RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识

RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识2017版XXXXX医院妇产科李XX孕期未注射Rh（D）免疫球蛋白的Rh阴性孕妇如分娩Rh阳性新生儿，则有16%会发生同种免疫，其中2%在分娩时发生，7%在产后6个月内发生；其余7%虽然被致敏，但由于致敏太微弱而不能检测到抗体，当再次妊娠Rh（D）阳性的胎儿时，则会显现出来接近90%的同种免疫发生在分娩时的母胎输血，而10%是由于产前自发母胎输血，绝大多数发生在孕晚期非致敏Rh阴性孕妇分娩后72h内注射合适剂量的抗D抗体，减少了约90%的Rh（D）同种免疫及随后发生的Rh相关的胎儿和新生儿溶血等问题。28~29孕周预防性应用Rh免疫球蛋白，可将孕晚期Rh（D）同种免疫发生率从2%降至0.1%[6]，将随后发生的Rh相关胎儿和新生儿问题阻断率从95%升高至99%。妊妊娠早期

（妊娠<12周）ARhD阳性：定期产检妊娠早期

（妊娠<12周）BRhD：阴性,做RhD血型确认试验(血清学方法)以及不规则抗体筛查（监测2次以上）做ABO血型(正反定型)与RhD血型(初筛)鉴定、不规则抗体筛查5妊娠早期

（妊娠<12周）所有Rh阴性孕妇首次就诊时，均应行间接Coomb's试验，筛查有无抗D抗体。如果抗体阳性，则孕妇已经致敏；如果为阴性，则未致敏。根据既往妊娠时胎儿是否出现溶血，可分为首次致敏和再次致敏。大多数首次致敏的孕妇，孕期只需定期监测抗体水平，如滴度超过临界值，建议监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（middlecerebralarterypeaksystolicvelocity，MCA-PSV）。而对再次致敏者，本次妊娠胎儿的受累程度较前次妊娠有加重的趋势，更可能需要宫内干预。且再次致敏的孕妇的抗体滴度不足以评估病情程度及胎儿溶血风险，故孕期不建议检查抗体滴度间接Coomb's试验仅用于初次致敏孕妇的病情监测故通常建议自18~20孕周起测量MCA-PSV，进入围产期后建议每周复查妊娠早期

（妊娠<12周）3）须对胎儿(新生儿)做ABO血型与RhD血型鉴定(初筛)纠正各类原因导致孕妇贫血现象,使其血红蛋白(Hb)≥110g/L2）须对孕妇与其胎儿(新生儿)生父做其他Rh表型(C、c、E、e)检测1）不规则抗体筛查出现致敏现象RhD：阴性,做RhD血型确认试验(血清学方法)以及不规则抗体筛查（监测2次以上）结果填写在《孕产妇健康手册》上在条件允许的情况下,宜对孕妇及胎儿(新生儿)生父做RhD血型分子生物学及其他红细胞血型系统血清学或(和)分子生物学检测。2）须对孕妇与其胎儿(新生儿)生父做其他Rh表型(C、c、E、e)检测阴性：密切关注妊娠期存在新发高危因素导致孕妇致敏；在产检过程中增加胎儿宫内情况监测频次阳性：应做抗体鉴定并测定抗体效价。应建议孕妇在<72h做预防性输血相关免疫治疗。妊妊娠中期(娠12-27+6周)RhD抗体阴性:当次妊娠期至27+6周未出现致敏现象,监测1次/月,在27周时再做1次不规则抗体筛查当次妊娠期至27+6周内出现致敏现象，建议已在<72h做预防性输血相关免疫治疗妊娠中期(妊娠12-27+6周)9妊娠中期(妊娠12-27+6周)RhD抗体阳性RhD抗体效价≤16,每4周做RhD抗体效价测定与胎儿大脑中动脉的收缩期最大峰值(PSV)等超声检查RhD抗体效价≥32,至少每2周做1次RhD抗体效价测定和胎儿PSV等超声检查,评估胎儿是否存在贫血一旦在出现RhD抗体效价≥64,并出现胎儿PSV等超声检查异常,应结合孕产妇综合评估情况,适时做血浆置换或(和)宫内输血,或(和)终止妊娠等相应治疗如果未发现异常,密切观察直至分娩;如果发现异常,应高度重视并予以相应诊治1)如果需做侵入性产前诊断,建议孕妇在<72h做预防性输血相关免疫治疗准备2)当PSV≥1.5MoM,则改为每周做≥1次胎儿超声检查妊娠中期(妊娠12-27+6周)胎儿贫血评估02OPTION当胎儿大脑中动脉PSV≥1.5MoM或伴有心脏扩大、或羊水过多、或体腔积液时,需做胎儿心脏彩色超声检查以评估心功能、胎儿头颅MRI检查以评估神经系统发育情况。01OPTION实施综合评估后,结合胎儿的发育孕周及体重,制定干预措施,包括是否具备宫内输血的指征,是否具备终止妊娠的指征,是否需使用地塞米松促进胎儿肺成熟等。妊娠中期(妊娠12-27+6周)宫内胎儿输血指证02OPTION产科超声检查提示胎儿水肿01OPTION或实验室检测胎儿Hb<80g/LOPTION且肺尚未成熟者,出生后孕周小或(和)存活可能性少的胎儿03可在超声检查监视下完成宫内胎儿输血妊娠中期(妊娠12-27+6周)宫内胎儿输血方法宫内胎儿脐血管输血02OPTION输注剂量与速度:(1)宫内胎儿脐血管输血剂量:妊娠20周为10mL、26-27周为25mL、30-31周为48mL,输注速度为(1-2)mL/min。可在超声检查监视下完成宫内胎儿输血01OPTION宫内胎儿腹腔内输血疗效佳,但需要较高的胎儿脐血管穿刺技术1）血液成分宜选择与母亲血液交叉配合的O型RhD抗原阴性去白细胞悬浮红细胞;2）在条件允许的情况下,可选择O型RhD抗原阴性辐照红细胞。宫内输血后监测及再次输血间隔时间:宫内输血后应定期监测PSV,监测频率≥1次/周,再次输血时机应根据胎儿状况、首次输血后胎儿红细胞容积等个体情况确定宫内胎儿腹腔内输血剂量:输血剂量(mL)=胎龄(周次-20)×10,输注速度为(5-10)mL/min。妊娠中期(妊娠12-27+6周)血浆置换如果孕妇RhD抗体效价≥64,同时出现胎儿PSV等大结构筛查结果异常,结合孕产妇综合评估情况,适时进行血浆置换治疗。在实施血浆置换治疗前,应由孕妇与胎儿(新生儿)生父共同签署《血浆置换治疗知情同意书》

