医学课件外科急腹症4

外科急腹症郑州大学附属郑州中心医院郑州市中心医院基本概念急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状，是一种急诊情况，而不是指某种单一的疾病。外科急腹症是泛指常需手术治疗的腹腔内非创作性急性病变[1]。多数急腹症发病急剧，腹腔内病变是进行性，发展迅速，如果患者就诊过晚，或接诊医生诊治不及时，可导致严重后果。在一般综合医院中，急腹症约占普外科病人25%以上。[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2009,1290.外科腹痛的分类及常见原因外科急腹症常见病因急性腹痛感染与炎症穿孔腹腔内出血梗阻绞窄血管病变常见疾病绝大部分由空腔脏器病变引起。常见疾病有：急性消化道穿孔急性胆囊炎、胆道感染急性胰腺炎急性肠梗阻急性阑尾炎急性憩室炎急性消化道穿孔多见于20～40岁的青年男性。多为瘦长体型。突发上腹部剧痛，短时间内扩展至全腹。可产生肩部牵涉痛。查体发现板状腹，压痛、反跳痛明显，消化液流至右下腹时类似于阑尾炎。X线检查发现膈下游离气体是确诊主要依据，但空腹穿孔、下消化道穿孔可阴性。。急性胆囊炎、胆道感染多见于30～60岁女性。持续性腹痛，常阵发加剧，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒战、发热、恶心、呕吐，合并胆道感染时可有黄疸。查体右上腹压痛，炎症明显时可有局限性腹膜刺激征，Murphy征阳性。严重胆道感染可表现为Charot三联征或五联征。超声和CT检查是主要确诊依据。急性胰腺炎多见于30～50岁患者。可有胆道结石、慢性酒精中毒、暴饮暴食病史。突发性上中腹持续剧痛，阵发性加剧，向左腰背部放射，伴有明显的腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后腹痛不减轻。查体中上腹腹膜刺激征。实验室检查血、尿淀粉酶升高。CT是主要诊断依据。急性肠梗阻临床以痛、吐、胀、闭为主要表现。警惕绞窄性肠梗阻持续性腹痛，阵发加剧。早期出现休克，经抗休克治疗效果欠佳。有明显的腹膜刺激征，发热、白细胞增多。腹部不对称或扪及有压痛的肿块。呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺液为血性。非手术治疗后症状体征改善不明显。X线检查提示孤立、胀大的肠袢，不因时间而改变，或出现假肿瘤征，或提示肠间隙增宽。急性阑尾炎转移性右下腹痛是典型的临床症状。可伴有发热，多于腹痛后出现。查体右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛和局限性腹肌紧张是主要诊断依据。血常规检查呈急性炎症表现。超声检查有重要参考价值。急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断收集病史一般情况现病史既往史个人史月经生育史家族史体格检查视触叩听直肠指诊辅助检查实验室检查影像学检查其他功能科室检查诊断不明确观察剖腹探查一般情况性别女性患者注意月经情况育龄女性注意询问避孕情况年龄青少年炎症和感染者居多中年以上应警惕肿瘤职业铅中毒？肝损害？详细掌握病史腹痛的情况类似腹痛发作史既往其他疾病史及用药史、手术史、过敏史个人生活、饮食习惯月经生育史、育龄女性避孕方法家族史腹痛的情况部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史哪里（最）痛？后来呢？现在哪里（最）痛？腹痛的情况时间一般应精确到小时。包括腹痛发生变化的时间。急性阑尾炎原则上应于48～72小时内手术。部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史腹痛的情况钝痛——腹膜炎绞痛——肠梗阻，急性胃肠炎，泌尿系结石胀痛——腹膜炎，胰腺炎，急性胃潴留刀割样——消化道穿孔钻顶样——胆道蛔虫部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史腹痛的情况程度随时间的增加而减轻，或没有明显变化者，可能为内科性腹痛。程度随时间增加进行性加重者多为外科性腹痛。腹痛突然减轻，之后又再次加重并迅速弥漫全腹，提示消化道穿孔发生。