【骨肌】跗骨窦综合征临床与影像课件

跗骨竇綜合征臨床與影像概念1957年，O’Connor首先提出了跗骨竇綜合症這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結構及功能很易受到損傷，跗骨竇區長期疼痛不緩解即形成跗骨竇綜合征。這是基於關節輕微不穩定、韌帶撕裂、關節纖維化、腱鞘囊腫、關節去神經等病理改變，對距下關節跗骨竇區域慢性疼痛作出的診斷。跗骨竇解剖跗骨竇是位於距骨頸和跟骨前上側之間、由後內向前外走行的錐形空腔。其內側為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的後方緊接載距突。跗骨竇是跟距後關節與前、中關節的分界，其中的主要結構包括脂肪墊、小血管、關節囊、神經末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內側、中間和外側根）。跗骨竇解剖依據管腔形態部位不同可分為兩部分，前外側部管腔較大為跗骨竇腔，後內側部管腔較小且長為跗骨竇管。跗骨竇腔為漏斗形，上壁為距骨前下麵，下壁為跟骨前上面，內側壁為距骨頭及距骨頸，外側壁為距骨體，外口朝前外側方向，內口朝後內方向。外口寬大，內口狹小續為跗骨管。跗骨竇管位於跗骨竇腔後部。跟骨形態不規則，有六面和四個關節面，其上方有三個關節面，即前距、中距、後距關節面，分別與距骨的前跟、中跟、後跟關節面相關節組成前中、後、距下關節，中、後距下關節間有一向外側開口較寬的溝，稱跗骨竇，因其呈長管形，故又稱為跗骨管。跗骨竇解剖跟骨距骨解剖跟骨距骨解剖跗骨竇內有5條韌帶(頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內側束)、脂肪組織、動脈吻合支及神經末梢。這些韌帶穩定距下關節，並在關節囊前後構成了屏障。這些傾斜通過跗骨孔的韌帶被稱作是距下關節的“交叉韌帶‘。跗骨竇解剖距骨下韌帶解剖頸韌帶位於跗骨竇腔外口稍後方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口。它位於骨間韌帶的中間，起於跟骨前內側的頸結節止於距骨頸，是距下韌帶中最強壯的韌帶，此韌帶聯結距骨和跟骨，有限制距骨向前和向內移位、防止足過度內翻的作用。跗骨竇解剖跗骨竇解剖骨間韌帶較堅韌強厚，位於頸韌帶後部，而且比頸韌帶更靠內側。在冠狀面上該韌帶與跗骨竇方向平均成45°角，其走行方向由後內斜向前外通過跗骨管。該韌帶由前、後兩束組成。距跟骨間韌帶形如吊帶，由於傾型走向和韌帶纖維斜行穿過關節，在內翻和外翻運動過程中部分會被拉緊，有時被稱作跗骨竇韌帶。距骨下韌帶解剖骨間韌帶由前、後兩束組成。前束纖維起於跟骨溝的後部，跗骨管底壁前緣，附著於跟骨前距關節面和中距關節面後方，外側與頸韌帶相鄰，向前上外行，止於距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對於後束更靠近前內方，側面觀可見其較後束更為傾斜。前束外形呈菱形或寬闊條索狀。後束纖維附著於跟骨後距關節面前方，跗骨管後外側部，行向上內或後上內方，止於距骨後跟關節面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。距骨下韌帶解剖距跟骨間韌帶後束纖維附著於跟骨後距關節面前方，跗骨管後外側部，行向上內或後上內方，止於距骨後跟關節面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。後束纖維位於關節運動軸下方，向前與伸肌下支持帶的內側根相鄰。該韌帶與關節囊前部緊密相貼，實為關節囊局部增厚形成.後束相對於前束更靠近後外方。側面觀見該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向後。外形可呈梯形或寬闊的“V”字形。距骨下韌帶解剖距骨下韌帶示意圖伸肌下支持帶共3個頭分別位於跗骨竇內的外側，中間和內側。只有外側頭能夠明顯影響距下關節的穩定性。然而，任何一個頭的損傷都可以導致跗骨竇綜合征。距下關節的外周韌帶包括跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來，防止跟骨相對於距骨的過度內翻和內旋。跗骨竇內有一複雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護作用。距骨下韌帶解剖跗骨竇不僅是距跟關節間的腔隙，還足足踝部活動時感受傷害和本體感覺的資訊源；所有被檢跗骨竇滑膜中均觀察到大量神經元(游離神經末梢為主要成分)以及很多環層小體、高爾基小體和Ruffini小體。由此可見，跗骨竇蘊含一龐大的神經網路，神經損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。跗骨竇解剖跗骨竇正常MRI表現頸韌帶：跟骨前外側走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內後，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶內中外腳：位於跗骨竇外側。跗骨竇五根韌帶

