医学课件小肠疾病2

小肠疾病济南市中心医院胃肠外科郑春宁解剖生理

小肠：分十二指肠、空肠和回肠三部分。长度：正常人体内成人全长约3～5.5m。小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。小肠系膜起于第1、2腰椎左侧，根部向右下方斜行，止于右骶髂关节前方。小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜等四层。空肠粘膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、12～16支空肠、回肠动脉；各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管稠密，肠系膜的脂肪也较少。远端则可有二级和三级动脉弓，因而分出的直以较短，且肠系膜脂肪较多。这也有助于从外观上判断空肠和回肠。小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结（Peyer集结）。小肠淋巴管起始于粘膜绒毛中央的乳糜管，肠系膜根部的淋巴结，肠系膜上动脉周围淋巴结，腹主动脉前的腹腔淋巴结乳糜池。肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁，共同在肌层内组成奥厄巴赫Auerbach）神经丛，在粘膜下组成麦斯纳（Meissner）神经丛。小肠是食物消化和吸收的主要部位。男性成人估计每天达8000ml左右。因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。小肠还分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑制素、抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠多肽等。小肠疾病分类炎性肠病肠梗阻肠系膜血管缺血性疾病短肠综合征小肠肿瘤肠炎性疾病

肠结核

多继发于肺结核，好发部位为回肠末端和回盲部。在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可两种病变并存。

临床表现

除可有结核病的全身症状外，主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘常交替出现。增生型肠结核常表现为低位部分肠梗阻症状，体检常可于右下腹扪到固定的肿块并有轻度的压痛。诊断

根据以上临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确定诊断。外科手术治疗的适应证并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘；不能控制的肠道大出血。

伤寒肠穿孔

伤寒病并发肠穿孔是其严重的并发症,死亡率高达10%~30%病因与病理伤寒病系沙门菌属伤寒杆菌引起的。病变集中在小肠下段的淋巴集结中,引起肠粘膜坏死、脱落、形成溃疡、并发肠出血、穿孔。多发于病程的第2~3周。肠穿孔发生在距回盲部50cm以内的末段回肠占80%，多为单发性，亦有多发性肠穿孔，约占10%~20%临床表现

突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。治疗及时手术修补穿孔腹腔引流术后抗感染、支持治疗

克隆病（Crohn’sdisease）

可累及胃肠道的任何部分，最多见于回肠末端，病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。而溃疡型结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠。

Crohn’s病外科手术适应证为

肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或腹壁肠瘘，长期出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者。（Intestinalobstruction）肠梗阻定义

任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻病因和分类一、

按基本病因分为三类：1.机械性肠梗阻(临床最常见)常有下列3种原因：肠腔堵塞:如寄生虫粪石大胆石，异物肠管受压:如粘连带压迫、肠管扭转、肿瘤压迫肠壁病变：如炎性狭窄、先天闭锁、肿瘤A.肠管堵塞

蛔虫导致的肠梗阻B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻2.动力性肠梗阻(无器质性的肠腔狭窄,较机械性肠梗阻为少)

分2类：麻痹性肠梗阻：腹膜炎，大手术后，腹膜后感染，血肿等。痉挛性肠梗阻：如铅中毒。3.血运性肠梗阻

是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。二、按有无血运障碍分为2类单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻（若一段肠管两端完全阻塞称闭袢性肠梗阻）其他分类按部位分：高位肠梗阻\低位肠梗阻

按梗阻程度分：完全性肠梗阻\不完全性肠梗阻按发展快慢：急性肠梗阻\慢性肠梗阻病理和病理生理肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化病理变化：局部病理变化：肠管迅速膨胀,肠壁变薄,肠腔压力升高,肠壁血运障碍静脉回流受阻血管淤血肠壁充血、水肿增厚组织缺氧毛细血管通透性增加肠壁出血点血性渗液动脉血运受阻血栓形成肠壁失去活力紫黑色肠壁变薄、缺血、通透性增加粪臭的渗液破溃穿孔全身病理生理变化：体液丧失感染和中毒休克

单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠管局部变化急性完全性肠梗阻

肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔。慢性不完全性肠梗阻

梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。全身性病理生量改变主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致体液丧失引起水、电解质紊乱与酸碱失衡

感染和中毒腹膜炎和中毒

休克呼吸和循环动能障碍临床表现

肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。共同表现：1.腹痛2、腹胀3、呕吐4、肛门不排便不排气（痛、吐、胀、闭）腹痛，伴有肠鸣呕吐：部位越高呕吐越早且频繁腹胀：程度与梗阻部位有关停止自肛门排气排便注意

梗阻早期，尤其高位梗阻，肠套叠：血性粘液样粪便。体征视诊：腹膨隆，可见肠型及逆蠕动波，或腹部不对称。触诊：单纯性梗阻可有轻度触痛，但发生绞窄后可出现压痛反跳痛，腹肌紧张，亦可触及痛性包块。叩诊：肠鸣音情况鼓音增强，若发生绞窄可叩出移动性浊音。听诊：肠鸣增强，可闻气过水声，当发生绞窄及肠坏死后肠鸣音可消失。直肠指诊如触及肿块，可能为