部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史腹痛的情况骤然发生的腹痛提示消化道穿孔或脏器破裂、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胆道结石嵌顿。阵发性腹痛多由空腔脏器梗阻引起。逐渐加重的腹痛多为炎症性病变。部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史腹痛的情况外科性腹痛多因体位改变加重。运动对腹痛没有影响多为内科性疼痛。脂肪餐后腹痛出现或加重，多为胆道疾病。胃溃疡多为进餐加重，十二指肠溃疡多为饥饿痛，进餐可缓解。暴饮暴食、饮酒后发生的腹痛提示急性胰腺炎。运动后腹痛提示肠扭转。无明显诱因但腹部剧痛出现时间明确者，往往是消化道穿孔。发作前2～4小时内有不洁饮食史者，可能为急性胃肠炎。部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史腹痛的情况右肩部——胆道疾病左腰部及背部——胰腺炎会阴及大腿根部——泌尿系结石腰骶部——盆腔疾病部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史腹痛的情况发热：外科性腹痛通常早于发热出现。恶心、呕吐：恶心呕吐明显，呕吐后腹痛无减轻提示急性胰腺炎、急性腹膜炎。黄疸、浓茶样尿、白陶土样大便：胆道疾病。短期内出现血压下降、面色苍白等休克表现，提示腹腔实质性脏器破裂、重症胆管炎。部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史腹痛的情况部分患者有多次腹痛发作史。既往腹痛发作时的诊断只能作为诊断的参考部位时间性质程度发作特点诱发缓解因素牵涉痛伴随症状类似发作史既往病史心血管疾病不稳定心绞痛？不典型的心脏梗塞？血栓性疾病或缺血性肠病？呼吸系统疾病肺炎性腹痛？糖尿病糖尿病酮症酸中毒？糖尿病乳酸酸中毒？甲亢甲亢本身的表现？手术史粘连性肠梗阻？过敏史过敏性紫癜？药物与腹痛药物分类代表药物作用表现抗胆碱酯酶药物新斯的明肠蠕动加快腹痛、便急及胆绞痛肾上腺素能神经阻滞剂酚妥拉明、妥拉唑啉等脑垂体后叶素及吗啡类药物等神经节阻滞剂美加明、六羟季胺肠蠕动减弱腹胀、腹痛、便秘甚至麻痹性肠梗阻抗胆碱药阿托品、氯丙嗪、苯海拉明等抗生素四环素、土霉素、氯林可霉素药物性肝损害肝区不适或出现肝区痛抗结核药物异烟肼、利福平利尿剂速尿、双氢克尿塞、氯噻嗪急性胰腺炎剧烈腹痛、恶心、呕吐、上腹部压痛，但肌紧张不明显，重者可出现休克抗高血压药甲基多巴皮质激素解热镇痛药消炎痛、阿司匹林胃肠平滑肌痉挛、粘膜出血、糜烂、出血等腹痛、呕血或便血氯化钾麦角胺、二甲麦角新碱肠系膜动脉痉挛肠管缺血坏死而发生腹痛、腹胀，重者发生休克、死亡口服避孕药肠系膜血栓体格检查注意事项切忌粗暴生硬，避免假阳性。细致全面，同时要重点突出。注意阳性体征和重要的阴性体征。不能忽视心肺体征。遵循视、触、叩、听四步，按头、颈、胸、腹的顺序进行。视诊一般情况：注意神志、表情、体位、皮肤粘膜急性腹膜炎一般呈屈膝卧位。梗阻一般呈辗转体位。面色苍白、脉搏细速提示急性腹腔内出血。弥漫性皮肤出血点提示过敏性紫癜。腹部情况全腹胀满提示低位肠梗阻或麻痹性肠梗阻。腹胀伴肠型和蠕动波提示小肠机械性梗阻。局部腹胀或不对称膨胀提示肠扭转、闭袢性肠梗阻、腹腔囊肿或局限性脓肿。胃型和胃蠕动波是急性幽门梗阻特有的体征。腹式呼吸减弱或消失提示腹膜炎。触诊患者取屈膝仰卧位。自距离疼痛部位较远的位置开始，最后检查疼痛最重的部位。动作轻柔，并注意观察检查时患者表情变化。单纯的反跳痛而不伴有腹肌紧张，提示患者病情严重，或仅是内科性腹痛。单纯腹肌紧张而没有反跳痛，多为患者合作不好的表现。注意腹部包块的位置、大小、形态、表面情况、活动度、质地、有无压痛、有无搏动等。肝脏触诊患者取屈膝仰卧位，检查者站在患者右侧。训练腹式呼吸。配合患者呼吸进行触诊。注意肝脏下缘的位置、边缘锐利程度、质地、表现光滑程度、有无搏动、有无触痛。肝脏增大时需行肝颈静脉回流征检查。脾脏触诊脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手手掌置于其左胸下部第9～11肋处，将后胸向前推动并拇指共同限制胸廓运动。