

胀闷，饮食不香，食后脱腹痞闷不适，头晕失眠，时欲叹息，经前小腹胀痛,

乳房作胀，小便可，大便溥而不爽。自以为肝炎复发所致，在校医务室取“肝

泰片”和“安眠片”，服用无效。后复查肝功能未见异常，故改求中医治疗。

脉弦细，苔薄白。

本病月经不调，经行小腹胀痛，乳房作胀，胸闷胁胀，时欲叹息，脉弦

等了皆为一派气滞证候。病情又与情绪刺激有关，由于肝主条达情志，舒畅

气机，故其病性虽属实（气滞），而病位主要在肝。腹胀纳呆，便澹不爽，

是

气机不畅，由肝及脾，影响脾胃的运化所致。治当疏肝理气，佐以健脾，方

用逍遥散加减：柴胡9克，当归9克，白术9克，白芍12克，茯苓9克，

郁

金6克，枳壳9克，甘草2.5克。服药5剂，诸症减轻，连服10剂（症状

消

失。

【按语】气滞其主要证候是胀窜作痛（肮腹胸胁等处或胀痛，或走窜攻

痛），且往往与情绪活动有关。气滞属实证范畴。实证的病理改变主要可归

纳为两类：一是病势的亢奋，如壮热不退、剧痛拒按、呕泄便闭、声高气粗、

脉实有力等，一般是邪正斗等激烈，气机阻滞的表现，多属“无形”之邪，

如寒凝、热扰。阳亢、气滞等所致。二是病邪的壅聚，如痰阻湿困、水饮内

停、虫积食积、燥屎秘结、结石梗阻、瘀血内留等有形的病理产物都属实邪，

这些实邪致病后一般是为实证，但因正气的强弱不同等可以出现夹杂等情

况。

病例六瘀血内阻证

仲某，男，27岁，工人,1971年5月9日诊。半月前在钻井旁被从高

处

落下之钻头击伤头部，并跌倒于地，头部撞于一铁柱上，当即昏迷，在送往

医院途中，约经历20分钟自行清醒，急诊入院后，诉头痛头晕剧烈，伴有

呕

吐，检查见头枕部偏右侧有一4厘米X5厘米之血肿块，X线照片见颅顶骨

折，

因疑有颅内出血可能，不敢用化瘀中药，经西医治疗半月，仍头痛不除而请

中医会诊。现头痛仍剧，头晕，头不能转侧，动则痛增，烦躁，寐差，食纳

减少，渴不欲饮，二便尚可，面色暗滞，舌左侧有瘀斑一块，苔白润，脉弦

涩，头枕部之血肿块尚未全消、拒按。

《灵枢•邪气脏腑病形》说：“有所堕坠，恶血留内。”本病明显起于外

伤，内有瘀血可知，然虑于活血化瘀有招致出血之可能，不敢取用，殊不知

“瘀血在身，不能加于好血，而阻新血之化机”（《血证论》），故头痛等症不

除。外伤所致，头部有血肿、面色暗、脉弦涩、舌有瘀斑，皆为有瘀血之征。

瘀阻清窍，神志不宁则头痛而晕，烦躁不寐。故证属瘀血内阻，清窍不利，

拟活血化瘀为治，通窍活血汤加减：桃仁10克，红花4克，赤芍10克，川

苜6克，老葱6克，鲜姜6克，红枣10克，麝香0.1克（冲服），白芷10

克，

柴胡10克。其效如椁鼓，头痛头晕等症竟3剂而愈，继以四物汤加味调理

善

后，半月出院。

【按语】血液运行不畅而淤滞于经脉、器官之内，或离经之血未及时排

出、消散而淤积于体内，均属"瘀血"。由于瘀血而引起的病证，称为“血

瘀证。

“瘀血，，作为一种病理产物，它是许多原因所导致的结果，主要有四个

方面：①外伤（跌打损伤）内伤（如咳伤肺络），使脉络受损，血溢脉外，

蓄积为瘀。②气机阻滞，血液运行不畅而为瘀。③气虚推动无力，血行缓

慢，久而成瘀。④还可由寒邪、火热煎熬、痰浊阻滞等原因，影响血液动

行而形成瘀血。

血瘀证的临床表现常随阻滞的部位不同而有差异，但其共同特点可归纳

为：①疼痛呈刺痛或钝痛，部位固定，痛处拒按。②外伤者、常于伤处见

到青紫色血肿，瘀血积聚于脏腑组织，日久可结成^积肿块，触之坚硬。③

皮肤、白睛、舌体出现瘀点瘀斑。④出血色紫暗或夹有血块。此外，还可

有脉涩或脉结代等，若瘀滞日久，有时可见肌肤甲错，面色黎黑等症。临床

辨证时，不仅要抓住上述证候特点，还要注意其瘀滞部位及伴随的全身症状

之不同，从而作出正确的结论，施之以恰当的治疗。

病例七真热假寒证

曾某，男，5岁半。1975年3月24月诊。患儿前日起即精神疲乏，不

爱

活动，昨日始。发热，给服安乃近半片，服药后嗜睡，发热未退，夜间稍有

咳嗽，今早抱来急诊。

症见面唇略紫，神疲欲睡，目赤畏光，四肢厥冷，呼吸迫促，鼻流涕，

偶有干咳，胸腹灼热烫手，烟喉红肿，左侧第一臼齿对面的颊粘膜处有数颗

针尖大小的灰白色小斑点，周围绕以红晕，两肺呼吸音粗糙，大便略稀，小

便短少色黄，体温39.8C,舌红苔薄黄，脉沉数有力。当地有麻疹流行。

本病为感染麻疹病毒，里热炽盛，麻疹欲透的表现。患儿神疲嗜睡，面

唇紫暗，四肢厥冷，便稀，脉沉，似属寒证，但详察脉症，身热烫手，小便

短赤，舌红苔黄，脉虽沉但应指有力而数，是属邪热内盛的证候。由于麻毒

内盛，阳气郁闭于里而不得达于肢末，故形成身热肢厥的真热假寒证。立清

热解毒透疹之法，方用清解透疹汤加减：连翘9克，银花9克，蝉蜕4.5克，

葛根12克，赤芍6克。紫草4.5克，桑叶4.5克，西河柳9克，生甘草3

克。服药2齐！J,四肢渐转温暖，第二天麻疹逐渐透露，体温亦随之渐降。嘱

家长注意调护，可不必另服汤药，再历4天，麻疹顺利收没而痊愈。

【按语】病有错杂，证有真假。真热假寒证的病理机制是邪热内盛，阳

气郁闭而不得外达，即所谓“热深厥亦深，其辨证要点是：内部（深层）、

躯体（中心）的热象（如口温肛温甚高，胸腹灼热，小便短赤，脉沉实有

力等）为真，外部、肢末的“寒”象（如四肢厥冷，面白唇紫，脉沉而细等）

为假。本例患儿，虽四肢厥冷，唇紫脉沉，但胸腹灼热，小便短赤，故其辨

证属于真热假寒。

真寒假热证的病理本质，一般是指虚阳浮越，即上假热而下真寒的“戴

阳”证。其辨证要点是：内部，下部的寒症（如体温常偏低，胸腹欠温，下

肢厥冷，小便清长，脉沉取无力等）为真象，而上部、外部的“热”症（如

面红如妆，咽痛而干，烦躁不安，脉浮而数等）为假象。只要仔细分辨，真

寒假热证的识别亦不困难。但临床应注意与阴虚阳亢证相区别，真寒假热以