与《输血治疗知情同意书》，需要重点告知的内容:(1)血浆置换治疗时所使用的血浆宜选择RhD抗原阳性新鲜冰冻血浆;(2)血浆置换后可能出现RhD抗体效价不降反升的“反跳”现象;(3)输血不良反应与其他血浆置换的不良反应等1）宜选择使用RhD抗原阳性新鲜冰冻血浆;2）如果使用RhD抗原阴性新鲜冰冻血浆,应做抗体筛查,结果阴性方可使用。血浆置换治疗次数与间隔期以置换后RhD抗体效价≤32、且胎儿重要脏器功能状况明显改善为准;监测RhD抗体效价,时间选择宜是治疗后即刻、72h、7d、14d与28d各1次。血浆置换治疗过程中,应密切注意孕妇的反应,及时预防与治疗不良反应;须同时监测胎心与胎动等情况,如果出现异常应给予相应诊治。妊娠晚期(妊娠28-足月)妊娠晚期(妊娠28-足月)RhD阴性对妊娠28周做预防性输血相关免疫治疗于32、36、38周做不规则抗体筛查RhD抗体阳性,需持续监测抗体效价直至分娩妊娠期间RhD抗体阴性,终止妊娠指征与时机取决于产科指征。对妊娠28周未进行预防性输血相关免疫治疗如果出现致敏现象,建议在<72h进行预防性输血相关免疫治疗，其后每2周1次做不规则抗体筛查。如果RhD抗体阳性,需持续监测抗体效价直至分娩。且胎儿无贫血表现,宜在孕37-38周终止妊娠,同时需评估分娩方式。RhD抗体效价≥32时未出现胎儿水肿及贫血症状可至孕37周后酌情考虑终止妊娠,同时需评估分娩方式。出现胎儿水肿或/和贫血证据在孕32-34周前可考虑促胎肺成熟后终止妊娠在孕30-32周是否行宫内输血,需要评估输血及早产的风险后再决定治疗方案和终止妊娠的时机RhD抗体效价≤16如果医疗机构条件允许,可考虑孕30周前对胎儿行宫内输血后观察疗效评估试产的可能性。16妊娠晚期(妊娠28-足月)如果医疗机构条件允许,可考虑孕30周前对胎儿行宫内输血后观察疗效:胎儿宫内输血后无明显改善时,应考虑终止妊娠;胎儿出现水肿或/和贫血证据可放宽剖宫产指征。胎儿宫内输血后贫血明显改善,应根据胎儿宫内监测的具体情况决定终止妊娠时机与产妇分娩方式;如果采用阴道分娩需连续监护胎心等,确认胎儿宫内健康情况并全面评估试产的可能性。RhD抗体阳性,需持续监测抗体效价直至分娩妊娠晚期(妊娠28-足月)RhD抗体阳性监测抗体效价1次/周抗体效价有逐渐增高趋势且具有胎儿水肿或(和)贫血逐渐加重证据,应及时终止妊娠既往有因溶血导致死胎或新生儿死亡病史的孕妇,需要在妊娠32周或上次妊娠出现死胎时间的前1周入院,并做好分娩前的充分准备和评估,择期终止妊娠。宜准备储存式自体输血妊娠晚期(妊娠28-足月)RhD抗原阴性孕妇入院时签署相关知情同意文件：1）《RhD抗原阴性孕产妇入院告知书2）《输血治疗知情同意书》3）《RhD抗原阴性孕产妇大出血紧急输注RhD抗原阳性血液知情同意书4）《备血/输血收费告知书》根据孕产妇风险预警评估等级相应备血可根据孕妇情况在分娩前做贮存式自体输血择期终止妊娠孕妇入院后,产科宜提前3-7d申请备血(急诊除外)。妊娠晚期(妊娠28-足月)对孕妇做贮存式自体输血,宜选用400mL采血袋,通常采集自体血液200-300mL,最后1次采集时间宜与择期分娩间隔时间≥72h。输注红细胞应首选ABO同型的RhD阴性红细胞成分或RhD阴性ABO主侧配合性红细胞成分;输注血浆、冷沉淀、单采血小板时,可遵循ABO同型输注或配合性输注原则实施。分娩期预防与治疗产后出血相关血液保护技术术前充分准备,采用贮存式自体输血技术备血;血管活性药物应用,包括肾上腺素、去甲肾上腺素等;全身麻醉诱导和维持药物合理使用、术中使用质子泵抑制剂,保护胃黏膜,防止消化道出血;有效基本监护、有创动脉血压及中心静脉压监测、体温监测、无创连续Hb监测和心脏输出量监测等;注意肢体保暖、术中输血(液)加温(≤32℃),避免发生心脏骤停等;术中可应用回收式自身输血技术等。产妇娩出新生儿后应立即给予相应宫缩剂加强宫缩,预防产后出血。妊娠晚期(妊娠28-足月)达400-600mL并伴有低氧血症时,应立即通知输血科(血库)领取RhD抗原阴性悬浮红细胞或冰冻解冻去甘油红细胞1-2U出血量≥1600mL则应再备血6-8U。达600-800mL,须立即启动《RhD抗原阴性孕产妇大出血紧急输血抢救流程》。

