慢性肺源性心脏病的护理(内科护理学第七版)

慢性肺源性心脏病患者，女性，79岁，因“反复胸闷气喘8年余，加重伴嗜睡1天”拟“喘证”“肺源性心脏病”入院。患者有“慢性阻塞性肺病”20余年。入院时患者嗜睡，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，胸闷气喘明显，唇甲发绀，双下肢水肿，偶有心慌心悸。血气分析示：PaO240mmHg、PaCO280mmHg。心电图示：肺型P波。心脏彩超示：右心肥厚。入院后予无创呼吸机辅助通气，并予多索茶碱、氨溴索、头孢静滴，呋塞米静推，记录24小时出入量。案例导入学习目标1.熟悉慢性肺源性心脏病的概念。2.了解慢性肺源性心脏病的病因与发病机制。3.掌握慢性肺源性心脏病的临床表现。4.熟悉慢性肺源性心脏病的实验室及其他检查、诊断要点和治疗要点。5.掌握慢性肺源性心脏病的常用护理诊断/问题与护理措施、健康指导。6.具有尊重生命、关爱患者、保护患者隐私、科学严谨、慎独的职业精神。目录概述01临床表现、实验室及其他检查03病因与发病机制02诊断要点与治疗要点04护理诊断/问题与护理措施05健康指导06一、概述定义肺源性心脏病（corpulmonale）是由于支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变引起肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和/或功能改变的疾病。一、概述流行病学2019年中国心血管健康与疾病报告，肺源性心脏病（肺心病）患者有500万。慢性肺心病的患病率存在地区差异，北方地区高于南方地区，农村高于城市。随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多。男女无明显差异。冬春季节和气候骤变时，易出现急性发作。二、病因与发病机制病因按原发病的部位不同，可分为：最多见为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），占80%～90%。支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、间质性肺疾病等。严重胸廓或脊椎畸形及神经肌肉疾病引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。特发性或慢性栓塞性肺动脉高压和肺小动脉炎均可引起肺血管阻力增加、肺动脉压升高和右心室负荷加重。原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病其他肺血管疾病二、病因与发病机制病因按原发病的部位不同，可分为：支气管肺疾病二、病因与发病机制病因按原发病的部位不同，可分为：脊椎后凸胸廓畸形脊椎侧凸二、病因与发病机制发病机制肺动脉高压的形成1其他重要器官的损害3心脏病变和心力衰竭2二、病因与发病机制发病机制引起右心室扩大、肥厚的因素很多。肺功能和结构的不可逆改变是先决条件，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生【肺动脉高压】肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖学因素血液黏稠度增加和血容量增多【3个肺动脉高压的形成原因】二、病因与发病机制发病机制（1）肺血管阻力增加的功能性因素：肺血管收缩：在低氧性肺动脉高压的发生中起着关键作用。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒导致肺血管收缩、痉挛。缺氧是形成肺动脉高压的重要因素。高碳酸血症时，血管对缺氧的敏感性增强，致肺动脉高压。【肺动脉高压】二、病因与发病机制PaO2

收缩血管物质

肺血管收缩、阻力PaO2

Ca2+通透性

细胞内Ca2+含量

（平滑肌细胞膜）

肺血管平滑肌收缩

肺动脉压增高

PaCO2

H+产生

血管对缺氧的敏感性增强

二、病因与发病机制发病机制（2）肺血管阻力增加的解剖学因素：各种慢性胸肺疾病导致肺血管解剖结构的变化，形成肺循环血流动力学障碍。

1.慢阻肺和支气管周围炎：累及肺小动脉。

2.肺气肿导致肺泡内压增高、肺泡壁破坏造成毛细血管网的毁损。

3.肺血管重塑。

4.血栓形成。【肺动脉高压】二、病因与发病机制发病机制（3）血液黏稠度增加和血容量增多：【肺动脉高压】二、病因与发病机制发病机制【心脏病变和心力衰竭】肺循环阻力增加时，右心发挥代偿作用，在克服肺动脉压升高的阻力时发生右心室肥厚，随病情进展，右心失代偿而致右心衰竭缺氧和高碳酸血症可导致重要器官及各系统的病理改变，引起多器官的功能损害【其他重要器官的损害】二、病因与发病机制心肺循环图三、临床表现肺、心功能代偿期症状