阳虚为本，阴虚阳亢则以阴虚为本，二者虽均可出现面红、咽干等上部热象

的症状，但下部的、内部的症状，前者为寒，后者为热，二者截然不同，故

其辨证要点是：下肢冷，尿清长者为虚阳浮越；下肢不冷，尿短黄者为阴虚

阳亢。吴又可在《温疫论》中说：“捷要辨证，凡阳证似阴，外寒而内必热，

故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小

便赤白为据，以此推之，万不失一」

二、脏腑辨证运用范例

（-）心病辨证运用范例

心主血脉，主神明，心病包括了心脏本身、部分血液以及高级神经活动

等方面的疾患。以心悸、心烦、失眠、神志失常、舌体病变等为主症者，多

从心病进行辨证论治。

病例一心阴亏虚、心神不宁证

许某，男，40岁，干部，1970年11月4日诊。素有“神经衰弱”症，

经常失眠，近因每日开会至深夜，病情更甚，自诉心烦不寐，有时彻夜难眠，

纵然人睡片刻，亦是睡眠不实而梦多；白天则觉头脑晕沉，心悸更甚，口苦

咽干，饮食无味，大便干结，小便短赤，诊见形体消瘦，舌红体小，舌苔薄

黄，脉弦细而数。心率96次/分，体温37.5℃,血压148/92毫米汞柱

（19.7

/12.5千帕）。

患者平日思虑劳神太过，今又以失眠为主症，当属心神之病变，口苦咽

干，便结尿黄，体瘦舌红，脉细而数等，皆是阴虚生内热的表现。由于阴液

亏耗，虚阳上扰，故主见心烦不得眠，梦多，睡眠不实。证属心阴亏虚，心

神不宁。拟滋阴安神法，用补心丹加减：生地24克，天冬9克，白芍15克，

当归9克，玄参15克，茯神9克，五味子4.5克，柏子仁9克，远志6克，

龙齿30克（先煎）。服4剂，失眠有所好转，心率78次/分，血压134/86

毫米汞柱（17.9/II.5千帕），原方继服，共进12剂，虚热退去，诸症消

失。

【按语】心病有虚实之分，虚证又可分为心血虚、心阴虚。心气虚、心

阳虚。本例属阴液亏虚，心失濡养，虚阳上扰，神不守舍的心阴虚证。血虽

属阴的范畴。且血虚有发展成为阴虚的可能，但不能将血虚与阴虚混为一谈,

或简单地套用血虚加热象即为阴虚的公式。从病理概念上看，血虚应是赤色

血液的亏少，且常可与气虚乃至阳虚合并存在（因“血为气之母”、“血由气

生”）；而阴虚则是津液的不足，阴不足则阳偏亢而为虚热。在症状上血虚以

颜色的淡白为主，脉细而不数；阴虚则有颗红、舌红少苔、五心烦热、脉细

而数等阴虚生内热的表现。在治疗上，血虚必兼补气，用药常偏温；而阴虚

则不但不能补气，且需佐以降火，因“气有余便是火”，补气则反而助阳耗

阴。

病例二心血瘀阻证

袁某，男，57岁，干部,1974年11月25日诊。反复发作胸痛，心悸

半

年，近月来，心悸发作频繁，不能安睡，胸痛虽然持续时间不长，但痛势较

剧，痛甚时冷汗出，不能动，并有舌尖发麻、胸部紧闷、头晕眼花等感觉。

经某医院作胆固醇、心电图等检查，诊断为冠心病，服潘生丁、硝酸甘油片

等药，虽能暂时缓解症状，但仍反复发作。诊见面色紫暗，舌质稍淡，边有

瘀斑，苔薄白，脉细涩。

患者明确诊断为冠心病，以胸痛为主症，病位在心脏本身。心主血脉，

开窍于舌，其华在面，心脉痹阻不通，故胸痛、脉涩、舌见瘀斑、面色紫暗；

脉细舌淡，头晕眼花，则又兼有血虚之征象。

辨证为心脉痹阻，兼有血虚，先宜活血化瘀，以治其标，用桃红四物汤

加减：桃仁9克，红花4.5克，丹参18克，当归9克，赤芍9克，川号3

克，

柏子仁6克，炙甘草3克。服7剂后，未再见胸痛发作，心悸有所减轻。复

诊兼顾其本，原方减桃、红剂量，重用当归，改赤芍为白芍，加生地、麦冬，

前后治疗2月余，自觉症状大为减轻，心电图复查有明显改善。

【按语】《素问•痹论》说：“心痹者，脉不通”，不通则痛，故心痛胸痹

的基本病理是“阻滞不通”，而导致阻滞不通的原因，除应考虑昼夜心阳不

振、心气无力等正虚方面的因素外，属于邪气所致者则主要有瘀血阻滞和痰

浊阻滞之分。如形体肥胖，素日痰多，或见苔腻脉滑，心胸以闷痛为主者；

即属痰浊阻滞为主，可用瓜萎雍白半夏汤或温胆汤之类方剂加减治疗；若以

固定刺痛为主，并有脉涩、唇紫、舌有瘀斑之类症状者，则属血瘀气滞，宜

桃红四物汤或血府逐瘀汤之类方剂加减治疗。

病例三心火炽盛证

范某，男，1岁，1973年8月7日诊。患儿发热、口烂已6天，曾注射

青霉素3天未效。现发热，不欲吮乳，口中灼热，哭闹不安，小便短黄，溺

时亦哭闹不休，大便略于，睡眠不宁，睡中偶有惊跳惊哭。查：口腔及舌面

有多个赤色小溃疡，咽部稍红，舌尖赤，舌根部有薄黄苔，指纹色紫，达于

气关，体温38.4℃。

患儿病方6天，病程不长，全身见发热，大便结，小便黄，舌红苔黄，

指纹紫，属里实热证。局部病理改变主要是舌痛赤烂，根据“舌为为心之苗”

的理论，故证属心火炽盛。小便短赤，溺时哭闹，是心移热于小肠的表现。

治以清心泻火为主，用导赤散加味：生地黄12克，淡竹叶3克，灯心1.5

克，

川黄连2.4克，桅仁6克，木通4.5克，玄参6克，甘草梢3克。服药第二

天发热即退，小便转清，吮乳正常，5天后口舌溃疡消失，病情痊愈。

【按语】心火炽盛一证，除有热证的全身症状外，以心烦、失眠、舌尖

红赤为病位属心的特征，治以泻心汤合导赤散为主。若在此基础上出现口舌

赤烂、疼痛为主者，称为“心火上炎”；若并见烦躁谑语，甚至神昏者，为

"心火扰神”；兼见吐血、鲍血等出血症时，为火热迫血妄行之故。

上部有心烦失眠，舌尖红赤，口舌疼痛等症，下部又有小便短赤，灼涩

作痛者，古人称为“心热移于小肠”。其实这是由于火热伤津，尿少质浓而

灼热的尿液，对尿道的刺激较重，或是本有尿路感染时所出现的一类证候表

现，应该说实际病位并不在小肠，而之所以称为移热于小肠者，则可能是由

于古人误认为小便来自小肠所造成的。治疗此证用导赤散、六一散之类方药

也是导热从小便排出，故“心热移于小肠”实际是“热于膀胱”

