新版佰裕通问答手册v1.2

适应症一、佰裕通®在妇产科有哪些适应症？妊娠晚期和分娩本身就会引起血液高凝状态，容易导致血栓的发生，会涉及到抗凝治疗，汇总妇产科会使用佰裕通®依诺肝素钠的一些情况，将用法用量分享给大家，以供参考。疾病开始治疗时间点用法用量疗程复发性流产（RAS）——血栓前状态治疗诊断妊娠即开始用药4000AxaIU/次；1-2次/天胎儿发育良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药；必要时治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前24h停止使用。复发性流产（RAS）——抗磷脂综合征(APS)的治疗RSA病史的患者及有≥1次妊娠10周后流产者，在确诊妊娠即开始用药4000AxaIU/次；2次/天直至分娩前停药有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗4000AxaIU/次；1次/天持续至产后6至12周妇科肿瘤或非肿瘤手术术前12小时开始给药4000AxaIU/次；1次/天可连续使用3周剖宫产手术术后24h后开始使用4000AxaIU/次；1次/天5-7天参考文献复发性流产专家共识（2016）CHEST2012;141(2)(Suppl)2015RCOG《降低妊娠及产褥期静脉血栓形成和栓塞的风险》佰裕通®产品说明书二、佰裕通®在骨科有哪些适应症？佰裕通®在骨科使用分为创伤骨科和骨科大手术两部分：中外指南指出骨科创伤患者具有以下几种情况，重度创伤患者以及接受髋部、骨盆、股骨、膝关节周围、膝关节已远多发骨折手术治疗患者都应该常规进行VET预防，接受膝关节以远单发骨折手术患者，根据是否伴有危险因素再决定抗凝策略，中外指南一致推荐：所有骨科大手术患者需常规预防静脉血栓栓塞症（VTE），骨科大手术特指以下三种手术：1.髋部周围骨折手术；2.全髋关节置换术；3.全膝关节置换术。术前、术后都应进行预防。具体方法：手术前12小时内不再使用依诺肝素钠，术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2"-4小时)皮下给予常规剂量依诺肝素钠；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。使用剂量：一天一次，一次4000IU，深皮下注射。使用疗程：骨科大手术患者推荐预防时间最短10天，可延长至11-35天，35天优于10天。骨科创伤患者推荐预防时间10-35天。参考文献：1、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2、产品说明书3、中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识三、佰裕通®在外科有哪些适应症？指南指出外科患者是否要使用抗凝药物预防血栓，是需要综合评估患者的血栓风险和出血风险，血栓风险达到中、高级别，没有出血风险就应启用药物抗凝，如有出血风险，先使用物理抗凝，直至出血风险消失可启用药物预防。1分项2分项3分项5分项年龄41~60岁下肢肿胀静脉曲张体重指数>25kg/m2计划小手术脓毒血症（＜1个月）急性心肌梗死充血性心力衰竭(<1个月)需卧床休息的内科疾病炎症性肠病病史大手术史(<1个月)肺功能异常（如慢性阻塞性肺气肿)严重肺部疾病(包括肺炎)(<1个月)妊娠或产后状态(<1个月)"不明原因死胎、反复流产(≥3次)、因脓毒血症或胎儿生长停滞造成早产口服避孕药或激素替代疗法其他风险因素脓毒血症(<1个月)年龄61~74岁关节镜手术恶性肿瘤中心静脉置管大手术(>45min)腹腔镜手术(>45min)限制性卧床(>72h)石膏固定(<1个月)年龄≥75岁深静脉血栓形成/肺血栓栓塞症病史Ⅴ因子Leiden突变血栓家族史凝血酶原20210A突变狼疮样抗凝物质高半胱氨酸血症肝素引起的血小板减少症(避免使用普通肝素或低分子肝素)抗心磷脂抗体升高其他先天性或获得性易栓症卒中(<1个月)多处创伤(<1个月)择期下肢主要关节成形术髋部、盆腔或下肢骨折(<1个月)急性脊髓损伤(瘫痪)(<1个月)以下是外科住院患者的Caprini风险评估模型，各种情况分值相加，大于等于3分的就应该启动抗凝治疗。