跗骨竇綜合征病因

跗骨竇綜合征最常見病為外傷：約70％的患者有踝關節外傷（內翻傷）史。跗骨竇中的韌帶結構具有限制距下關節過度內翻的作用。足旋後損傷時，跟腓韌帶首先斷裂，然後是頸韌帶、跟距骨間韌帶。肌腱韌帶損傷及關節創傷後纖維化是造成跗骨竇綜合症的主要原因。其他約30％的患者無外傷史，而與足部畸形、痛風性關節炎或類風濕性關節炎等有關)；足部腫瘤也可能引起跗骨竇綜合征。另外也有醫源性跗骨竇綜合征的病例報導。

70%以上是由踝關節損傷引起，臨床主要症狀是足外側部持續疼痛，足後跟部穩定性較差。病理上表現為：竇腔內出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關節滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導致竇腔壓力增高。跗骨竇綜合征病因

跗骨竇綜合征發病機制

跗骨竇綜合的發病機制尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機制和竇內壓力增高機制兩種假說。骨間韌帶對於休息和活動時距下關節穩定起著重要作用，它位於距骨與跟骨之間的中心，並居於小腿延長線上，身體重量自小腿經距骨滑車及滑車下方關節面傳導至跟骨，因此距跟骨間韌帶承受強大應力，極易受到牽拉和扭傷。踝關節內翻扭傷時牽拉頸韌帶，可使竇口相對增大，距下關節內脂肪墊、滑膜等軟組織發生嵌頓並瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛。竇內壓力增高的可能機制，一是踝關內翻扭傷時竇內脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以後發生無菌性炎症並異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇內壓增高，竇內軟組織鏡檢可見纖維組織高度透明變性；二是血管損傷後出血，尤其是靜脈壁及其周圍軟組織創傷後纖維化改變，使竇內血流進出失衡，局部淤血，血腫機化壓迫，引起竇內壓升高。

跗骨竇綜合征發病機制

跗骨竇綜合征臨床表現

有踝關節內翻扭傷史；70℅由內翻損傷引起，常合併外側韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。局部腫脹，外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛；行走、跑步或負重時疼痛可加重，休息後緩解；遇天陰下雨、氣候轉涼時發作；小腿發涼或發軟，足趾足底發麻(病變組織引起植物神經功能紊亂所致)。跗骨竇綜合征診斷標準

有踝關節內翻扭傷史4周以上。跗骨竇區疼痛，足旋後或內收時加重。壓痛跗骨竇區有銳性壓痛。踝被動內翻痛：踝關節做被動內翻或旋後檢查時，跗骨竇部疼痛。抽屜試驗和內翻試驗：無踝關節不穩定。跗骨竇內封閉治療可獲得暫時或長期療效；排除其他可引起類似表現的足踝部病變損傷。

跗骨竇綜合征輔助檢查X線片示骨質與關節無異常病變，CT檢查亦不能發現病變。距下關節造影可很好地顯示關節腔之間是否連通，較易發現局部病變，靈敏性較好，但特異性較低，且為有創性檢查，目前已很少用於臨床。MRI檢查適用於創傷後不明原因的持續性疼痛患者，有助於早期發現跗骨竇部位病理改變。正常跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRlT1加權圖像上顯示高信號強度的脂肪和低信號強度的韌帶組織，若跗骨竇脂肪為其他組織代替，T1、T2加權圖像則均為廣泛低信號強度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂。跗骨竇綜合征MRI檢查跗骨竇綜合征MRI診斷正常時均可見頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見骨間韌帶。正常時跟骨距骨骨間韌帶隱窩區域可見液體積聚，但是看不見也不能診斷異常。異常表現：跗骨竇內軟組織結構界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側韌帶異常。病理基礎為慢性滑膜炎，炎症，纖維化，滑膜囊腫。

跗骨竇綜合征MRI表現跗骨竇韌帶撕裂，竇內結構模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號）在距下關節後面前、後微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）常見到踝外側韌帶撕裂，外踝腫脹跗骨管及跗骨竇結構（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45°正常跗骨竇MRI軸位跗骨竇綜合征跗骨竇綜合征踝關節外側副韌帶陳舊損傷：症狀以不穩為主，壓痛點在距腓前韌帶或跟腓韌帶處，抽屜試驗和內翻試驗發現踝關節穩定性差，MRI可顯示韌帶陳舊損傷。距下關節損傷：X線或MRI