病例四痰迷心窍证

陶某，男，39岁，农民，1965年11月6日诊。7年前曾患“癫”疾2

月余。近因情绪紧张，今晨起诉头晕，并呕吐痰涎宿食一次，未进早餐而复

睡，家人未介意，均外出劳动，中午回家方知患者已神糊不清，急请求治。

诊时患者平卧于床，目闭口张，神志昏迷。呼吸微弱，喉中痰鸣，口内有白

色痰涎，瞳孔对光反射消失，四肢厥冷，脉搏沉迟弦滑。

此病为痰厥，系气机阻滞，痰迷心窍之证。急以毫针刺人中、合谷二穴,

大幅度捻转病人不见反应。思其主要矛盾既然为痰迷心窍，故需设法以祛其

痰。因而以右手抱扶病人头部，将左手食指伸入病人口中，先用手指抠出口

中痰涎，进而以指尖刺探咽喉，引出呕吐动作，呕出痰涎约一盅，方听得病

人有呻吟之声，复以针刺人中、合谷而得神志渐清，自诉胸闷头晕。处以导

痰汤3剂，以利继续化痰顺气。3日后巡视，病情已愈。

【按语】痰蒙心窍证，常见于昏迷、癫、痫、狂等病证中，以神志错乱

或昏迷、吐痰、苔腻、脉滑为基本症状。而痰的性质主要又有寒痰与热痰之

分，后者临床则称为痰火（或痰热）扰神，常见于狂证（如狂躁型精神病）

和温热病中，始宜情心降火，涤痰开窍，可选用涤痰汤或成嚎石滚痰丸加减。

癫证（如抑郁型精神病）、痫证（癫痫病）等则多属寒痰所致，治宜顺气导

痰开窍，可用导疾汤加减。本例即属气机郁滞，引动痰浊蒙闭心窍之病，由

于病势危急，急以简易方法引痰，痰去则神情，可见对于此类病证，求本治

痰，确是古人长期医疗经验的总结。

（-）肺病辨证运用范例

肺主气司呼吸，能宣发和交运清浊，其性肃降，通调水道，敷布津液，

为水之上源。肺主-•身之皮毛，与咽、喉、鼻等合称为“肺系”，故肺的功

能

除概括了呼吸系统的生理功能外，并参与水液代谢、还与体温调节、体表防

卫功能等有关，在病理条件下，肺的病变主要是概括了呼吸系统的疾病，部

分体液代谢障碍的病变，以及一些鼻、咽、喉的病症和外感疾病，故以咳嗽、

吐痰、喘哮、胸闷、胸痛、咽喉肿痛等为主症者，多从肺进行辨证论治。

病例一肺热津伤证

易某，女，10岁，学生，1976年4月2日诊。3天前放学后冒雨回家，

次日即发烧，流清鼻涕，稍有咳嗽，服西药和中药2剂（药物不详）未效。

今卧床不起，咳嗽加剧，气急而喘，并诉喉咙痛，时欲饮冷，小便短少，颜

色深黄。查：体温把38.9C,面赤唇干，鼻翼煽动，皮肤干燥，咽部轻度红

肿，两肺呼吸音租糙，舌质鲜红,苔薄黄而干，脉数有力喘为主症，故病位在

肺,面红、唇干、肤燥、饮冷、舌红、苔黄、脉数等为一派热盛伤津之象，

故

证属肺热津伤。热邪迫肺，宣降失常，则气逆而喘，鼻翼煽动；火热炎上故

咽喉肿痛。方用麻杏石甘汤加味：麻黄5克，杏仁10克,生石膏30克（后

下、

射干5克,鱼腥草12克,芦根15克,甘草3克。服2剂，肺热得清，喘咳平

息，

诸症消失。

【按语】由于肺主呼吸，通过气体的出入，而与外界环境息息相通，肺

又主皮毛，而皮毛与自然界有密切接触，因而风、寒、燥、火等外邪最易犯

肺。所以肺病新起，常兼表证，并有“风寒束肺”、“风热袭肺”和“燥邪犯

肺”之别。三者感邪性质虽异，但均是邪袭肌表和肺系，故其见症均有恶寒、

发热、脉浮、苔薄等卫表证和咳嗽、喉痒、气促等肺系证。治当解表宣肺，

证治上的不同之处是：症见恶寒重，发热轻，鼻寒流涕，脉浮紧或浮缓者，

为风寒束肺，药宜辛温，方如杏苏散；症见发热重，恶寒轻，口微渴，舌尖

边红者，为风热袭肺，药宜辛凉，方如桑菊饮；燥邪犯肺详见后面病例三按

语。

由于治不及时，或治之不当等原因，“风寒来肺”与“风热袭肺”等都

可进一步向里发展，而形成“肺热壅盛”或“寒饮停肺”等证；本例患者病

起淋雨感寒，始出现嗽，流清涕，继而高热，喘咳，舌红，苔黄，脉数等，

即为风寒束肺，郁而化热，形成“肺热壅盛”之证。

“肺热壅盛”纯属里证，其临床特点是：咳、喘之症较前更为剧烈，并

可有高热、鼻煽、便结、尿黄等里实热证的表现。治疗以清肺泻热，止咳平

喘为主，麻杏石甘汤为常用之方。方中麻黄以石膏鉴之，则既可清热平喘，

又可透表宣肺。若肺热壅盛，炼液为痰，甚或痰热交阻，气血壅聚而化为痈

脓者，则可见胸痛，咯吐大量黄稠痰或脓血腥臭痰，此时治宜清肺泻热，托

毒排脓，方用千金苇茎汤加减。

病例二湿痰阻肺证