A.直肠肿瘤B.肠套叠的套头C.低位肠腔外肿瘤化验检查血红蛋白值↑血细胞比容↑尿化重↑白细胞、中性粒细胞↑血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、呕吐物、粪便。X绒检查

立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠袢。无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。临床判断（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻（4）是单纯性还是绞窄性梗阻（5）是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻其中是否较窄性肠梗阻更为重要，因其决定手术与否。绞窄性肠梗阻

腹痛剧烈，持续时间长，间歇时间缩短伴腰痛休克不易纠正者有明显腹膜刺激征，体温升高，白细胞升高腹胀不对称，腹部出现不随时间而改变位置的痛性包块呕吐血性物或肛门排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血性液体腹部X片见突出胀大肠袢不随时间改变而改变部位绞窄性梗阻治疗原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。基础疗法①禁食、胃肠减压A.是治疗肠梗阻的重要方法之一B.胃肠减压的作用②矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡A.是极重要的措施B.根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。③防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。

④对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。解除梗阻解除梗阻手术治疗

适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。原则和目的

在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。具体手术方式视病变情况而异。1．解除梗阻：松解粘连，取出肠内异物，扭转肠段复位，肿瘤切除。2．短路手术：若病因不能切除，则将梗阻的近端及远端肠道吻合。3．单纯造口：若病因不能切除，短路也无法作则作梗阻近端肠段造口术。手术方式

A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术。B.肠切除肠吻合术C.短路手术D.肠造口和肠外置术非手术治疗适应证单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。非手术治疗措施①基础疗法②口服中药或胃肠道灌注植物油③灌肠④低压空气或钡剂灌肠⑤乙状结肠镜插管一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率20-40%，原因：先天性：较少见多为肠发育异常，或胎粪性腹膜炎后天性：多见常由腹腔手术、炎症、创伤、出血、异

肠粘连引起梗阻的条件：

①肠腔缩窄。②粘连牵扯成角。③粘连带压迫。④肠袢套入粘连环。⑤肠袢在粘连处扭转

治疗：

以保守为主，手术治疗时只分离引起梗阻的粘连注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。预防：①及时，正确治疗腹腔炎症②术中注意事项③术后早期活动促进肠蠕动及早恢复二、肠蛔虫堵塞

多见于儿童，有蛔虫病史，多为单纯性不全性肠梗阻腹胀不明显，无肌紧张，可触及肠道内虫体。诱因：驱虫不当部位：回肠多见

性质：多为不完全性治疗非手术疗法较好，手术主要切开取虫，注意不要污染腹腔。①口服生植物油②解痉剂③经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80—100ml，最大不超过1500ml三、肠扭转肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转造成的闭神型肠授阻因系膜血管受压故亦是绞窄性肠梗阻。发生扭转的肠段须具备下列条件：1.肠系膜较长。2.系膜附属点窄。3.肠内容剧增（肠内有一定重量）。4.肠动力异常（外力作）。故易发生的肠段为部分小肠，全部小肠，乙状结肠因系绞窄性梗阻肠环死较多不及时诊断治疗预后差。性质：闭袢性肠梗阻，绞窄性肠梗阻。扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：3600以下。重：2—3周部位：小肠，乙状结肠小肠扭转多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：①腹痛发作突然②牵涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲侧卧位④呕吐频繁、腹胀不显著⑤易休克乙状结肠扭转多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠：量常少于500mlX线平片：马蹄状双腔充气肠袢钡灌：尖端呈“鸟嘴”形治疗死亡率15—40%

原因：就诊过晚治疗延误

方法：及时手术

方式：①扭转复位术②肠切除术四、肠套叠

小儿肠梗阻的常见病因，与饮食改变有关，80%发生于2岁以下儿童多为回肠末端套入结肠。三大典型症状阵发性腹痛，果酱色大便，腹部包块。

X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状。慢性肠套叠多见于成年人原因：多见于成人常因肠道疾病如息肉腺瘤肿瘤而引起。治疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效>90%压力为60~80mmHg.手术方法：①手术复位。②肠切除。五、嵌顿或绞窄性腹外疝小肠肿瘤概述：小肠肿瘤发病率低，占胃肠道肿瘤的2%左右，其中恶性肿瘤占3/4分良、恶性：良性者有腺瘤、平滑肌瘤等；恶性者有恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉、类癌等类癌常发生于胃肠道，多分泌五羟色胺临床表现：临床表现不典型，主要为腹痛肠道出血肠梗阻腹部肿块穿孔类癌综合征诊断：因其临床表现缺乏特异性，且缺少有效的检查方法，容易误诊X线钡餐小肠气钡双重造影十二指肠镜、小肠镜选择性动脉造影怀疑类癌者可测尿中5-羟吲哚乙酸选择性肠系膜上动脉造影手术切除病灶治疗：手术良性者恶性者放疗化疗根治性切除：肠系膜区域淋巴结短路手术1.局部切除2.肠切除吻合短肠综合征概念：因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合征常见病因：肠扭转、肠系膜血管栓塞、血栓形成、Cr