医学课件偏瘫的康复7

1偏瘫的康复治疗

脑卒中（stroke）又称脑血管意外是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，出现局灶性神经功能缺失为特征。定义缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中的全面康复言语障碍认知障碍吞咽障碍运动障碍感觉障碍心理障碍ADL障碍常见康复问题临床特征完全性卒中常于数小时内达到高峰进展性卒中在数天内逐渐加重脑出血发病急，出血量多者常在数分-数小时内达高峰脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生临床特征1、失去肢体正常功能2、反射亢进3、肌张力异常4、协调运动障碍5、平衡功能异常6、感觉功能障碍7、认知功能障碍8、语言功能障碍1、失去肢体正常功能高级中枢神经元受损

下运动神经元失去控制反射活动活跃患肢不能完成单个关节的分离运动和协调运动。脑卒中后的运动模式：整体运动模式（表现为联合反应和共同运动）联合反应

脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻力运动时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧出现相应的动作。

对称性联合反应上肢：健侧的屈曲---患侧屈曲健侧的伸展---患侧伸展下肢：健侧的内收（内旋）---患侧内收内旋健侧的外展（外旋）---患侧外展外旋

非对称性联合反应

下肢：健侧屈曲—患侧伸展健侧伸展—患侧屈曲共同运动当患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，不能做单关节运动，邻近的关节甚至整个肢体都可以出现一种不可控制的共同运动。上肢和下肢的共同运动均表现为屈肌和伸肌的联带运动。2、反射亢进

上运动神经元受损，损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制，正常反射活动丧失，原始的，异常的反射活动被释放，引起反射性肌张力异常。腱反射亢进（髌阵挛，踝阵挛）病理反射（巴氏征）3、肌张力异常肌张力在脑卒中的不同时期表现不同，表现为肌张力底下肌张力增高和痉挛4、协调运动障碍

由于高级中枢对低级中枢的控制异常，肌张力过高，肢体各肌群之间失去了相互协调。正常的精细、协调、分离运动粗大的共同运动或痉挛

不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动主要功能障碍典型的痉挛模式部位表现模式头部旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲内收躯干患侧骨盆旋后上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收5、平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡6、感觉功能障碍深感觉浅感觉7、认知功能障碍意识定向：时间，地点，人物定向力问：今天是几号？答：4月19号问：你现在在哪？答：医院问：今天谁送你来的？答；我丈夫记忆力，计算力，判断力……8、言语功能障碍①听理解②言语表达③文字处理构音障碍吞咽困难偏瘫恢复的一般规律近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢（90%、24%）躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋对步行功能恢复的预测发病1个月内仰卧位患侧下肢动作将来步行恢复的程度主动抬起下肢，屈伸膝关节90%能恢复步行(独立步行60%-70%，辅助步行20%-30%)，10%左右不能步行下肢伸直抬离床面90%能恢复步行(独立步行45%-55%，辅助步行35%-45%)，10%左右不能步行保持伸膝站立起2-3秒90%能恢复步行(独立步行25%-35%，辅助步行55%-65%)，10%左右不能步行上述动作均不能完成或仅能屈膝60%-65%能恢复步行(独立步行30%，辅助步行30%-35%)，30%-35%左右不能步行对手功能恢复的预测手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动手功能恢复程度发病当天就能完成几乎可以全部恢复为实用手发病1个月之内能完成大部分恢复为实用手，小部分为辅助手发病2-3个月之内能完成小部分恢复为实用手，多数为失用手发病3个月仍不能完成全部为失用手影响运动功能恢复的主要因素——P371

Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联合反应和随意收缩（痉挛期）Ⅲ共同运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动上肢向背后移动，手可触及体侧，腰部Ⅴ出现分离运动

肘关节伸展，上肢可侧方上举至90度以上Ⅵ正常

Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ共同运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ共同运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动坐位，足可在地板上向后滑动，使膝关节屈曲90度以上Ⅴ出现分离运动

站立位时，可进行踝关节的背曲运动Ⅵ正常早期康复——药物治疗&针灸治疗运动功能的恢复过程卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期病后1~3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期

中经络27阴虚风动证滋阴潜阳镇肝熄风汤平素头晕耳鸣，腰酸，心中烦热，面色如醉舌质暗红，苔腻；脉弦有力补太溪三阴交中经络28肝阳暴亢平肝熄风潜阳泄太冲天麻钩藤饮半身不遂，肢体强痉，口舌歪斜，言语不利，眩晕，头胀痛，心烦易怒，面红目赤，便秘尿黄舌质绛，苔黄或黄燥；脉弦或弦数29闭证邪闭清窍清热化痰醒神开窍安宫牛黄丸清开灵醒脑静羚羊钩藤汤神昏，躁扰不宁，半身不遂，肢体强痉拘急项强身热，兼见鼻鼾痰鸣，躁扰不宁，便干便秘等症舌质红绛，苔黄腻；脉弦滑数或沉实有力醒脑开窍方主穴：内关（双）——直刺0.5~1.0寸提插捻转泄法