张某，男，48岁，技术员，1978年2月16日诊。素有咳嗽吐痰之疾，

此次病起于“感冒”，曾服中药3齐!J,表证已解，现仍胸闷咳嗽，痰多色白

而

粘，偶有气喘痰鸣，不欲饮食，大便略稀，小便尚可，形体肥胖，舌质淡红，

舌体胖嫩，苔白腻，脉濡缓。

本病辨证为脾虚痰饮阻肺。痰饮内阻，故咳嗽痰多色白；痰阻气道，则

胸闷，气喘痰鸣；纳差便滴是脾虚之象；苔腻、脉濡缓是痰湿可知。治宣燥

湿化痰，佐以健脾，方用导痰汤加味：炒白术10克，法夏10克，陈皮6克，

南星6克，枳实10克，炒莱熊子10克，茯苓12克，甘草3克。先后共服

12

剂，病情方得平息。

【按语】痰、饮、水、湿是人体水液代谢失常的病理产物。四者相对而

言：水，液态质清，流动性大，多流积于低下松弛部位，症见浮肿、腹水等；

湿类似汽态，弥漫全身，一般无明显的异形异物，而主要是感觉沉重胀闷等

饮，比水浊而比痰稀，流动性不大，常停聚于胸、腹、胃等管腔之中，可表

观为呕成咯吐清稀痰诞，局部积液（如心包积液、胸腔积液）等；痰，质粘

稠而呈半凝固状态，流动性小，常见咯吐痰多，喉中痰鸣，以及可触及的圆

滑包块等异物。四者的相互关系可概括为：水为湿之聚，湿为水之散，积水

成饮，饮凝成痰。由于肺主敷布津液，通调水道，脾主运化水湿，肾能蒸化

水液，故上述病理产物的形成，主要是肺、脾、肾等脏气化功能故发生障碍，

影响了津液的正常敷布与排泄，以致水湿停积，凝聚而成痰饮。

痰为有形之邪，常随气升降，而肺为主气之枢，故痰饮为患，以病位在

肺尤为多见。脾为胃行其津液运化水湿，若脾失健运，则可致水湿内停，进

而可凝聚为痰饮。痰饮之形成与脾的运化功能关系极为密切，所以前人有“脾

为生痰之源，肺为储搪之器”的说法。临床上健脾燥湿，解决生搪之源的问

题，对于痰饮阻肺的治疗有重要意义。

还应指出，“痰”的概念有广义和狭义之分，狭义的痰仅指咳嗽咯出之

痰；广义的痰是泛指停于体内脏腑、经络等处，而表现有各种属于“痰”的

病状的证候。如痰浊阻肺，则咯痰质稠量多，胸闷，苔腻；痰浊阻心，可见

胸闷、心悸、心痛；痰蒙心神，则见神志错乱，甚则癫狂、昏迷；痰浊阻络,

可见四肢麻木，半身不遂；痰浊积聚经络肌肉筋骨，则见瘦瘤、瘵疡、痰核、

流注、石疽等；痰凝咽喉，则咽中如梅核梗阻；痰凝胞宫，则为经闭，不孕；

痰蒙清窍，可见头痛、眩晕督冒。正因为痰浊为病相当广泛，故古人有“百

病多因痰作祟”的说法。辨识痰证的要点是：素日咯吐痰涎较多，或喉中痰

鸣，常兼有肢体沉重、恶心纳呆等脾虚湿困之症，脉滑，苔腻，多见于肥胖

少动之体。

病例三阳虚内热、灼伤肺络证

许某，男，38岁，农民，1997年7月25日诊。1年前病起干咳，初以

为嗜烟所致，未予重视，半年来自觉形体渐瘦，精神疲乏，仍没有认真诊治。

近因参加劳动，咳嗽等症加重。昨天下午突然头晕心慌，咳嗽频作，吐出鲜

血数口，经医生给注射“安络血”后，今来院诊治。现咳嗽痰少，痰中偶有

少许血丝，自觉手足心热，心烦微渴，睡后汗出，大便干结，X线透视诊断

为

“右上肺结核”。体温37.8C,血沉30毫米/小时，舌质嫩红，苔薄黄少津，

脉细数。

患者起病缓慢而病程已1年有余，形体消瘦，神疲乏力，故一般应属虚

证范畴。低热、盗汗、心烦、手足心发热、便结、舌嫩红、苔薄黄、脉细数

是为阴虚生内热之症。西医确诊为肺结核，且久病咳嗽，咳吐鲜血，乃知肺

家损伤，故辨证为阴虚内热，灼伤肺络。治当滋阴清肺，佐以止血，方用百

合固金汤加减：生地30克，百合15克，玄参12克，麦冬10克，当归10

克，

地骨皮10克，丹参10克，仙鹤草12克，田三七2克，桔梗6克，甘草5

克。

并配合链霉素、雷米封等抗结核药治疗。半个月后复诊，诉未再咯血，低热、

盗汗、心烦等症显著减轻，但仍疲倦、微咳。药已对症，仍宗前法。原方去

三七、仙鹤草，加淮山药、陈皮，并嘱戒烟酒，忌辛辣，坚持抗痣治疗，以

病愈为期。

【按语】张景岳说：“阴虚者，水亏也」故阴虚证一般是指精、血、津

液等整个阴液的不足，同时阴液亏虚，则阳气偏亢，所以其临床表现一般有

消瘦、盗汗、潮热、颤红、五心烦热、咽干、便结、尿黄、舌红少苔及脉细

而数等一系列“阴虚内热”的证候。肺阴虚证除有一般阴虚见症之外，以干

咳、痰少，或痰中带血，声音嘶哑等为特点。

