急性肾功能衰竭课件

急性肾功能衰竭肾脏功能1、泌尿功能：排出代谢废物并维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。2、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3等物质。3、灭活激素：灭活胃泌素、甲状旁腺素急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF):指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能的急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床上主要表现为少尿或无尿、高钾血症、氮质血症和代谢性酸中毒等。少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰一、急性肾功能衰竭的病因和分类病因肾血流灌注减少肾实质性病变尿路梗阻肾前因素肾性因素肾后性因素分类肾前性ARF肾性ARF肾后性ARF功能性ARF器质性ARF梗阻性ARF(一)肾前性急性肾功能衰竭定义：由各种原因导致肾血流灌注急剧减少，GFR降低，由此而引起的肾功能不全，由于肾脏本身无器质性病变，又称为功能性肾功能衰竭。1、常见原因血容量减少：大出血、呕吐、利尿等心输出量减少：心肌梗塞、心衰血管床容量扩大：过敏性休克、药物肝肾综合征：肝炎、肝硬化等肾血管阻塞：血栓、血管受压等2、临床特点（1）尿量显著减少①肾血流灌注减少机制②交感－肾上腺髓质系统和肾素－血管紧张素系统激活③ADH和醛固酮增多（2）尿比重高、尿钠含量低（3）血尿素氮升高、肌酐增高不明显（4）尿常规正常：无血尿、蛋白尿、管型尿(二)肾性急性肾功能衰竭定义：由各种原因引起肾实质病变而产生的肾功能不全，也称为器质性肾功能衰竭。1、常见原因（1）肾脏本身的器质性病变：急性肾小球肾炎、狼疮肾炎、肾内血栓形成等（2）急性肾小管坏死（Acutetubularnecrosis)肾中毒持续肾缺血2、临床特点（1）少尿或无尿（2）等渗尿：肾小管浓缩和稀释功能丧失（3）尿钠浓度高（4）血尿素氮升高、肌酐也明显增高（5）尿常规检查可见血尿、蛋白尿、管型尿(三)肾后性急性肾功能衰竭定义：由肾盂到尿道口的任何部位梗阻所引起的肾功能不全，也称为肾后性氮质血症。1、常见原因前列腺肥大双侧尿路结石肿瘤压迫2、临床特点（1）少尿、无尿（2）氮质血症（3）梗阻以上部位尿潴留（4）早期肾脏亦无器质性损害（5）持续梗阻则可发展为器质性肾功能衰竭二、急性肾功能衰竭的发病机制（一）肾缺血1、肾血流灌注压降低肾血流的自身调节（80－180mmHg)2、肾血管收缩①儿茶酚胺增多②血管紧张素Ⅱ增多③前列腺素减少④内皮素增高：缺血、缺氧作用于内皮细胞3、肾血液流变学改变（2）微血管改变4、肾缺血－再灌注损伤肾缺血、肾毒物广泛破坏红细胞、血小板、白细胞，白细胞表达粘付分子增多DIC形成（1）血液粘度增高钙超载无复流自由基损伤（二）肾小管阻塞脱落的上皮细胞肌红蛋白磺胺药结晶血红蛋白（三）肾小管原尿反流（四）肾组织细胞损伤受损细胞肾血管内皮细胞系膜细胞肾小管上皮细胞自由基增多磷脂酶活化ATP产生减少损伤机制细胞骨架改变凋亡加速分型：少尿型非少尿型：发病初期尿量不减少，而且无明显多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等，尿比重低，尿钠含量亦较低、高钾血症较轻，病程相对较短，并发症少，预后较好。三、急性肾功能衰竭的临床经过及功能代谢变化（一）少尿型急性肾功能衰竭发病经过分少尿期、多尿期和恢复期1、少尿期：持续1－2周（1）尿的变化少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（尿量少于100ml/日）尿比重低尿钠含量高可出现血尿、蛋白尿、管型尿功能性急性肾衰与器质性急性肾衰的鉴别尿指标器质性ARF功能性ARF尿相对密度＞1.020＜1.015尿渗透压＞40＜400mmol/L尿钠浓度尿肌酐/血肌酐尿常规＜20mmol/L＞40mmol/L＞500mmol/L＜20正常血尿、蛋白尿、管型（2）高钾血症少尿期最严重、最危险的并发症*机制①肾小球滤过率降低肾排钾减少；②组织细胞破坏，钾释放增多；③酸中毒钾从细胞内向细胞外转移；④低血钠时，远曲小管钾-钠交换减少。是少尿期病人死亡的主要原因之一（3）水中毒发生机制：肾排水减少抗利尿激素分泌增多体内分解代谢增强，内生水增多。后果:稀释性低钠血症和细胞内水肿水中毒的危害性仅次于高钾血症肾脏排酸保碱功能障碍发生机制（4）代谢性酸中毒分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多酸中毒可致心血管系统和CNS功能受损，加重高钾血症高钾血症、低钠血症和酸中毒被称之为急性肾衰的“死亡三角”（5）氮质血症肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌苷、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）的含量增加（>28.6mmol/L，相当于>40mg/dl），称为氮质血症。发生机制肾脏不能排泄含氮代谢废物2、多尿期：持续一个月左右多尿的机制

①肾小球滤过功能逐渐恢复②肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除③新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复④少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用⑤当肾功能逐渐恢复时，少尿期潴留在体内的水大量排出体外3、恢复期：持续3个月至一年（二）非少尿型急性肾功能衰竭临床特点：发病初期尿量不减少，多为400ml/d－1000ml/d,而且无明显多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等，尿比重