产后出血量分娩期RhD抗原阴性孕产妇因大出血危及生命需紧急输血时,应立即与本辖区采供血机构联系,在确认RhD抗原阴性血液成分(种类与数量)不能满足供应情况下(包括RhD抗原阴性、ABO相容性红细胞成分也不能满足时),本着以抢救生命为第一原则,应及时输注RhD抗原阳性、ABO同型或相容性血液成分。经治医师需再次告知孕产妇本人或家属,输注RhD抗原阳性血液成分(包括红细胞制剂)的利弊,尤其是RhD抗原不合输血可导致迟发型溶血性输血反应以及具有生育能力或未生育的女性(包括女童),输注RhD抗原阳性血液成分可能产生抗体,再次妊娠可导致流产与新生儿溶血病等风险,并启动《RhD抗原阴性孕产妇大出血紧急输注RhD抗原阳性血液告知书》分娩期输注RhD抗原阳性红细胞成分的注意事项:应密切监测孕产妇实验室溶血指标、尿色及尿量、血压等;输注前宜应用大剂量肾上腺皮质激素,在条件允许的情况下可输注静脉丙种球蛋白

(400-600)mg/kg(甚至更大剂量);一旦出现明显溶血迹象应立即停止输血并予以相应的治疗。输注过程中观察输注血小板成分注意事项:首先选择RhD抗原阴性血小板制剂(通常情况下很难获得),其次选择RhD抗原阳性血小板制剂;在输注时应密切观察患者的反应情况。输注血浆类成分的注意事项:可选择RhD抗原阳性血浆类制剂,也可选择RhD抗原阴性血浆类制剂;RhD抗原阴性血浆类制剂在输注给RhD抗原阳性孕产妇时,须在输注前对RhD阴性血浆类制剂做不规则抗体筛查,结果阴性者才能输注。需终止妊娠的孕产妇,须及时通知新生儿科(婴儿室)医师做好RhD新生儿溶血病换血各项准备,并在新生儿出生后预留脐带10cm,准备换血等相关治疗作。新生儿尤其早产儿娩出后及时采集脐动脉血做血气分析,监测脐血pH值,排除宫内缺氧。新生儿尤其早产儿娩出后应延迟断脐时间60-120s目的在于使新生儿可以获得更多循环血量以及具有较高的起始红细胞容积,以便于后续救治决定延迟断脐时间时，确认母婴生命体征正常分娩期新生儿娩出后,宜根据新生儿情况实时抽取静脉血样做RhD新生儿溶血病相关检测,包括ABO血型鉴定(正定型)与RhD血型鉴定、直接抗球蛋白试验、血清游离抗体试验以及红细胞抗体放散试验等;如果RhD新生儿溶血病相关试验阳性,应立即分别通知新生儿科(婴儿室)医师对新生儿做相应治疗。分娩期分娩期产前诊断提示胎儿存在溶血导致贫血、胎儿水肿等严重并发症,产科医师在孕妇分娩前应与新生儿科(婴儿室)医师共同会诊,讨论胎儿分娩时机及宫内治疗等产前监测胎儿发育正常、孕期RhD抗体阴性、无明显宫内溶血等情况,新生儿娩出后送母婴同室观察孕期RhD抗体阳性,则新生儿娩出后立即送新生儿科住院治疗,并分别抽血样送至输血科(血库)做ABO血型(正定型)鉴定、RhD血型鉴定、RhD新生儿溶血病相关检测。得知新生儿RhD血型后,应立即通知产妇(母亲)的产科经治医师,以便产妇决定是否做预防性输血相关免疫治疗新生儿RhD抗原阳性,若仍有生育要求建议在产后<72h做预防性输血相关免疫治疗。分娩期RhD新生儿溶血病换血治疗是为了移除新生儿体内胆红素(TSB)、抗体、致敏红细胞以及纠正贫血。换血指征:

1)出生时胎龄≥35周的晚期早产儿和足月儿,可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图1)的高危组执行;2）出生体重<2500g的早产儿换血标准可参考本共识参考标准(表2)分娩期在准备换血的同时先给予患儿强光疗4-6h,若TSB水平未下降甚至持续上升,或对于光疗后TSB下降幅度未达到(34-50)mmol/L[(2-3)mg/dL]的免疫性溶血患儿立即换血。血液成分选择:首选ABO血型与新生儿同型或O型RhD抗原阴性新鲜全血。换血量应为新生儿血容量的2倍[(150-160)mL/kg];患儿出现明显贫血和心力衰竭时,先输注悬浮红细胞(10mL/kg)纠正贫血后再换血。输注血液的温度以室温(<37℃)为佳。监测血气分析、血糖、电解质、血钙、血常规等。换血时需等容量匀速地抽出和输入血液,全程一般控制在90-120min。换血后若发生TSB反弹,应继续光疗,并每4h监测1次TSB;如果TSB超过换血前水平应再次换血。严重溶血、出生时脐血TSB>76mmol/L(4.5mg/dL),Hb<110g/L,伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。已有急性胆红素脑病的临床表现者,无论TSB水平是否达到换血标准,或TSB在准备换血期间已明显下降,均应做换血治疗分娩期RhD新生儿溶血病的患儿未达到换血指征、或换血后病情缓解不明显但未达再次换血指征者,为了维持Hb水平,宜选择RhD抗原阴性、ABO血型与新生儿同型或O型红细胞输注。分娩期产后出院宣教产妇要在产后1个月做不规则抗体筛查,如果RhD抗体阳性,需监测其效价;在条件允许的情况下,在产后3、6、12个月宜各随访1次。由于每次妊娠均是对RhD抗原阴性孕妇机体免疫刺激的过程,可能导致机体RhD抗体效价逐渐增高,最终造成其输血以及再次计划内妊娠的困难。故应做好避孕,尽量减少妊娠次数美国母胎医学学会2015年发布了“胎儿贫血的诊断与处理临床指南”提出孕期红细胞同种免疫的临床处理流程关于预防性输血相关免疫治疗目前欧美发达国家已普遍使用抗-D人免疫球蛋白预防RhD抗体致敏现象。国内抗-D人免疫球蛋白至今还未获得国家相关部门认可批准,故必须在获得正式批准后临床才能使用。33关于预防性输血相关免疫治疗国外的参考与建议方案妊娠早期(妊娠期<12周)产生的RhD抗体致敏现象,建议在致敏现象出现<72h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白250IU(300μg)。使用抗-D人免疫球蛋白后,孕妇可不做不规则抗体筛查与RhD抗体效价等的监测随访。妊娠中期(妊娠12-27+6周)妊娠12-20+6周:出现致敏现象,建议在<72h肌肉注射抗-D人免疫球蛋白250-500IU(300-600μg)。

使用抗-D人免疫球蛋白后,可不做