“肺阴虚”应特别注意与“燥邪犯肺”，加以区别，二者虽然均有干咳无

痰或痰少而粘等共同临床表现，但前者多为久病，属内燥，后者多为新感，

属外燥。从症状、治疗来分，前者尚有潮热、盗汗、额红、脉细数等阴虚火

旺之症，其治疗以滋阴降火为主，如百合固金汤之类，药性多属滋腻重浊，

后者常兼恶寒，发热，头身痛，脉浮等表证的症状，所以治疗不但要清肺润

燥，还要佐以解表，如桑杏汤等，药较轻清而有生津之力。至于外燥转内燥

者，证变治亦应变，宜灵活视之。

病例四脾虚及肺证（土不生金）

黄某，女、3岁半1974年4月12日诊。因系人工喂养，从小体弱多病。

此次病咳嗽已历月余，咯吐少量清稀白痰，咳甚时有喘呕，神疲食少，声低

气短，大便时滤，形体瘦弱，腹部膨大，面色萎黄，四肢欠温，脉虚而缓，

舌淡嫩，苔花剥。

患者以咳嗽为主症，病位似当在肺，但病情有标有本，不可不辨。患儿

系人工养大，从小体弱，一般多属脾胃虚损，营气不足。现症见食少、便清、

腹大、面黄，其脾虚可知；声低气短，神疲，脉缓弱等，气虚之证已明。所

以患儿咳嗽是标，气虚是本；脾为生气之源，故病位在肺是标，源于脾亏是

本。治病必求其本，今为脾虚及肺，'‘土不生金"之病，故治以补脾益气，”培

土生金”，以参苓白术散加减：党参6克，扁豆5克，白术5克，淮山药6

克，

莲肉5克，桔梗3克，砂仁3克，神曲3克。服5剂后复诊，病有好转，咳

嗽减轻，食纳增加，精神略振，原方再服5齐U，并以此方配药1000克，研

末，

炼蜜为丸，嘱早晚各服5克，以培补其体质。

【按语】临床诊治疾病，必须明辨虚实，以便确定施治的补、泻大法。

实喘之起，常由寒邪束肺、火热迫肺、痰饮停肺等所致，故实喘病程短而病

势急骤，治以驱邪利气为主。虚喘之证，以气虚为本，且有在肺、在脾、在

肾的区别。一般病程长而病势较缓，体质虚衰，仅见咳嗽气喘，声低脉弱等,

而无明显脾、肾虚损证候者，是为单纯的肺气亏虚。由于脾虚营气不足，宗

气亏虚，形成肺病咳喘日久，继而出现少食腹胀等症，则是所谓“子盗母气”，

亦是肺脾气虚之证。本病例即属于此。“肺为气之主”而“肾为气之根”，故

久病喘咳，还可进而导致肾虚。肾主纳气，虚则失其摄纳之权，气不归根浮

于上而为喘者，临床则称为“肾不纳气”。其临床表现是：除见肺气亏虚的

证候外，以自觉气短不得续，咳则小便出，腰膝酸软，耳鸣，尺脉弱等为特

征。其治疗须补肾纳气，方如人参胡桃散，七味都气丸之类。

（三）脾病辨证运用范例

中医学中的脾，是综合消化系统主要功能的象征性的器官，能运化食物

精微与水湿，并主统血，为后天之本，气血生化之源，脾气主升，喜燥恶湿。

脾病的基本病理是脾失健运，以气虚为本，湿困为标，食少便滤、腹胀隐痛、

倦怠嗜睡，脉缓等为其常见病状。脾病的病变范围可以归纳为运化迟钝，营

亏气乏，水湿停聚，气机下陷，失于统血，生血无源，气虚不足等方面。

病例一脾气亏虚证（脾失健运）

杨某，男，32岁，工人，1971年10月25日诊。诉有慢性肝炎病史5

年，

肝功能时好时差，近两月来，食欲不振，纳食减少，脱腹胀满，食后为甚，

四肢倦怠，神疲无力，大便稀而不成形，小便尚可，经西药“护肝”治疗无

显效。上周复查肝功能：麝浊9单位，锌浊14单位，谷丙转氨酶80单位。

查：面色萎黄，形体消瘦，心肺无异常，肝在右肋缘下2厘米左右，轻度压

痛，质中等，舌质淡嫩，苔簿白，脉弦缓。

本病虽西医诊断为慢性肝炎，但从中医理论看来，“肝”的证候不太明

显，

而食少、腹胀、疲乏、便滤等症皆为一派脾气亏虚、运化失常的表现。由于

证属脾虚失运，故自当从脾着手论治，而不应孤立地将其视为肝的病变。拟

健脾益气，佐以调肝之法，方用柴芍六君子汤加减：党参15克，柴胡10克，

白芍12克，炒白术10克，茯苓10克，砂仁6克，直;米12克，扁豆10克，

陈皮5克，山楂炭12克，大枣5枚，服药7剂，食欲增进，腹胀减轻，大

便

已成形。既然药已对证，仍守方继服，以原方30剂，后来未见患者复诊。

半

年后偶尔街头相遇，述说服此方后精神日趋好转，诸症消失，多次复查肝功

能均属正常

【按语】脾主运化，包括运化食物精微和运化水湿两个方面。若运化食

物精微失常，则主要表现为食纳减少，腹胀痞满，大便滤泻等“运化迟钝”

