医学课件头痛的诊断

原发性头痛的诊断与治疗概述头痛是神经内科门诊最常见的主诉之一头痛分为原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛，也就是没有明确病因的头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛等，其诊断必须排除继发性头痛。继发性头痛种类繁多，主要根据其病因分类。一般来说，依据详尽的病史、仔细的查体以及对某些患者的诊断性检查，可以对头痛做出正确的诊断。在神经科门诊，最常见的头痛类型为原发性头痛，而其中又以紧张型头痛最为多见。

头痛疾患诊断流程详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病有无值得警惕的发现明确继发性头痛类型有有有不典型之处无无是否为该头痛的病因否是明确原发性头痛类型病史或体征需除外的疾病辅助检查突然发生的头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤，颅内占位病变（尤其是后颅窝占位）神经影像学检查、腰穿逐渐加重的头痛颅内占位病变、硬膜下血肿、过度使用药物神经影像学检查伴有系统性病变征象（发热、颈强直、皮疹）的头痛颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎神经影像学检查、腰穿、活检、血液检查神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍颅内占位、动静脉畸形、结缔组织疾病、颅内感染、脑卒中神经影像学检查、结缔组织疾病筛查、脑电图、腰穿视乳头水肿颅内占位病变、假性脑瘤综合怔、颅内感染神经影像学检查、腰穿由咳嗽、用力动作诱发的头痛蛛网膜下腔出血、颅内占位病变神经影像学检查、腰穿妊娠期或产后头痛皮层静脉/静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像学检查癌症患者或AIDS患者出现新发头痛转移癌、机会性感染神经影像学检查、腰穿50岁后新发头痛颅内占位病变、颞动脉炎神经影像学检查、血沉、病理检查头痛诊断中需要警惕的一些情况

头痛分类标准1988年国际头痛协会制定第一版头痛分类标准以来，此标准已经成为头痛分类的世界性标准。“神经性头痛”？“血管性头痛”？目前国内外通行的是2004年国际头痛协会制定的头痛分类标准（第二版）。头痛疾患主要分类-非原发性头痛缘于头颅或颈部创伤的头痛缘于头颅或颈部血管疾患的头痛

缺血性卒中颅内出血血管畸形动脉炎静脉窦血栓缘于非血管性颅内疾患的头痛

高颅压低颅压颅内肿瘤非感染性炎症缘于某些物质或某些物质戒断的头痛

短期应用或暴露于某种物质的头痛过量使用药物的头痛缘于感染的头痛

颅内感染其他系统感染艾滋病慢性感染后头痛

头痛疾患主要分类-非原发性头痛缘于内环境失衡的头痛

缺氧高碳酸血症透析高血压甲减禁食缘于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或者其他面部和头颅结构疾患的头面痛

缘于精神疾病的头痛

躯体化障碍精神疾患颅神经痛和中枢性面痛

三叉神经痛舌咽神经痛枕神经痛

外部压迫和冷刺激诱发的头痛视神经炎糖尿病性神经

病变带状疱疹中枢性面痛痛性眼肌麻痹

原发性头痛分类原发性头痛

偏头痛紧张型头痛三叉神经自主神经性头痛其他概述偏头痛是一种常见的原发性头痛偏头痛=偏侧头痛？发病机制尚未完全明确，目前认为其先兆可能和CSD有关，而头痛则和三叉神经血管反射激活有关偏头痛的诊断分类无先兆偏头痛有先兆偏头痛

可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征

周期性呕吐腹型偏头痛良性儿童发作性眩晕视网膜性偏头痛偏头痛的合并症

慢性偏头痛偏头痛持续状态无梗塞性持续先兆

偏头痛诱发的癫痫偏头痛性梗塞很可能的偏头痛无先兆偏头痛诊断标准有符合B-D项特征的至少5次发作头痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续4～72小时有下列中的至少两项头痛特征单侧性搏动性中或重度疼痛日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动头痛过程中至少伴随下列一项恶心和/或呕吐畏光和畏声不能归因于其它疾病有先兆偏头痛各亚型的诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的非偏头痛性头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛基底型偏头痛先兆次数至少2次发作先兆特点至少有下列的1种表现，且无运动无力症状出现完全可逆的运动无力症状和至少下列1项至少有下列两项完全可逆的症状，且无运动无力症状1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如发木）3.完全可逆的言语功能障碍1.构音障碍；2.眩晕；3.耳鸣；4.听力下降；5.复视；6.双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状；7.共济失调；8.意识障碍；9.同时双侧感觉异常至少满足下列的2项至少满足下列的2项至少满足下列的1项1．同向视觉症状和（或）单侧感觉症状2．至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟1.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟1.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟3．每个先兆症状持续5～60分钟2.每个先兆症状持续5分钟～24小时2．每个先兆症状持续5～60分钟头痛情况在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现非偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内未出现头痛3．在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作其他要求一、二级亲属中有类似发作一、二级亲属中无类似发作鉴别诊断不能归因于其他疾病偏头痛的治疗-急性期治疗偏头痛的治疗-急性期治疗Calcitoningene-relatedpeptidereceptorantagonistBIBN4096BS.NEnglJMed.2004Mar11;350(11):1104-10.