咳嗽、咳痰、气促活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降体征

不同程度的发绀和肺气肿体征干、湿啰音右心室肥厚的体征部分患者可有颈静脉充盈，或肝下界下移三、临床表现肺、心功能失代偿期症状

呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现体征

明显发绀，球结膜充血、水肿严重时可有视网膜血管、视盘水肿等颅内压升高的表现高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现（皮肤潮红、多汗）（1）呼吸衰竭：三、临床表现肺、心功能失代偿期症状

明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等体征

发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，剑突下可闻及收缩期杂音肝大有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹腔积液少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征（2）右心衰竭：三、临床表现肺、心功能失代偿期肺性脑病电解质及酸碱平衡紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血

（3）并发症：四、实验室及其他检查动脉血气分析超声心动图检查心电图检查X线检查其他血液分析肺、胸基础疾病急性肺部感染的特征肺动脉高压慢性肺心病的诊断阳性率为60.1-88.2%主要表现电轴右偏、肺性P波诊断慢性肺心病的阳性率为60.6-87.0%低氧血症呼吸衰竭或合并高碳酸血症红细胞及血红蛋白可升高全血及血浆黏度可增加心功能不全时可伴有肾功能或肝功能异常肺功能检查痰细菌学检查，抗生素的选用五、诊断要点有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象六、治疗要点肺、心功能代偿期采用综合治疗措施，延缓基础疾病进展，增强患者的免疫功能。预防感染，减少或避免急性加重。加强康复锻炼和营养支持。必要时长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗等。

肺、心功能失代偿期控制感染

参考痰培养及药敏试验选择抗生素。根据感染的环境及痰涂片结果选用抗生素。常用青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类药物。注意继发真菌感染的可能。治疗原则：积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。六、治疗要点肺、心功能失代偿期治疗原则：积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。六、治疗要点控制呼吸衰竭

扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能合理氧疗：予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗控制心力衰竭

积极控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留上述治疗无效或严重心力衰竭患者，选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物肺、心功能失代偿期治疗原则：积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。六、治疗要点利尿药消除水肿、减少血容量、减轻右心前负荷。原则上选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，宜短期、小剂量使用。应用利尿药易出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。正性肌力药原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉给药。用药前注意纠正缺氧，防治低钾血症。应用指征：①感染控制，呼吸功能已改善，利尿剂无良好疗效而反复浮肿者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；③合并室上性快速心律失常；④出现急性左心衰竭者。七、护理诊断/问题与护理措施（1）病情观察：呼吸困难的类型，呼吸频率、节律及呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度。（2）环境与休息：安静、舒适、空气洁净和温度适宜。（3）保持呼吸道通畅（4）氧疗及机械通气的护理（5）用药护理（6）心理护理

常用护理诊断/问题与护理措施

1.气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关。（护理措施参见本章第二节“肺源性呼吸困难”的护理。）1.根据呼吸困难类型、严重程度的不同，采取合理的氧疗或机械通气治疗。2.正确的氧疗实施应有明确的应用指征、准确的给氧流量，实施过程中密切观察氧疗的效果及不良反应。

3.记录吸氧方式、浓度及时间。4.氧疗过程中注意氧中毒、鼻面部压力性损伤等并发症的预防及处理。七、护理诊断/问题与护理措施(1)病情观察：咳嗽、咳痰的情况，能否有效咳出痰液，痰液的颜色、性质、气味和量。(2)环境与休息：室内温度（18～20℃）、湿度（50%～60%）。(3)饮食：予足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素的摄入。避免油腻、辛辣刺激性食物。无心、肾功能异常的患者应给予充足的水分，使每天饮水量达到1.5～2L。(4)促进有效排痰：包括有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位引流、机械吸痰。(5)用药护理：遵医嘱使用抗生素、止咳及祛痰药物，观察药物疗效及不良反应。痰液多且排痰困难者慎用可待因等强镇咳药。

常用护理诊断/问题与护理措施

2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多黏稠有关。（护理措施参见本章第二节“咳嗽与咳痰”的护理。）七、护理诊断/问题与护理措施促进有效排痰：包括有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位引流、机械吸痰。