的证候，由于食物精微不能摄取和输布，故进而导致全身营养不足，则可见

形体消瘦，肌肉萎软，精神倦怠，四肢乏力，面色萎黄，舌淡脉细等“营亏、

气乏”，“气虚血亏”的证候。

若运化水湿的功能失常，就可导致水湿停留的各种病变，如水湿泛滥于

肌肤，则为肢体肥胖、沉重，甚至为水肿；停留肠道则为泄泻；停留腹腔则

为腹水；湿浊下注，可为白带，白浊；水湿凝聚则可化为痰饮等。本例患者

虽为慢性肝炎，但其表现却呈脾虚之证，用健脾益气法而肝炎得愈。

病例二中焦虚寒证

杨某，男，47岁，工人，1974年11月5日诊。患十二指肠球部溃疡，

脱腹疼痛反复发作已有10余年，近2个月来疼痛持续不止，疑为癌变，转

来

省级医院诊治，经小餐等检查证明并非癌变，但建议手术治疗，患者拒绝而

服中药。症见腕腹隐痛，喜温喜按，不欲饮食，食后腹胀，便少而稀，畏冷

肢凉，体瘦神疲，头晕乏力，面色萎黄，舌质浅嫩，苔白厚，脉沉缓。以脱

腹疼痛为主症，病位当在中焦。病程长，体质差，且有隐痛，喜温喜按，更

有食少、腹胀、便滤疲乏等明显的脾气亏虚证候，而畏冷肢凉、不欲饮、苔

白厚，是为中阳不振的表现，故证属中焦（脾胃）虚寒。以附桂理中汤温中

益气，药用：党参20克，炒白术10克，干姜炭10克，附片6克，枝枝5

克，

砂仁3克，白芍12克，炙甘草10克，共服30余剂，疼痛消失，食纳增加，

大便成形，其余诸症亦明显好转，因而返回原地疗养。

【按语】脾藏营主运化，为后天生化之源，故气虚为脾病之本。在脾失

健运的基础上，进而出现畏冷肢凉，冷痛喜温，苦白脉迟等症时，是脾气虚

发展成为脾阳虚。其余中气下陷，脾失统血，以及生血减少（导致心肝血虚）,

脾肺气虚（即所谓“土不生金”），心脾两虚证候，在本质上亦是由于脾气亏

虚的缘故。正由于脾为气血生化之源，脾病以气虚为本，所出补脾益气的四

君子汤，也就成了补益全身气血的基本方剂。脾气下陷是脾气亏虚的一种特

殊病理表现形式，主要病理是中气下陷，升举（托举内脏）无力，故主见倦

怠气坠，内脏下垂，久泻脱肛等症，其治疗仍应在补脾益气的基础上升提阳

气，重用黄茂、升麻之类。

病例三脾不统血，心肝失养证

张某，女，30岁，工人，1976年4月30日诊。月经量多，身有紫斑3

年，

患者近3年来月经常常提前，且出血量多，行经10余日方净，月经色淡，

皮

肤常有紫斑，以经期尤著。素日并感头晕眼花，心跳气短，食纳不香，饭后

腹胀，稍有进食不当则大便稀薄，精神不振，夜卧不安，肢体常觉麻木。现

月经来潮第六天，诸症加重，故来诊治。其形体消瘦，面色无华，舌质浅淡，

舌苔薄白，脉象细弱，双下肢可见散在性大小不等的青色斑块。

患者以月经量多，身有紫斑等“出血”症状为主要痛苦。舌质浅淡，面

色无华，头晕眼花，脉细等症，则因久病出血过多而致血虚的表现，血不养

心，故见心悸寐差；血不养筋，则见肢体麻木。引起出血的原因是什么呢？

从病人食少、腹胀、便澹、体瘦、神疲、脉弱等症来分析，知为脾气亏虚所

致。故证属脾不统血，心肝失养。治病必求其本，故拟补脾摄血之法，方用

归脾汤加减，意在引血归脾：黄黄30克，党参15克，白术10克，茯苓10

克，当归12克，酸枣仁10克，炙甘草6克，艾叶炭10克，阿胶珠10克。

服药第二天，经血即止。10剂下肢紫斑消失，诸症显著减轻，嘱其原方可再

服10—20剂,以巩固疗效。

【按语】临床上引起出血的常见原因有：外伤脉络受损，血热迫血妄行,

瘀血阻塞不通，脾虚失于统摄等方面。外伤所致表组织损伤出血者，一般有

外伤病史可询，主要以机械方法及中草药外敷止血；血热出血以全身火热证

候，出血势急，血色深红为特点，治应凉血止血，如犀角地黄汤之类；瘀血

所致出血，当有瘀血的其他证候，如刺痛、脉涩、出血紫暗或成块等，可用

化瘀止血的治法，常用三七、蒲黄、茜草、花蕊石之类药物；脾不统血而出

血的特点是有全身的虚弱证候，出血稀淡，多从下渗（便血、尿血、经血）,

外渗（皮下出血），治应补气摄血，如归脾汤之类。

病例四湿热蕴脾证

李某，女，40岁，1972年4月7日诊。经常腹胀作泻已年余，食油腻

之

物后更为显著，近月来因居室极为潮湿，更增有肩背、下肢等处酸胀作痛，

自购“五积散”5包，服后身痛略减，但余症无变化，并见口渴尿黄，故来

诊。

现腹胀隐痛，渴不多饮，口腻厌油，食谷不香，偶有恶心，肢体酸重，便澹

不爽，小便短黄，白带量多，略有醒臭气味，舌红胖，苔黄腻，脉滑稍数。

原有腹胀作泻，食油腻病增，可能是湿困脾阳的缘故，新增肢体酸胀疼

痛。又与气候环境有关，知为湿邪外困。湿聚已久，而“五积散”又过于温

燥，现舌红胖，苔黄腻，脉滑数等，知诗已化热。由于湿热蕴脾，故有腹胀

隐痛，口腻厌油，便滤不爽等症。。带下多而气腥臭是湿热下注所致，肢体

