门静脉高压症

门静脉高压症门静脉高压症第1页定义

门静脉系统中血流受阻，血液淤滞时，压力增高，临床上出现脾肿大和脾功效亢进，食管胃底静脉曲张，呕血和腹水等症状时，称为门静脉高压症。门静脉正常压力：1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)

门静脉高压症时压力为：2.9~4.9kPa(30~50cmH2O)门静脉高压症第2页门静脉肠系膜上V肠系膜下V肝窦中央V(肝小叶)肝V下腔V20%脾V交通支肝A（胃肠脾胰毛细血管网）（肝毛细血管网）解剖概要分支25%分支75%肝小叶汇管区门静脉高压症第3页肝脏血液供给全肝血流量每分钟1500ml门静脉占60~80%(每分钟1100ml)肝动脉占20~40%(每分钟350ml)门静脉、肝动脉供氧百分比几乎相等门静脉供给肝脏营养门静脉高压症第4页门静脉系与腔静脉系四处交通支

1．胃底、食管下段交通支

2．直肠下端、肛管交通支

3．前腹壁交通支

4．腹膜后交通支门静脉高压症第5页病理生理门静脉高压症第6页

门静脉无瓣膜，其流入血量和流出阻力形成门静脉压力门静脉高压按阻力增加部位分肝前窦前肝内肝窦窦后肝后窦后Budd-Chiari综合症、右心衰肝炎后肝硬化血吸虫病门静脉血栓、先天畸形、外在压迫门静脉高压症第7页病理改变

一、脾肿大，脾功效亢进

1．脾充血肿大

2．脾内纤维组织增生和脾组织再生

3．脾破坏血细胞功效增加

门静脉高压症第8页

二、交通支扩张

1.食道胃底v曲张，破裂出血离门、腔V主干近，压力差最大胃酸返流腐蚀及机械性损伤腹内压突然升高

2.其它交通支扩张

痔，腹壁静脉曲张，后腹膜静脉扩张充血门静脉高压症第9页三、腹水

1.毛细血管床滤过压增高

2.肝内淋巴液产生增多而输出不畅

3.血浆胶体渗透压降低(白蛋白合成)4.醛固酮分泌增加，水钠潴留门静脉高压症第10页门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy)

门脉高压，胃壁淤血，胃粘膜微循环障碍，粘膜屏障破坏肝性脑病

(hepaticencephalopathy)

门脉高压，门体血流短路，肝功效严重受损致代谢、解毒能力下降，有毒物质对脑产生作用，引发精神症状门静脉高压症第11页临床表现1.脾肿大、脾亢2.呕血或黑便腹水非特异性全身症状：疲乏、嗜睡、厌食腹胀等5.腹壁V曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸门静脉高压症第12页诊疗和判别诊疗依据病史(肝炎、血吸虫史)+症状+辅助检验

1．血象

2．肝功效、白蛋白

A／G、PT3．超声

4．食道吞钡X线检验等

5.腹腔动脉造影静脉相或直接肝静脉造影门静脉高压症第13页Child分类门静脉高压症第14页食管胃底曲张静脉

破裂出血治疗治疗方法：药品、内镜、介入放射学、外科手术标准：依据病人病况、Child分类制订治疗方案门静脉高压症第15页非手术治疗

ChildC级病人，手术死亡率60~70%

扩充血容量，但防止过量药品止血有效率80%，+三腔管95%

垂体后叶素、加压素、生长抑素类

内镜治疗食管有效，胃底无效脱痂出血

硬化剂注射，曲张静脉套扎三腔管压迫止血有效率80%经颈静脉肝内门体分流术可降低门V压力二分之一

（transjugularintrahepaticportosysytemicshunt,TIPS)门静脉高压症第16页三腔管使用方法(1)检验有没有漏气

胃气囊150—200ml

食管气囊

100—150ml

滑车装置悬吊0.25Kg~0.5Kg(2)涂上石腊油(3)做好病人思想工作门静脉高压症第17页留置三腔管注意事项(1)病人侧卧或头侧转如血止，先排空食管囊，后排空胃囊观察12~24小时无出血才拨除(3)加强护理观察，慎防气囊上滑致窒息(4)每隔12小时排空气囊10—20分钟最长不超出3—5天门静脉高压症第18页Transjugular

Intrahepatic

Portosystemic

Shunt门静脉高压症第19页手术疗法ChildA、B级病人，短时间准备后行手术门静脉高压症第20页急诊手术适应证：1)有大出血史；此次出血来势猛、出血多；虽经主动止血治疗，仍重复出血。2)经内科48小时止血治疗仍不能控制出血或短暂止血又复发出血应首选贲门周围血管离断术优点：1)即刻止血2)对病人打击小。维持入肝血流，对肝功效影响小3)手术并发症少、死亡率低4)操作较简单门静脉高压症第21页分流术—非选择性门体分流术门腔V分流术端侧吻合侧侧吻合门静脉高压症第22页肠系膜上-下腔V分流术中心性脾肾V分流术门静脉高压症第23页分流术—选择性门体分流术远端脾-肾V分流术限制性门-腔V桥式分流术门静脉高压症第24页断流术脾切除加贲门周围血管断流术食管下端横断术胃底横断术食管下端胃底切除术门静脉高压症第25页断流术—脾切除+贲门周围血管断流术门静脉高压症第26页预防性手术

