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文档简介

医疗美容免责协议书范本范文

甲方（医疗美容机构）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：_____________________________

联系电话：_____________________________

乙方（顾客）：_________________________

身份证号码：__________________________

地址：_________________________________

联系电话：_____________________________

鉴于甲方为专业医疗美容机构，乙方为自愿接受医疗美容服务的顾客，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的医疗美容服务达成如下免责协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意根据乙方的要求，为乙方提供以下医疗美容服务：_______________________。

1.2乙方已充分了解所接受医疗美容服务的性质、可能的风险及后果，并自愿选择接受甲方提供的服务。

第二条风险告知

2.1甲方已向乙方充分告知医疗美容服务可能存在的风险，包括但不限于感染、疼痛、瘢痕、效果不满意等。

2.2乙方确认已充分理解并接受上述风险，并对可能发生的后果表示理解。

第三条免责条款

3.1甲方在提供医疗美容服务过程中，如因乙方自身原因或不可抗力因素导致服务效果不理想或出现并发症，甲方不承担任何责任。

3.2乙方在接受服务过程中，如因自身原因导致服务效果不理想或出现并发症，甲方不承担任何责任。

第四条保密条款

4.1甲方承诺对乙方的个人信息及医疗记录予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。

4.2乙方同意甲方为医疗管理和研究目的，可使用乙方的非个人信息。

第五条争议解决

5.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

5.2如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他

6.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_________________________

法定代表人或授权代表签字：_________________

日期：_____________________________

乙方签字：______________________________

日期：_____________________________

（以下无正文）

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