酸

重是尚有外湿的表现。治当清热化湿，用蕾朴夏苓汤加减：蕾香10克，厚

朴

10克，法夏10克，泽泻10克，蔗米12克，蔻仁3克，竹叶5克，黄苓10

克，楂炭10克。服药后身感微有发热汗出而顿觉轻松，腹中肠鸣矢气而胀

痛

已除。知气机已得通畅，湿热有了出路，但舌脉仍示邪未全清，继服原方4

剂后再作调理。

【按语】脾与湿的关系极为密切，脾以阳气为主而主运化水湿，湿为重浊

阴邪而最易阻遏脾阳，故有“湿喜侵脾”、“脾虚生湿”等说法，在治疗上祛

湿与健脾亦是互为作用的，而李用粹更说：“治湿不知理脾.非共治也”，所

以我们说脾病是以温困为标。脾湿郁久，或有其他因素的条件下，湿邪可以

化热，以致湿热交阻，形成多种病证。若以腹胀腹痛、口腻厌食、便澹不爽

等消化道症状为主者，为湿热蕴脾（或称脾胃湿热），本例即属于此。若以

胁胀胁痛、黄疸口苦、肝胆肿大等为主症者，则为肝胆湿热。由于湿热的形

成，常源于脾胃，湿热中阻熏蒸肝胆，以致肝气不舒，胆汁逆流，则成肝胆

湿热；而肝胆被湿热所阻，疏泄失职，则不能助脾胃腐熟水谷与疏散精微，

从而出现一系列脾胃的病状。所以二者往往是相互影响或兼并出现，而难以

截然分开。

（四）肝病辨证运用范例

肝能储藏血液，调节血量，肝主疏泄，调畅气机，疏泄胆汁，为脾散精，

与情志密切相关。肝气升发，性喜条达，主筋爪，开窍于目。因而在病理条

件下，反映于临床的肝病，主要包括肝脏本身的病变，情志的异常，四肢筋

骨运动障碍，某些眼病，外生殖器的病变和足厥阴肝经经过部位的疼痛、不

适等方面。常见的主要表现有：情志抑郁，或急躁易怒、麻木、震颤、抽搐、

眼疾、目眩、口苦、黄疸，头顶、头侧、胁肋、少腹、前阴等处的疼痛或不

适等。由于肝是以血为体，以气为用，“体阴而用阳”，因而肝血宜充盈，肝

气喜条达，所以肝的病证上有肝气易郁，肝风易动，肝阳易亢，肝血、肝阴

易亏的特点。同时，由于肝的病变范围涉及较广，病证表现复杂，因而前人

有“肝病最杂”、“肝为万病之贼”、“肝木犹龙，变化莫测”等说法。

病例一肝气郁结证

李某，男，24岁，技术员，1978年5月16日诊。诉两胁胀闷不舒已历

月余，近半月来更觉右胁疼痛，以为是肝炎，经肝功能等检查并无异常，服

维生素氏、消炎痛等亦无效，而惟感叹气后觉舒。因而经细问其有无思想包

袱，良久方答道，因恋爱失败，思想情绪较重，病情尚有头晕、失眠、不欲

食、口微苦，大便欠爽，脉弦，苔薄白等。

病情以胁胀作痛为主症，病位当属肝胆，而起因更与情志抑郁有关，且

有喜叹气，|_1微苦，脉弦等症，故证属肝气郁结明矣，由于肝郁气滞，肝失

条达，故有胁胀作痛、失眠、头晕、脉弦等症；肝郁而影响脾胃之机，故见

不欲食而大便不爽。治疗自当疏肝解郁，且劝其解除思想包袱。处方以柴胡

疏肝散加减：柴胡10克，白芍12克，枳壳10克，香附6克，郁金10克，

甘草3克。服药4齐U，胁痛果然减轻，情绪也较前开朗，改用逍遥散加减，

仅4剂而愈。

【按语】肝主疏泄，调畅气机，舒畅情志。肝的疏泄功能正常与否，常

常影响到整体的气机运动，而情志所伤，又最容易使气机发生紊乱，故“肝

气郁结”是肝病中最基本的证型。其病理发展，常可导致：

(1)肝郁血瘀：“气为血帅，血随气行”，肝气郁结，血行不畅，

日久可导致血瘀，表现为胁肋刺痛，舌质青紫或有瘀斑，妇女可见月经不调，

痛经、闭经、或经下有块等；气血瘀滞，日久不散，并可形成瘤积痞块，如

肝脾肿大等。

(2)肝郁化火：朱丹溪说，“气有余，便是火”，肝气郁结，郁久

化火，从而出现烦躁发热，或往来寒热，两胁灼痛，口苦尿黄，头痛眩晕、

目赤耳鸣，甚则咯血、吐血、般血、脉弦数等肝火上炎之症。

(3)肝阳上亢：肝气郁结并可向肝气横逆方面转化，而致疏泄太

过，灼伤阴液，久而久之，可形成下虚上盛的肝阳上亢证，阳亢化风，又可

进一步导致肝风内动。

(4)肝木乘土：肝气郁而不达，不能为脾散精，势必横逆而影响

脾胃的健运，从而可形成兼有呕吐、暧气、月完胁胀痛等肝气犯胃和兼有腹胀

肠鸣，腹痛欲便，大便不爽等肝气犯脾的证候。

病例二肝肾阴虚，阳亢化风证

张某，男，57岁，干部，1977年6月27日诊。既往有高血压病史，时

感头晕。前天曾卒然昏倒，经急救后苏醒。现症头晕目眩，两眼干涩发胀，

头重脚轻，步履则感飘浮欲倒；腰酸膝软，双上肢时有不自主抖动，面红，

烦躁，无半身不遂，小便黄，大便尚可，舌体轻度颤动，舌质红少苦，脉弦

而细,血压192/110毫米汞柱(25.6/14.7千帕)。

患者突然昏仆，现症见头晕，双上肢、舌体颤动，头重脚轻，行则欲倒

等是为“风象”，又有腰酸膝软，眼花干涩，面赤尿黄，舌红少苔，脉弦细

等