百裕通®（依诺肝素钠注射剂）做为血栓防治的一线用药，用法用量如下：情况用法用量中度风险（如腹部手术）2000AxaIU(0.2ml)或4000AxaIU(0.4ml),每日一次皮下注射，术前2小时开始给药，持续7-10天高度风险（如矫形外科手术）术前12小时开始给药，每日一次皮下注射4000AxaIU(0.4ml)，可连续使用3周参考文献：1、CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S2、佰裕通®产品说明书四、佰裕通®在内科有哪些适应症？中外指南指出内科患者是否要使用抗凝药物预防血栓，是需要综合评估患者的血栓风险和出血风险，使用Padua风险评估模型(表格1)，≥4分为VTE高风险患者需抗凝治疗，权衡血栓和出血风险，再进行物理和药物预防，对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防。表格1：1:Padua风险评估模型危险因素评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子，凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期（≤1个月）创伤或外科手术2年龄≥70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数≥30kg/m²）1正在进行激素治疗1使用剂量：一天一次，一次4000IU，深皮下注射；使用疗程：最短应为6天，直至患者不需卧床为止，最长为14天。参考文献：1、中华老年杂志.2015;34(4):345-3522、佰裕通®产品说明书

五、肿瘤患者是否需要抗凝治疗？肿瘤是发生VTE的高危人群，肿瘤本身、化疗、手术均是发生VTE的危险因素。肿瘤合并VTE导致死亡率大幅升高，VTE是肿瘤患者死亡的第二大病因，仅次于因肿瘤死亡发生。VTE的肿瘤患者1年生存率仅为无栓肿瘤患者的1/3。因此肿瘤患者是需要抗凝治疗的。佰裕通®依诺肝素钠注射剂的用法用量肿瘤VTE预防：住院/门诊患者依肝素钠4000IU，每日一次，抗凝治疗应贯序整个住院期间外科手术患者术前10-12小时，依诺肝素钠4000IU，术后依诺肝素钠4000IU，每日一次肿瘤VTE治疗：一般情况每日一次注射150AxaIU/kg或每日两次100AxaIU/kg复杂性栓塞性疾病每日两次给药100AxaIU/kg肿瘤DVT患者应接受3~6个月以上的依诺肝素治疗。而合并PE的患者应接受6~12个月以上的治疗。对于活动性肿瘤或持续高危的患者，应考虑无限期抗凝治疗参考文献GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400S.PrandoniP.Blood1992;100:3484-8中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版)LevitanN,etal.Medicine1999;78:285中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991DonatiMB.Haemostasis.1994;24:128-131.佰裕通®产品说明书六、同时患有血栓并出血的患者是否可以使用依诺肝素钠抗凝治疗？原则上是不可以的。内科住院患者和外科手术患者在抗凝治疗前应评估血栓发生危险层级。外科患者使用Caprini评分量表，中高危风险，或者内科患者使用Padua评分量表，高危风险就应抗凝治疗，如果有高出血风险，应先启动物理抗凝治疗，等出血稳定后再启动药物抗凝治疗，动态评估VTE与出血风险，调整预防措施。参考文献：医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议七、对于房颤病人可以使用佰裕通吗？房颤患者需长期口服抗凝药。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高,房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分,可应用阿司匹林(100mg～300mg,qd)治疗,部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。CHADS2评分评分分类危险因素分值C充血性心力衰竭1H高血压1A年龄≥751D糖尿病1S卒中或短暂性脑缺血发作2总分6参考文献：心房颤动抗凝治疗中国专家共识八、心脏介入手术可不可以使用佰裕通？可以。由于证据的充分性，依诺肝素是目前国内外指南唯一推荐的用于急性冠脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围术期的低分子量肝素（LMWH）。广泛适用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS患者。九、透析患者需要按人体体重100AxaIU/kg使用吗？推荐剂量为100AxaIU/kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者，应减量,即双侧血管通路给予依诺肝素50AxaIU/kg或单侧血管通路给予75AxaIU/kg。