休克的诊断和治疗

休克休克的概念休克（shock）：是由多种病因（如创伤感染、失血、过敏等）造成的组织有效血流量的减少所导致细胞代谢及重要脏器功能障碍的综合征。Shock早期诊断反应的速度抢救速度（各环节的配合）麻醉的选择的问题监测的问题休克病人手术后的处理一、病因与分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克二、病理生理休克早期（缺血性缺氧期）休克期（淤血性缺氧期）休克失代偿期（微循环衰竭期）三、低血容量性休克（Hypovolemiashock)原因（1）失血：创伤、胃肠出血、血胸、腹腔实质性脏器破裂、宫外孕、血肿；（2）血浆丢失：烧伤、鳞皮样表皮脱落；（3）体液和电解质丢失：呕吐、腹泻、大量出汗、肠梗阻、腹水、高渗性利尿;低血容量性休克诊断（1）病史：凡遇到大量出血、失水、创伤均应想到休克的可能性；（2）休克的早期表现：神志淡漠、嗜睡或烦燥不安；脉搏大于100次/分；脉压小于30mmHg；呼吸增快；尿量少于30ml/h；直肠与皮肤的温度相差3度以上。（3）当病人神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，无尿，说明病人已进入休克状态。低血容量性休克监测（1）脉搏、血压、脉压、每小时尿量；（2）桡动脉测压、中心静脉压、血气分析

(3)肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量、混合静脉氧饱和度；（4）血内乳酸水平、氧供和氧耗、

DIC的实验室检查、胃肠粘膜内pHi。治疗原则补充血容量积极处理原发病血管活性药物纠正酸中毒防治器官功能衰竭治疗补充血容量（1）开放大的静脉通道；（2）缺什么，补什么；（3）补液量：常为失血量的的2-4倍。（4）补液速度：先快后慢，然后根据血流动力学和监测的结果调节；（5）补液种类（晶体、胶体、血桨、全血）表1MAP、CVP、PAWP与治疗的关系MAPCVPPAWP原因处理低低低血容量严重不足充分补液正低低血容量不足适当补液低正正容量不足或心功不全补液试验正高高容量血管过度收缩扩张剂低高高心功不全或容量过多强心，扩张剂治疗积极处理原发病由外科疾病和创伤引起的休克（肝脾破裂，宫外孕，血管损伤，血胸等等）常常需要在抢救休克的同时，进行开腹开胸手术切出病灶止血。治疗血管活性药（1）升压药（多巴胺、去甲肾上腺素、间腔胺、苯肾上腺素）（2）血管扩张药（酚妥拉明、苯苄胺、硝普钠）治疗纠正酸中毒（1）循环改善，组织灌注的恢复，酸性代谢产物从尿中的排除，轻度的代酸可以纠正；（2）长时间的组织缺氧和严重的酸中毒，需要使用碱性药物。5%碳酸氢钠。治疗防治器官功能衰竭（1）急性心力衰竭：减少补液、强心、利尿（2）ARDS：改善呼吸，PEEP治疗（3）肾功能衰竭：利尿、透析。四、感染性休克（septicshock）

感染性休克：是指各种病原微生物及代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制、失调、微循环障碍、细胞、器官代谢、功能损害的综合征。死亡率40-85%。病因病原体---细菌、病毒、霉菌、立克次体原虫。最常见的是革兰阴性的杆菌大肠杆菌、绿脓杆菌。感染来源（1）消化系统：胆道感染、胰腺炎、腹膜炎（2）呼吸系统（3）泌尿系统（4）烧伤（5）各种动静脉管道病理生理病原微生物所导致的炎性反应毛细血管渗漏综合征细胞代谢异常临床表现感染性休克的血流动力学特点（1）高排低阻（2）低排高阻（3）低排低阻高排低阻临床表现：病人表现寒战、发热、皮肤潮红、温暖、无力、意识处于瞻望状态；心率增快，血压不低甚至略有升高，呼吸增快。血流动力学的特点心输出量CO和心指数CI增加，外周血管阻力（PVR）降低，肺动脉（PAP）和肺小动脉（PAWP）下降，心脏扩大射血分数（EF）降低，混合静脉血SvO2高于正常，氧耗降低低排高阻临床表现心排血量下降，外周血管收缩，血压下降，脉压差变窄，皮肤湿冷。呼吸浅快，尿量减少，神志淡漠，处于昏睡状态。血流动力学特点心排出量（CO）心脏指数（CI）下降动脉压（PAP）和肺小动脉楔压（PAWP）上升低排低阻状态感染性休克的晚期，表现近似冷休克。心脏指数和外周阻力均降低，心功能不全，和其它脏器功能不全和衰竭，死亡率极高。诊断脓毒症：病人具有SIRS诊断标准的四项中的两项以上，血培养阳性；严重脓毒血症：全身性感染伴器官功能不全、组织灌注不足或低血压；感染性休克：严重脓毒血症虽经输液治疗，低血压依然存在，伴有组织灌注不足或器官功能障碍；治疗原则（1）血流动力学监测（2）控制感染（3）治疗休克（4）提高对组织的氧供（5）支持各脏器的功能（6）代谢支持（7）免疫疗法（8）激素血流动力学监测动脉置管中心静脉测压漂浮导管控制感染对创伤或感染病灶要彻底清除对疑有感染性休克的病人，要尽快予以抗感染治疗，一开始就选用三代头孢菌素加氨基糖苷类或单选三代头孢菌素治疗休克（1）补充容量（2）血管活性药物支持各重要器官（1）保持水电解酸碱平衡（2）昏迷病人建立人工气道保持气道通畅（3）当有ARDS时应尽早上机（4）维护肾功能，使尿量大于50ml(5)纠正凝血机制障碍代谢支持（1）提高蛋白质及氨基酸的的摄入（2）限制糖的摄入（3）热：氮比例维持在100：1左右。五、过敏性休克(anaphylaxisshock)病因（1）抗生素，青霉素、合成青霉素、链霉素、先锋霉素；（2）异种血清和蛋白（3）局麻药，普鲁卡因、利多卡因；（4）激素，胰岛素、促肾上腺皮质激素；（5）其他药物，磺胺，右旋糖肝、含碘造影剂；（6）毒液；（7）植物，波萝；发病机制过敏反应是由Ⅰ型变态反应引起临床表现（1）喉头或气管水肿与痉挛引起的呼吸道症状（2）循环系统的表现（3）神经系统的症状（4）皮肤过敏反应治疗（1）肾上腺素成人0.5-1mg肌肉