一派肝肾阴虚阳亢于上的表现。故辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风之

证，拟育阴镇肝熄风之法，方用镇肝熄风汤加减：生地黄15克，生白芍15

克，淮牛膝15克，生龟板15克，代赭石20克，生牡蛎18克，草决明12

克，

杭菊花10克，地龙6克，僵虫6克，娱蚣1条，甘草3克。上方服5剂后，

头晕减轻，血压降至164/96毫米汞柱(21.9/12.8千帕)。既已见效，仍守

原方，因缺龟板，改以桑棋15克，去娱蚣，续服10剂，血压接近正常，眩

晕、震颤等症也逐渐消失。

【按语】肝阳上亢一证，以头晕目眩，头目胀痛，面赤，头重脚轻等阳

气亢逆，气血并走于上之实证表现为主，但阳亢的反面即是阴虚。故本质上

仍是虚实夹杂的性质。同时，肝肾同源，水能涵木，即肾阴能滋养肝木，使

肝阳不亢，故肝之阴虚阳亢又常与肾阴不足有关。阳亢于上而阴虚于下，则

必见眩晕等动“风”之症，今更有舌现肢体抖动等明显的肝风内动症状，故

其病情。已发展到了肝阳化风阶段。

“'风证”有内、外之分。外风证，是指感受自然界的风邪，症见

恶风、头痛、鼻塞流清涕，或喷嚏、汗出、脉浮缓等，如“伤风”、“风疹”

(客麻疹)等；内风证，是“风自内生”，即并非直接感受外界风邪而发病，

而是机体内在阴阳失调等病理变化所致。的一类特殊病症。由于这类病症具

有“动摇不定”等“风”的特点，同时，为了有别于外风，故临床称为内风

证，内风证的主要表现有头晕、眼花。肢体震颤、麻木、控痒。

抽搐、癌疫，甚至角弓反张、颈项强直、口眼喝斜等。其症状特点，可

简单记忆为胶、麻、痒、抽、颤。《素问•至真要大论》说，“诸风掉眩，皆

属于肝”，这是由于这些症状多系筋、目等活动的异常，而肝主•藏血，开

窍于目，肝主筋，故风从内生者多责之于肝，称为肝风内’动c形成肝风内

动的原因主要有：

(1)肝阳化风：肝阳上亢，或肝肾阴亏，均可导致阳亢于上，而

阴亏于下，从而出现眩晕、震颤、麻木、或口眼唱斜，甚至昏仆瘫痪等“中

风"之症。'病情属虚实夹杂，治应平肝潜阳，滋阴熄风，可用镇肝熄风汤、

天麻钩藤饮加减。本例即属于此。

(2)热极生风：因高热不解，耗伤津液，筋脉失养而动风。主要

表现有高热，抽搐c病情属实，治当清热泻火以熄风，可用羚角钩藤汤加减。

(3)虚风内动：肝血亏少或肝肾阴虚，阴血不能接养筋脉。清窍、

肢体，从而形成血虚生风或阴虚动风证。故病情属虚，其表现除有血虚或阴

虚症状外，并有眩晕、肢体麻木、德疚，皮肤座痒等。血虚生风者，治宜养

血熄风，即古人“治风先治血，血行风自灭”之谓，方剂可用四物汤加味；

阴虚者宜滋阴以熄风，如三甲复脉汤、大定风珠之类。

病例三肝火上炎证

易某，男，55岁，农民，1978年4月2日诊。平日性情急躁，患左侧

偏

头痛已3年，西医诊断为“继发性青光眼”建议行右眼摘除。术后头痛仍不

减，反烦躁如狂，认为是因手术伤害所致，经眼科检查，并无异常，治亦无

效，乃求治于中医。自觉身热胁胀，头痛阵作，烦躁不眠，口苦而干，大便

秘结，小便短赤，脉弦而数，舌红苦薄黄。

症见烦躁如狂，身热口干，便秘尿黄，脉数舌红苔黄，为一派火热实证，

加之素有性情急躁而又畏忌手术之苦，故知其病本为情志过急化火。由于肝

火上炎，故有头痛不眠，烦躁如狂，口苦胁胀等症。治以清泻肝火，用泻肝

散加减：龙胆草10克，黄苓10克，知母10克，玄参12克，牛膝12克，

龙

骨15克，白芍12克，大黄9克，芒硝9克(冲服)。药服2剂，大便得泻，

获熟睡而清症顿减，继以调肝理气为治，因而痊愈。

【按语】上述肝气郁结、肝火上炎与肝阳上亢三证之间，可存在着因

果转化关系，如气郁可化火或上逆而致阳亢，同时又可兼并出现，临床上应

当加以比较鉴另I,方可使选方遣药更加切合病情。

(1)肝气郁结：临床表现以抑郁不乐，胁助胀闷，不欲饮食等“郁”

的症状为主，其特点是无明显的寒热征象，而与情志活动关系密切，治以疏

肝解郁为主，柴胡蔬肝散是其代表方剂。

(2)肝火上炎：以目赤肿痛，口渴口苦，尿黄便结，胁胀灼痛，

脉弦数等“火”的症状为主，无明显阴虚而主为实热表现，一般病势较急而

病程较短，治宜清肝泻火，可用龙胆泻肝汤、当归龙荟丸加减。

(3)肝阳上亢：以头目胀痛，眩晕，头重脚轻，面赤口苦，烦躁

易怒，脉弦有力等上亢”的症状为主，并有阴虚表现，为虚实夹杂证，一般

病程较长而病势略缓。治疗以平肝潜阳为主，天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等均

可选用。

病例四肝血不足，筋脉失养证

曹某，女，30岁，工人，1979年10月11日诊。5月份顺产一男婴，但

产后恶露较多，淋漓不尽，经西医消炎抗菌、止血等治疗历2个多月出血方

停止