人中——向鼻中隔斜刺0.3~0.5寸雀啄泄法，以流泪或眼球湿润为度

三阴交（患侧）——沿胫骨内侧缘与皮肤45度角斜刺，进针0.5~1.0寸，提插泄法，患肢抽动为度副穴：极泉（患侧）尺泽（患侧）委中（患侧）31脱证元气衰败益气回阳扶正故脱参附注射液生脉针参附汤地黄饮子突然昏仆，不醒人事，汗出如珠，目合口张，肢体瘫软，手撒肢冷，气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。舌质淡紫或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。早期康复——现代康复一、体位疗法1、保持正确的体位脑卒中急性期的大部分患者肢体呈弛缓状态，此阶段不仅不能运动，还会导致关节半脱位和关节周围软组织损伤，甚至由于长时间异常体位造成肢体的痉挛模式。正确体位的摆放能预防和减轻肌肉弛缓或痉挛带来的特异性病理模式，防止因卧床引起的继发性功能障碍。患侧卧位健侧卧位仰卧位患侧卧位患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘、腕、指各关节伸展，前臂旋后。患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前放在身体前面的垫枕上。该体位可以牵拉整个偏瘫侧肢体，增加患侧感觉输入，防治痉挛。健侧卧位是患者最舒服的体位。患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的垫枕上，健侧上肢向头顶方上举约100°。患腿屈曲向前放在身体前面的另一垫枕上，既不外旋，也不内旋，避免足内翻。仰卧位仰卧位不是一个好的体位，因为仰卧位可以加重患者的痉挛模式，为预防这些异常现象，患肩应放在体旁的垫枕上，肩关节前伸，保持伸肘、腕背伸，手指伸展。患侧臀部和大腿下放置垫枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，。

2、定时变换体位①每隔2h变换1次体位。在特殊情况下亦不应超过3h，否则褥疮开始形成。②意识障碍明显不能取俯卧位，病情稳定者亦需从短时间开始，逐渐延长。③出现下列症状时，应暂时停止体位变化：血压明显下降，收缩压在100mmHg)以下；头部轻度前屈时出现瞳孔散大；患侧瞳孔散大和对光反射消失；呼吸不规则；呕吐频繁；双侧弛缓性麻痹；频发性全身痉挛；去大强直状态。

运动疗法用于意识不清或者不能进行自我被动运动者制动两周：疏松结缔组织致密结缔组织目的：防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，能使患者早期体验正确的运动感觉，保持大脑皮质对运动的“记忆”。促进全身功能恢复活动顺序应从近端关节到远端关节运动疗法

1、要轻柔缓慢

2、每个关节都要进行活动，不能忽视小关节

3、每个关节至少活动3-5遍

4、一般由近及远

5、如果患者有关节疼痛，则不宜过度刺激牵张腘绳肌护理1、绝对卧床休息2、注意保暖2、口腔清洁恢复期的康复本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的3-4期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。恢复期康复——药物治疗&针灸治疗56气虚血瘀益气活血通络膈腧血海平补平泄或泄法补阳还五汤肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄

舌质谈紫或有淤斑57肝肾亏虚滋养肝肾太溪太冲肝腧肾腧左归丸半身不遂。患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，肢体肌肉萎缩舌红脉细，或舌谈红，脉沉细颞三针（中风偏瘫后遗证）1、右治左，左治右2、第1针：耳尖之上2寸处

第2、3针：以第一针为中点，同一水平前后各旁开1寸3、操作：取1.5寸针，与头部呈20度夹角向下斜刺，深度为针身的3/4，至局部有麻胀感。捻转补发或平补平泄。4、足少阳分布区，疏通气血，鼓舞少阳生发之机。恢复期康复——现代康复自我被动运动双手交叉上举训练

用健侧上肢带动患侧上肢在胸前伸肘上举在上举过程中，要保证肩胛骨前伸，肘关节伸直，患者可将其上肢上举过头。

肘关节屈伸前臂旋前旋后腕关节屈伸及拇指外展双侧桥式运动患者仰卧位，上肢伸直放于体侧，双腿屈髋屈膝，足支撑在床上。嘱患者将臀部主动抬起，并保持骨盆呈水平位，维持一段时间后慢慢放下(双桥式运动)。开始，治疗师可以通过轻拍患侧臀部，刺激其活动，帮助伸髋。

主动运动单桥训练随着控制能力的改善，为了进一步提高患侧髋关节伸展控制能力，可逐步调整桥式运动的难度，如将健足从治疗床上抬起，或将健腿置于患腿上，以患侧单腿完成桥式运动(单桥式运动)

床上基本动作训练起坐训练生命体征稳定，几乎在发病后的2~3天开始就可以进行坐位训练。有效防止肺内感染，强化颈部、躯干部和臀部的肌肉。床上坐位床上坐位（2坐位平衡功能训练（一）跪位训练锻炼躯干部到大腿肌肉功能，平衡技能，负重能力。牵伸股四头肌肉，抑制股四头肌的痉挛。打破伸肌共同运动的模式，提高下肢的分离运动。有一定的难度，仅适用于部分体力及功能较好的病人。（一）、康复治疗原则1．选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。2．康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。3．康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。4．康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。5．采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。（3）站