应于血液透析开始时，在动脉血管通路给予依诺肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为4小时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50至100AxaIU/kg的剂量。副作用的处理一、如果发生出血，什么程度需要使用鱼精蛋白进行中和？使用肝素类药品应密切观察出血并发症和严重出血危险，出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命性临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。一旦发生，除立即停用肝素类药品外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，处理原则参考下表：上次给予依诺肝素钠时间鱼精蛋白给药剂量使用方法<8小时鱼精蛋白100抗肝素单位/依诺肝素钠100AxaIU通过缓慢静脉注射鱼精蛋白（硫酸盐或盐酸盐）产生中和作用。但是，抗Xa活性并不能完全被中和。而且，由于低分子肝素的药代动力学特点，中和作用是短暂的，因此可能需要将计算出的鱼精蛋白总剂量在24小时分多次注射（2到4次）。>8小时或需要再次注射鱼精蛋白鱼精蛋白50抗肝素单位/依诺肝素钠100AxaIU>12小时不需要注射鱼精蛋白参考文献：1、产品说明书2、中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南3、医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议二、血小板减少症（HIT）的发生几率，停药多久可以恢复正常？内科患者中HIT发病率为0.6%，而外科患者为0.1~1%，普通肝素（UFH）导致HIT的发生率是低分子肝素（LMWH）的10倍。发生过HIT的患者不建议再使用肝素类药品继续抗凝。当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素；肾功能不全的HIT患者，建议首选阿加曲班，需要长期抗凝治疗时可以应用VKA，但需注意：仅在血小板计数至>100×109/L或恢复到HIT之前的水平后才能服用。初始治疗剂量必须较低（华法林钠3～5mg，苯丙羟基香豆素3～6mg），并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少5d。参考文献：1、产品说明书2、肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)三、如果注射部位发生血肿如何处理？1、自行吸收：1.0～1.5ｍ㎡不等的固定结节，为局部小血肿。2、冷敷：当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。3、穿刺抽吸：如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。4、手术：腹壁血肿严重者需手术处理。使用方法一、佰裕通®(注射用依诺肝素钠)如何配液。取本品1支加入0.4ml生理盐水或注射用水溶液，制成每0.1毫升注射液含1000AxaIU依诺肝素钠。液体量尽量要少，过多会容易起因注射部位不适。参考文献：1、产品说明书二、医院原有注射方式为双上臂注射，是否一定要改为腹部皮下注射？低分子肝素的部位如下：1、上臂三角肌下缘特点：注射范围小，皮下脂肪层相对薄，易刺入肌肉层；肌层毛细血管丰富，刺破后易形成深部血肿。2、腹部特点：注射面积大，皮下脂肪多，毛细血管相对少。皮下温度恒定，药物吸收快。不受运动的影响。从注射部位的特点来看，选择腹部作为注射部位效果更优。7、如何减少注射后皮下出血的发生？注射部位准备注射方法低分子肝素皮下注射操作规范根据患者体重调整依诺肝素的注射剂量平卧双腿微屈消毒注射区不排气，留气泡0.07-0.08ml擦干针尖残余药将腹部以肚脐为中心，分4个象限，排除脐周1cm双上限白班注射，双下限夜班注射，单日左侧，双日右侧脐上下5cm注射部位准备注射方法低分子肝素皮下注射操作规范根据患者体重调整依诺肝素的注射剂量平卧双腿微屈消毒注射区不排气，留气泡0.07-0.08ml擦干针尖残余药将腹部以肚脐为中心，分4个象限，排除脐周1cm双上限白班注射，双下限夜班注射，单日左侧，双日右侧脐上下5cm，左右10cm为注射区右手握笔式持注射器，皱褶顶垂直进针1cm左右全程心理护理停5-6秒回抽注射器活塞，垂直拔针，压迫10分钟左手拇、食指5-6cm范围提腹肌成皱褶压迫以穿刺点为中心，使皮肤下陷1cm，直径范围3cm固定针头，回抽无回血，缓推参考文献：1、产品说明书2、刘爽,任晓玉,王青,张岩.降低低分子肝素钙皮下注射瘀青率.ChineseHealthQualityManagementVol．20No．6(SN115