MK-0974(telcagepant),aneworalantagonistofcalcitoningene-relatedpeptidereceptor

Lancet.2008Dec20;372(9656):2115-23.

偏头痛的治疗-预防性治疗

一般来说，预防性药物治疗至少6个月。需要让患者明白的是，服用预防性药物数周后才能产生理想的疗效。多数慢性偏头痛患者需要持续进行预防性治疗，不主张草率中断治疗或是频繁变更药物。

偏头痛的治疗-预防性治疗钙通道阻滞剂西比灵β-受体阻滞剂三环类抗抑郁药其他抗抑郁药SSRIsSNRIs

抗癫痫药spreadingdepressioninhibitingagent(tonabersat)2012年美国偏头痛预防性治疗指南原发性头痛分类原发性头痛

偏头痛紧张型头痛三叉神经自主神经性头痛其他概述紧张型头痛是最常见的原发性头痛类型，不同的研究发现总人群的终生患病率介于30％和78％之间。然而，这种原发性头痛很少被关注。所谓紧张与颅周肌肉痉挛、紧张有关，而并非指精神情绪紧张，但是精神紧张、应激可以是紧张型头痛的触发因素紧张型头痛的发病机制发病机制

外周机制

中枢机制恶心呕吐肌肉紧张局部肌肉压痛几种原发性头痛比较

偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间特点头痛持续4～72小时不定头痛持续15～180分钟发作隔天一次到每日8次头痛特征至少有下列中的2项特征至少有下列中的2项特征1.单侧性1.双侧性单侧眶部、眶上和/或颞部2.搏动性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.中或重度疼痛3.轻度或中度重度或极重度疼痛4.走路、爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此类活动4.不因走路、爬楼等日常体力活动而加重伴随症状至少符合下列1项符合下列2项至少有下列1项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.无畏光或畏声，或仅有其中之一1.同侧结膜充血和/或流泪；2.同侧鼻塞和/或流涕；3.同侧眼睑水肿；4.同侧额面部出汗；5.同侧瞳孔缩小及/或睑下垂6.躁动或感觉不安治疗(欧洲神经病学联盟紧张型头痛治疗指南)

非药物治疗包括生物反馈、渐进性放松训练、合适运动、针灸和理疗

治疗(欧洲神经病学联盟紧张型头痛治疗指南)

药物治疗(急性期)乙哌立松阿米替林非甾体类抗炎药SSRIs治疗(欧洲神经病学联盟紧张型头痛治疗指南)

药物治疗(预防性)阿米替

SSRIs米氮平原发性头痛分类原发性头痛

偏头痛紧张型头痛三叉神经自主神经性头痛其他概述三叉神经自主神经性头痛具有头痛的临床特点和显著的头颅副交感神经激活的特点。动物实验和人功能影像学研究提示这些综合征活化了人正常的三叉神经副交感神经反射，同时继发头颅交感神经功能障碍丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛一种最常见的类型，因其具有典型的周期性而有别于其他形式的头痛。分类三叉神经自主神经性头痛SUNCT丛集性头痛阵发性偏侧头痛丛集性头痛临床特点A．发作5次以上并满足B～D

B．剧烈单侧眼窝、眼窝上或颞部疼痛，

未经治疗持续15～180分钟，少数时间较短程度较轻

C．至少伴有下列一项

1．同侧结膜充血2．同侧鼻塞或流涕

3．同侧眼睑浮肿4．同侧额、面部出汗

5．同侧瞳孔缩小或睑下垂6．烦躁不安

D．发作频繁，从每两天1次到每日8次，少部分频率低

E．不能归因于其它疾病急性发作时治疗

皮下注射-舒马普坦或喷鼻

氧疗(7升/分钟，共10分钟左右)

.预防性治疗钙拮抗剂维拉帕米麦角胺锂盐抗癫痫药丙戊酸盐

皮质类固醇激素乐瑞卡在偏头痛中的应用

举例周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病性周围神经痛手术后神经痛创伤后神经痛中枢性中风后神经痛疼痛的描述2灼烧感麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应举例

炎性疼痛骨折后患肢痛关节炎术后内脏疼痛

疼痛的描述2锐痛搏动样跳痛举例

偏头痛紧张性头痛丛集性头痛功能性疾病的疼痛症状疼痛描述多种多样1.InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.2.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57混合性疼痛神经性疼痛神经系统原发病灶或损害导致的疼痛