常用护理诊断/问题与护理措施

2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多黏稠有关。（护理措施参见本章第二节“咳嗽与咳痰”的护理。）七、护理诊断/问题与护理措施(1)休息与活动：心肺功能失代偿期，绝对卧床休息，协助采取舒适体位。代偿期以量力而行、循序渐进为原则，鼓励适量活动，以不引起疲劳、不加重症状为度。卧床患者，应协助定时翻身、变换姿势。鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。指导患者采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势，如站立时，背倚墙，全身放松；坐位时凳高合适，两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使胸椎与腰椎尽可能在一直线上；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。

常用护理诊断/问题与护理措施

3.活动耐力下降与心、肺功能减退有关。七、护理诊断/问题与护理措施(1)休息与活动：

常用护理诊断/问题与护理措施

3.活动耐力下降与心、肺功能减退有关。七、护理诊断/问题与护理措施(2)病情观察：观察患者的生命体征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度。定期监测动脉血气分析，观察有无右心衰竭的表现。密切观察患者有无头痛、烦躁不安、神志改变等。

常用护理诊断/问题与护理措施

3.活动耐力下降与心、肺功能减退有关。七、护理诊断/问题与护理措施(1)饮食护理：高纤维素、易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如患者出现水肿、腹水或尿少时，应限制钠、水摄入，钠盐＜2g/d、水分＜1500ml、蛋白质1.0～1.5g/kg。因碳水化合物可增加CO2生成量，增加呼吸负担，故一般碳水化合物≤60％。少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。必要时遵医嘱静脉补充营养。

常用护理诊断/问题与护理措施

4.体液过多与心排血量减少、肾血流灌注量减少有关。七、护理诊断/问题与护理措施(2)用药护理：CO2潴留、痰多的重症患者慎用镇静药、麻醉药、催眠药，如必须用药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射减弱的情况。利尿药易导致低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，还可引起过度脱水使血液浓缩、痰液黏稠不易排出。使用排钾利尿药注意补钾。尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响睡眠。使用洋地黄类药物时，应询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应。应用血管扩张药时，注意观察心率及血压。使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。

常用护理诊断/问题与护理措施

4.体液过多与心排血量减少、肾血流灌注量减少有关。七、护理诊断/问题与护理措施(3)皮肤护理：肺心病患者常有营养不良和身体下垂部位水肿，若长期卧床，极易发生压力性损伤，注意观察全身水肿情况、有无压力性损伤。指导患者穿宽松、柔软的衣服，定时更换体位或使用气垫床。

常用护理诊断/问题与护理措施

4.体液过多与心排血量减少、肾血流灌注量减少有关。七、护理诊断/问题与护理措施（1）休息和安全：绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，予床档进行安全保护，必要时专人护理。（2）吸氧：持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。（3）用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋药，观察药物的疗效和不良反应。出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，通知医生。（4）病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。

常用护理诊断/问题与护理措施

5.潜在并发症肺性脑病。七、护理诊断/问题与护理措施

其他护理诊断/问题与护理措施1.营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关。2.有皮肤完整性受损的危险

与水肿、长期卧床有关。3.潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。八、健康指导疾病预防指导

劝导戒烟，积极防治慢性阻塞性肺疾病等慢性支气管肺疾病疾病知识指导

使患者和家属了解疾病发生、发展过程，减少反复发作的次数。积极防治原发病。加强饮食营养，以保证机体康复的需要。适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，提高机体免疫功能。病情监测指导告知患者及家属病情变化的表现，病情变化或加重时及时就诊。随堂小考患者，女性，79岁，因“反复胸闷气喘8年余，加重伴嗜睡1天”拟“喘证”“肺源性心脏病”入院。患者有“慢性阻塞性肺病”20余年。入院时患者嗜睡，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，胸闷气喘明显，唇甲发绀，双下肢水肿，偶有心慌心悸。血气分析示：PaO240mmHg、PaCO280mmHg。心电图示：肺型P波。心脏彩超示：右心肥厚。入院后予无创呼吸机辅助通气，并予多索茶碱、氨溴索、头孢静滴，呋塞米静推，记录24小时出入量。案例：选择题：1.引起该患者肺源性心脏病的原因是：（）A.重症肺结核B.慢性支气管炎、肺气肿C.肺间质纤维化D.肺性脑病E.酸碱失衡2.肺心病死亡的首要因素是：（）A.心律失常B.休克