右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，迎触脾尖，如同触诊肝脏一样，直至左肋缘。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，再用双手触诊容易触及。脾肿大第I线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至皮下缘的距离，以厘米表示（下同）。脾脏轻中度肿大时只作第I线测量。第II线（又称甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，一般应大于第I线。第III线（又称丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线，则测量脾石缘至正中线的最大距离以“十”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以“一”表示。临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。此时应加测第II线和第Ⅲ线，并作图示。腹部叩诊全腹叩诊鼓音见于肠梗阻，特别是麻痹性肠梗阻。移动性浊音提示腹腔内大量游离液体，见于腹腔出血、大量腹水、急性消化道穿孔、原发性腹膜炎等。肝区叩痛见于肝脓肿、胆道感染等。肾区叩痛提示肾结石、肾盂肾炎等。腹部听诊主要检查肠鸣音、振水音和血管杂音。肠鸣音正常肠鸣音3～5次/分钟。肠鸣音亢进见于机械性肠梗阻、急性胃肠炎，但高调的气过水声和金属音仅见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱指听诊1分钟以上才出现一次肠鸣音，肠鸣音消失是指连续3分钟未闻及肠鸣音，见于急性腹膜炎合并麻痹性肠梗阻。振水音见于急性胃扩张、幽门梗阻。腹主动脉瘤和血供丰富的肿瘤可闻及血管杂音。辅助检查辅助检查实验室检查腹腔穿刺影像学检查实验室检查血常规和C反应蛋白尿常规粪常规和潜血试验血液生化检查尿淀粉酶白细胞总数生理性白细胞增高多见于剧烈运动、进食后、妊娠、新生儿。另外采血部位不同，也可使白细胞数有差异，如耳垂血比手指血的白细胞数平均要高一些。病理性白细胞增高多见于急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞减少再生障碍性贫血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。实验室检查血常规和C反应蛋白尿常规粪常规和潜血试验血液生化检查尿淀粉酶白细胞分类中性杆状核粒细胞增高见于急性化脓性感染、大出血、严重组织损伤、慢性粒细胞膜性白血病及安眠药中毒等。

中性分叶核粒细胞减少多见于某些传染病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。嗜酸性粒细胞增多见于牛皮癣、天疤疮、湿疹、支气管哮喘、食物过敏，一些血液病及肿瘤，如慢性粒细胞性白血病、鼻咽癌、肺癌以及宫颈癌等。

嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒早期、长期使用肾上腺血常规皮质激素后。淋巴细胞增高见于传染性淋巴细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞白血病、百日咳、某些病毒感染等。

淋巴细胞减少见于淋巴细胞破坏过多，如长期化疗、X射线照射后及免疫缺陷病等。单核细胞增高见于单核细胞白血病、结核病活动期、疟疾等。实验室检查血常规和C反应蛋白尿常规粪常规和潜血试验血液生化检查尿淀粉酶红细胞、血红蛋白和红细胞比积用于判断有无失血、贫血、血液浓缩等情况。C-反应蛋白在心肌梗塞、风湿活动、组织损伤、恶性肿瘤、手术创伤及各种急性或慢性感染等情况下，CRP在4～6h后可迅速增高；随着病情的好转，又会迅速下降至正常。C-反应蛋白与组织损伤的程度成正相关。且不受其它急性相指标（如血压、呼吸、心率等）因素的影响，也不受常用的抗炎药物或免疫抑制药物的直接影响。故可作为急性炎症、组织损伤程度及治疗效果观察的首选指标之一。检测C-反应蛋白可提供术后有无感染的依据。通常在手术后3～5天C-反应蛋白含量恢复正常。