(包括中枢神经系统和周围神经系统)1伤害性疼痛躯体组织受损导致的疼痛(肌肉、骨骼、皮肤、内脏)2原发性疼痛（无组织损伤及可检查到的病理改变）

疼痛类型复杂多样与共存偏头痛的病理生理CSD兴奋三叉神经血管传入纤维扩张的血管神经末梢释放神经肽：CGRP、P物质、神经激肽A偏头痛病理生理细胞膜兴奋性增高、windup、中枢敏化、去神经性超敏现象和抑制作用缺失急性期

非特异性治疗特异性治疗对乙酰氨基酚前列腺素抑制剂阿司匹林非甾体类抗炎药复合制剂阿片类选择性曲普坦类舒马曲普坦等非选择性曲普坦类麦角胺偏头痛的药物治疗偏头的痛药物治疗预防用药

β-受体阻滞剂三环类抗抑郁药其他抗抑郁药物抗癫痫药物钙离子通道阻滞剂5-HT2受体拮抗神经毒素类药物NSAID和环氧合酶-2抑制剂非典型抗精神病药物欧美批准应用于原发性疼痛的新选择

普瑞巴林普瑞巴林治疗偏头痛的文献研究目的评估普瑞巴林预防慢性偏头痛的疗效研究设计一项为期12周开放标签试验纳入连续慢性偏头痛，未接受过任何预防性药物的患者30例，女性24例，男性6例，年龄24-75岁。接受普瑞巴林起始剂量75mg/d，根据药物的疗效和患者对药物的耐受性调整剂量，间隔期为2周主要终点为自基线至终点的头痛频率次要终点包括头痛严重程度程度、解救药物使用情况，头痛影响测试(HIT-6评分)，相关不良反应研究结果普瑞巴林显著减少头痛发生频率(P<0.0001)显著缓解头痛的严重程度(P=0.0005)显著减少补救药物的使用数量(P<0.0001)早在4周时即可显著改善HIT-6评分(P<0.0001)普瑞巴林的耐受性良好，仅有2例患者因治疗相关的不良反应而退药最常见不良反应为头晕、嗜睡结论此项开放标签研究证明，普瑞巴林能有效预防慢性偏头痛CalandreEP,etal.ClinNeuropharm2010;33(1):35-39普瑞巴林治疗紧张性头痛的文献研究目的评估普瑞巴林预防慢性紧张性头痛的疗效和耐受性研究设计纳入慢性紧张性头痛患者30例接受普瑞巴林平均剂量190mg/d，平均治疗时间152天评估应用普瑞巴林治疗前后患者发生头痛的频率，严重程度和相关焦虑状态研究结果与未使用普瑞巴林前比，患者应用普瑞巴林后头痛每月发生频率显著减少(17.1vs20.2)应用普瑞巴林后，患者头痛严重程度评分显著降低(7.1to5.2)应用普瑞巴林后，改善患者焦虑状态结论普瑞巴林可有效缓解紧张性头痛和减少焦虑。此项研究结果表明，普瑞巴林预防紧张性头痛疗效显著且安全可靠BermejoPE,etal.17thMeetingoftheEuropeanNeurologicalSociety,2007,P705普瑞巴林治疗慢性紧张性头痛的文献研究目的比较普瑞巴林和托吡酯预防过量使用镇痛药物产生的慢性经常性头痛患者的疗效和安全性研究设计为期28周的前瞻性，开放性，对照临床研究基线8周，随后使用药物达有效浓度4周，随后每8周随访一次，共随访2次研究人群共纳入88例过量使用镇痛药物的慢性经常性头痛患者分为2组，接受普瑞巴林150mg/天或托吡酯100mg/天治疗乐瑞卡疗效普瑞巴林显著降低平均每月头痛频率，从21.8±4.8(T0)降至5.1±3.8(T2)，P＜0.00001每月使用缓解头痛药物的天数从15.1±4.8(T0)减少至2.9±1.9(T2)，P＜0.005；疗效与托吡酯相似普瑞巴林组偏头痛致残率评估问卷(MIDAS)评分显著降低，P＜0.005乐瑞卡安全性普瑞巴林耐受性好，研究中仅发生轻至中度不良事件，仅3例患者停药常见不良反应为嗜睡和疲劳，体重增加或减少，头晕，口干等结论普瑞巴林预防慢性头痛患者疗效显著且耐受性良好对于难治的，过度使用镇痛药物，因滥用药物而停药的患者可作为一种新的选择BarbaraRizzato,etal.ClinNeuropharm2011;34:74-78普瑞巴林75mg日两次口服，阿米替林12.5mg晚睡前口服。头痛日记。半月后复诊。患者诉头痛服药后第二日好转，夜眠改善，目前头痛未再发作，对治疗很满意。嘱患者继续服药。治疗指导转归乐瑞卡的作用机制减少兴奋性神经递质去甲肾上腺素、谷氨酸、P物质的释放偏头痛病理