不主张严重脾肿大合并显著脾功效亢进治疗

单纯脾切除术肝硬化引发顽固性腹水

肝移植治疗终未期肝病并发门脉高压食管胃底静脉出血最正确选择存活率超出70%门静脉高压症第27页门静脉高压症

PortalHypertension杨明门静脉高压症第28页定义

门静脉系统中血流受阻，血液淤滞时，压力增高，临床上出现脾肿大和脾功效亢进，食管胃底静脉曲张，呕血和腹水等症状时，称为门静脉高压症。门静脉正常压力：1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)

门静脉高压症时压力为：2.9~4.9kPa(30~50cmH2O)门静脉高压症第29页门静脉肠系膜上V肠系膜下V肝窦中央V(肝小叶)肝V下腔V20%脾V交通支肝A（胃肠脾胰毛细血管网）（肝毛细血管网）解剖概要分支25%分支75%肝小叶汇管区门静脉高压症第30页肝脏血液供给全肝血流量每分钟1500ml门静脉占60~80%(每分钟1100ml)肝动脉占20~40%(每分钟350ml)门静脉、肝动脉供氧百分比几乎相等门静脉供给肝脏营养门静脉高压症第31页门静脉系与腔静脉系四处交通支

1．胃底、食管下段交通支

2．直肠下端、肛管交通支

3．前腹壁交通支

4．腹膜后交通支门静脉高压症第32页病理生理门静脉高压症第33页

门静脉无瓣膜，其流入血量和流出阻力形成门静脉压力门静脉高压按阻力增加部位分肝前窦前肝内肝窦窦后肝后窦后Budd-Chiari综合症、右心衰肝炎后肝硬化血吸虫病门静脉血栓、先天畸形、外在压迫门静脉高压症第34页病理改变

一、脾肿大，脾功效亢进

1．脾充血肿大

2．脾内纤维组织增生和脾组织再生

3．脾破坏血细胞功效增加

门静脉高压症第35页

二、交通支扩张

1.食道胃底v曲张，破裂出血离门、腔V主干近，压力差最大胃酸返流腐蚀及机械性损伤腹内压突然升高

2.其它交通支扩张

痔，腹壁静脉曲张，后腹膜静脉扩张充血门静脉高压症第36页三、腹水

1.毛细血管床滤过压增高

2.肝内淋巴液产生增多而输出不畅

3.血浆胶体渗透压降低(白蛋白合成)4.醛固酮分泌增加，水钠潴留门静脉高压症第37页门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy)

门脉高压，胃壁淤血，胃粘膜微循环障碍，粘膜屏障破坏肝性脑病

(hepaticencephalopathy)

门脉高压，门体血流短路，肝功效严重受损致代谢、解毒能力下降，有毒物质对脑产生作用，引发精神症状门静脉高压症第38页临床表现1.脾肿大、脾亢2.呕血或黑便腹水非特异性全身症状：疲乏、嗜睡、厌食腹胀等5.腹壁V曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸门静脉高压症第39页诊疗和判别诊疗依据病史(肝炎、血吸虫史)+症状+辅助检验

1．血象

2．肝功效、白蛋白

A／G、PT3．超声

4．食道吞钡X线检验等

5.腹腔动脉造影静脉相或直接肝静脉造影门静脉高压症第40页Child分类门静脉高压症第41页食管胃底曲张静脉

破裂出血治疗治疗方法：药品、内镜、介入放射学、外科手术标准：依据病人病况、Child分类制订治疗方案门静脉高压症第42页非手术治疗

ChildC级病人，手术死亡率60~70%

扩充血容量，但防止过量药品止血有效率80%，+三腔管95%

垂体后叶素、加压素、生长抑素类

内镜治疗食管有效，胃底无效脱痂出血

硬化剂注射，曲张静脉套扎三腔管压迫止血有效率80%经颈静脉肝内门体分流术可降低门V压力二分之一

（transjugularintrahepaticportosysytemicshunt,TIPS)门静脉高压症第43页三腔管使用方法(1)检验有没有漏气

胃气囊150—200ml

食管气囊

100—150ml

滑车装置悬吊0.25Kg~0.5Kg(2)涂上石腊油(3)做好病人思想工作门静脉高压症第44页留置三腔管注意事项(1)病人侧卧或头侧转如血止，先排空食管囊，后排空胃囊观察12~24小时无出血才拨除(3)加强护理观察，慎防气囊上滑致窒息(4)每隔12小时排空气囊10—20分钟最长不超出3—5天门静脉高压症第45页Transjugular

Intrahepatic

Portosystemic

Shunt门静脉高压症第46页手术疗法ChildA、B级病人，短时间准备后行手术门静脉高压症第47页急诊手术适应证：1)有大出血史；此次出血来势猛、出血多；虽经主动止血治疗，仍重复出血。2)经内科48小时止血治疗仍不能控制出血或短暂止血又复发出血应首选贲门周围血管离断术优点：1)即刻止血2)对病人打击小。维持入肝血流，对肝功效影响小3)手术并发症少、死亡率低4)操作较简单门静脉高压症第48页分流术—非选择性门体分流术