若持续不降或再次升高，则表示发生了感染或伴血栓性栓塞症。实验室检查血常规和C反应蛋白尿常规粪常规和潜血试验血液生化检查尿淀粉酶尿常规出现大量红细胞提示泌尿系结石；出现大量白细胞提示泌尿系感染。粪常规急性肠炎时粪常规检查可发现白细胞和红细胞。隐血试验提示消化道出血，应警惕消化道肿瘤的可能。实验室检查血常规和C反应蛋白尿常规粪常规和潜血试验血液生化检查血/尿淀粉酶肝功能是否内科疾病：急性肝炎（病毒性、药物性、自身免疫性）？肝胆系统肿瘤：多于晚期体积较大时出现明显腹痛，肝癌破裂出血时有急性腹痛。肝囊肿并发出血、感染时有急性腹痛。胆道结石、胆道蛔虫时腹痛较为严重。肾功能长期的泌尿系结石性梗阻可影响肾功能。肾功能明显异常应考虑尿毒症性腹痛。电解质急性肠梗阻、幽门梗阻时伴有缺水和电解质紊乱。。心肌酶谱心脏梗塞？实验室检查血常规和C反应蛋白尿常规粪常规和潜血试验血液生化检查血/尿淀粉酶血/尿淀粉酶升高多见于急性胰腺炎。血淀粉酶在发病后6～12h活性开始升高，24h达峰值，48小时开始下降，3～5天后恢复正常。尿淀粉酶一般在发病后12h开始增高。>1000U/L，可诊断为急性胰腺炎。持续3~lO天恢复正常，持续时间比血中略长5~7天。影像学检查腹部X线检查（腹平片、腹部CT）消化道穿孔时，膈下积气超过50mL即有阳性发现。麻痹性肠梗阻表现为包括结肠在内的全肠道积气和中度的肠管扩张。孤立性的肠道扩张伴气液平面应考虑闭袢性肠梗阻。腹部CT平扫及增强扫描有助于对肿瘤和腹部血管疾病的诊断。彩超及腹腔内实质性、囊性脏器或血管性疾病的诊断有较大优势。磁共振水成像（MRCP）对胆道疾病诊断有较大价值。诊断性腹腔穿刺术浑浊或脓性液提示腹腔内化脓性感染。胆汁或食物残渣提示消化道穿孔。不凝血提示腹腔内活动性出血。淡红色液伴淀粉酶升高，提示重症胰腺炎。肠内容物或粪便，提示针头刺入肠腔。急腹症的鉴别诊断是否内科疾病是否妇科疾病是否腹壁或脊柱-肌肉性疾病内科疾病急性肺炎或胸膜炎特点腹痛可出现在呼吸道症状前。往往有突发高热，伴明显的呼吸频率增快。腹痛无明显定位。查体深压痛不明显，无腹膜刺激征，肠鸣音多正常。鉴别方法肺部体征胸片胸部CT应注意上腹部病变可能伴有反应性肺炎、胸膜炎，此类患者胸腔疾病严重程度症状不均衡，腹部检查有明显阳性发现。内科疾病急性胃肠炎有不洁饮食史。潜伏期短，一般2-3小时。多伴有明显的腹泻、恶心呕吐。腹痛范围广泛，排便后腹痛可缓解。查体无明显压痛点，肠鸣音活跃。粪常规可见较多白细胞。内科疾病肠系膜淋巴结炎多见于青少年。发病前多有呼吸道感染史，早期即有发热。查体右下腹压痛，但范围不确定，可随体位改变，无明显腹膜刺激征。白细胞升高不明显。内科疾病腹型紫癜儿童和青少年多见。常有过敏史。发现为位置不固定的阵发性绞痛。可有血便。部分患者伴有皮肤紫癜。内科疾病急性心肌梗死可伴有腹肌紧张。可有左上肢放射痛。腹部无固定压痛点，反跳痛阴性。心电图和心肌酶谱可确诊。内科疾病其他：包括糖尿病酮症/乳酸酸中毒、铅中毒、原发性腹膜炎、镰状细胞贫血危象、尿毒症等。妇科疾病急性盆腔炎多见于已有性生活史者。腹痛多位于耻骨上，向两侧下腹放射。全身症状重，消化道症状较轻。白带增多。肛门指检两侧髂窝触痛，宫颈举痛。妇科疾病异位妊娠破裂突发下腹部持续性剧痛。查体可有较明显的腹膜刺激征及休克征。有停经或近期阴道不规则出血史。HCG阳性。妇科疾病卵巢黄体破裂多发生于已婚妇女。一般发生于月经后18-20天。突发腹部剧痛，下腹明显。查体有明显的腹膜刺激征。妇科疾病卵巢肿瘤表现为急性腹痛，左或右下腹明显。肿瘤破裂时有明显的急性失血征。腹部可扪及痛性包块。胸腹壁或脊柱、肌肉疾病下胸壁、腹壁疾病肋软骨炎流行性肌痛外伤脊柱疾病，包括腰椎间盘突出症。腰肌劳损或扭伤。急腹症的治疗一般处理建立静脉通路。监测生命征，包括心率、血压、呼吸、脉搏。测末梢血糖。急查三大常规、生化、血/尿淀粉酶、胸腹部X线检查、心电图，必要时急查动脉血气分析。根据情况查肿瘤标记物。胸腹部CT，腹部超声。纠正休克、酸中毒和电解质紊乱。手术适应证腹部实质器官破裂导致进行性腹腔出血，经输血、补液、止血等措施，休克难以纠正，腹腔出血呈活动性，肝、脾、异位妊娠者出血量大，确诊后应及早手术。腹腔空腔脏器穿孔。单纯性机械性肠梗阻，经严格的非手术治疗72小时无效或出现肠管血运障碍、腹膜刺激征者。原因不明，但伴有腹膜刺激征，经保守治疗，腹部体征不减轻反加重或炎症扩