休克的诊断思路

休克

(ICU诊断思路)休克，是什么？休克：表现于血压，但不止于血压休克：多种病因引起的，以血压下降为特征的

综合征。病理生理基础：有效循环容量减少，导致组织

灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损。本质：组织/细胞低灌注循环系统血管心脏血液心肌收缩力cardiaccontractility前负荷preload后负荷afterload血压，三要素血压，不止三要素

BP=CO×SVR(后负荷)CO=SV(前负荷+心肌收缩力)×HR(心率)1病因诊断思路2血流动力学诊断思路3重症超声诊断思路主要内容：休克诊断思路

简单，实用，确定治疗。

ICUer“第三只眼”Seeingisbelieveing！休克，ICU诊断思路病因诊断思路血流动力学诊断思路重症患者病因难以确定。

重症超声诊断思路失血性休克创伤性休克烧伤性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克壹、休克，不同病因的分类后负荷心肌收缩力心率/心律

前负荷

前负荷心肌收缩力后负荷看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压下降、脉压小休克量：尿量减少、肌酐高休克，临床诊断征象(低灌注)休克，病因诊断思路+132++病因血压下降低灌注表现低容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克贰、休克，血流动力学分类VincentJL,DeBacker.CirculatoryShock,NEJM,2013,369,1726-34始动因素不同，但发展过程相同不同类型可以共同存在不同类型可以相互转化终末期均有分布性休克休克，血流动力学分类1600ptswithshock1诊断休克休克，血流动力学诊断思路休克低灌注+高乳酸早期诊断决定预后老年、免疫低下患者，表现可不典型休克不一定血压下降，血压正常不一定没有休克低血压不代表有休克乳酸升高不一定存在低灌注休克的病因诊断有时较复杂困难休克，血流动力学诊断思路“边开枪边瞄准”血流动力学分类12血流动力学

分类休克，血流动力学诊断思路诊断休克低灌注+高乳酸流量评估容量评估超声评估三步法第一步，流量评估流量评估CO无血流动力学监测有血流动力学监测ScvO2GAPCO2PACPiCCOEcho流量正常或升高，考虑分布性休克，直接进入第三步：超声评估流量降低，进入第二步：容量评估第二步，容量评估容量评估CVP/PAWPGEDISVV/SPV/PPVFC/PLR第三步，超声评估容量低，考虑低容量性休克，进入第三步：超声评估容量正常或高，考虑心源性休克或梗阻性休克，进入第三步：超声评估有效循环容量减少或正常，左室内径舒张期减小/正常心肌收缩力正常或增加或降低后负荷降低，左室内径收缩期减小第三步，超声评估(分布性休克)肠源性感染性休克第三步，超声评估(低容量性休克)有效循环容量减少，左室内径舒张期、收缩期均减小心肌收缩力代偿增加，严重时乳头肌亲吻征后负荷代偿增加急性胰腺炎第三步，超声评估(心源性休克)前负荷增加，左室内径舒张期、收缩期均增大心肌收缩力下降（弥漫性或节段性）后负荷代偿增加扩张性心肌病第三步，超声评估(梗阻性休克)最有意义进行快速诊断和鉴别诊断的类型肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、主动脉夹层、左室流入道/流出道梗阻、人工瓣膜卡顿心脏超声FEEL流程叁、休克，重症超声诊断思路IVC(fluidstatus&fluidresponsiveness)RV(systolicfunction,RV/LVratio)Lungultrasond(lungedema,dyspnea……)LV(systolic&diastolicfunction&valves……)Afterload(Arterialtone)Tissueperfusion(Renal)Overallmorphologicassessment(SAMPLE)Callforhelp!!!（壹）重症超声诊断思路——血容量的判断经“心脏基础情况检查+下腔静脉初筛”后分以下三种情况判断血容量：一、明确的低血容量二、明确的容量超负荷三、初筛容量状态不明确容量状态？容量反应性？1、容量状态指患者的前负荷状态 前负荷是指肌肉在收缩前所承载的负荷。在细胞水平上是指心肌细胞收缩前的初长度，在器官水平指心室舒张末期容积。2、容量反应性反映扩容后的效果，是前负荷和心功能状况的综合反映。容量反应性好：扩容后心输出量CO或每搏量（SV）较前明显增加（>10-15%）。一、明确的低血容量（复苏阶段）二、明确的容量过负荷（撤退阶段）三、初筛容量状态不明确（优化阶段）原理1、心肺交互正压通气-胸腔内压增高-右房压增高-下腔静脉扩张局限：自主呼吸、心律失常、低潮气量、肺顺应性严重减低、呼吸频率过快、HR/RR<3.6RR>40bp、开胸手术2、呼气阻断机械通气患者长按呼气保持键15s测量VTI增加率Cutoffvalue5%，不受心律失常及自主呼吸影响，不受低潮气量及肺顺应性差影响局限：自主呼吸明显，无法耐受15s的屏气的患者3、快速补液金标准：（1）500ml液体快速、CO或SV增加≥10-15%（2）mini液体负荷试验100ml、1min、主动脉△VTI100可预测500ml、15min主动脉△VTI500△VTI100与500相关度R=0.814、被动抬腿测量VTI/SV/CO增加率，检测时间1-5min,30s-90s最显著Cut-offvalue12%/15%可用于有自主呼吸及心律不齐（一）静脉系-下腔静脉-上腔静脉-颈内静脉-锁骨下静脉1、下腔静脉（呼吸变异度）下腔静脉膨胀指数2、上腔静脉3、锁骨下静脉4、颈内静脉5、股静脉（二）心脏（心搏变异度）主动脉根部速度时间积分变异VTI主动脉根部峰值流速变异Vpeak主动脉及流速时间每搏量变异度SVV食道超声心动图（多普勒血流速度取代每搏输出量）1、主动脉主动脉峰流速变异及VTI变异2、被动抬腿试验每搏变化率（△

SV）每搏量变化率

——被动抬脚试验总结：（三）动脉系脉压差变异度PPV-PVI(灌注变异指数）测量部位组织对脉搏氧探头所发出的红光及红外光的吸收搏动性组织（末梢小动脉血流〉：AC非搏动性组织（皮肤、肌肉以及静脉血等）：DC脉搏灌注指数（PI）：PI=AC/DC*100%,测量部位局部灌注状态患者选择①患者建立有创监测和TEE的风险及损伤大于受益.②患者的末梢灌注好，足以获得脉搏信号（一般认为Pl>1时，PVI较为可信）。（贰）重症超声诊断思路——心功能的判断一、严重的左心功能不全二、严重的右心功能不全一、严重的右心功能不全二、严重的左心功能不全TakeHomeMessages前负荷、后负荷、心肌收